歯周炎：原因、診断、治療

歯周炎は、歯根尖組織によく見られる炎症性疾患です。統計によると、歯科疾患の40%以上が歯周炎であり、う蝕と歯髄炎に次いで多く見られます。

歯周病は、若者から高齢者まで、文字通りあらゆる年齢層に影響を及ぼします。歯痛で歯科医を受診した100件の症例に基づくパーセンテージ指標：

• 8歳から12歳 – 症例の35%。
• 12〜14歳 – 35〜40%（3〜4本の歯の喪失）。
• 14～18歳 – 45%（1～2本の歯の喪失）。
• 25～35歳 – 42%
• 65歳以上の人 – 75%（2～5本の歯の喪失）。

歯周炎を治療せずに放置すると、口腔内の慢性感染巣が内臓疾患を引き起こし、心内膜炎が主な病態となります。一般的に、あらゆる歯周病は、何らかの形で人の健康に影響を与え、生活の質を著しく低下させます。

ICD 10コード

歯科診療では、根尖周囲組織の疾患はICD-10に基づいて分類するのが一般的です。さらに、モスクワ医科歯科大学（MMSI）の専門家によって作成された内部分類があり、旧ソ連圏の多くの医療機関で採用されています。

ただし、ICD-10 は公式に認められ、文書化に使用されており、その中で歯周炎は次のように説明されています。

コード	名前
K04	根尖周囲組織の疾患
K04.4	歯髄起源の急性根尖性歯周炎
	急性根尖性歯周炎NEC
K04.5	慢性根尖性歯周炎
	根尖肉芽腫
K04.6	瘻孔を伴う根尖膿瘍： 歯科 歯槽骨 歯髄原因による歯周膿瘍
K04.60	上顎洞と交通する瘻孔
K04.61	鼻腔とつながる瘻孔
K04.62	口腔とつながる瘻孔
K04.63	皮膚と交通する瘻孔
K04.69	根尖周囲膿瘍、詳細不明、瘻孔あり
K04.7	瘻孔のない根尖膿瘍： 歯の膿瘍 歯槽膿漏 歯髄原因による歯周膿瘍 瘻孔のない根尖膿瘍
K04.8	歯根嚢胞（歯根嚢胞）： 根尖（歯周） 根尖部
K04.80	頂端側嚢胞
K04.81	残存嚢胞
K04.82	炎症性歯周嚢胞
K04.89	歯根嚢胞、詳細不明
K04.9	その他の歯根尖組織の不明な疾患

歯周病の分類には依然として混乱が見られることを認識すべきです。これは、旧CIS諸国の歯科医が採用しているMMISの独自の体系化に加え、ICD-10に加えてWHOの分類勧告も存在するためです。これらの文書は尊重と注意に値するものであり、大きな相違点はありませんが、「慢性歯周炎」の項は解釈が多岐にわたります。ロシアとウクライナでは「線維性、顆粒性、肉芽腫性歯周炎」という臨床的に裏付けられた定義が存在します。一方、ICD-10では「根尖性肉芽腫」と表現されています。さらに、国際疾病分類（ICD-10）には、国内の医師のほとんどが使用している「急性期慢性歯周炎」という病理学的分類は存在しません。我が国の教育機関および医療機関で認められているこの定義は、ICD-10においてK04.7「瘻孔形成を伴わない根尖周囲膿瘍」というコードに取って代わります。この定義は、臨床像および病理形態学的根拠において完全に一致しています。しかしながら、根尖周囲組織の疾患を記録するという点では、ICD-10は広く受け入れられていると考えられています。

歯周炎の原因

歯周炎の原因は3つのカテゴリーに分けられます。

1. 感染性歯周炎。
2. 外傷によって引き起こされる歯周炎。
3. 薬の服用によって引き起こされる歯周炎。

病因療法は病因要因に依存し、その有効性は感染の有無、歯周組織の栄養状態の変化の程度、損傷の重症度、化学的攻撃物質への曝露によって直接決定されます。

1. 感染によって引き起こされる歯周炎。歯周組織は微生物の影響を受けますが、その中でも溶血性レンサ球菌（62～65%）が「主役」であり、腐生性レンサ球菌やブドウ球菌、非溶血性レンサ球菌（12～15%）、その他の微生物も含まれます。表皮レンサ球菌は通常、口腔内に存在し、炎症反応を引き起こしませんが、いわゆる「グリーニング」レンサ球菌と呼ばれる亜種が存在します。グリーニングレンサ球菌は表面タンパク質成分を有しています。このタンパク質は唾液中の糖タンパク質と結合し、他の病原性微生物（酵母様真菌、ベイオネラ、フソバクテリア）と共生して、歯に特異的なプラークを形成します。細菌性化合物は歯のエナメル質を破壊し、同時に歯肉ポケットや根管を通して歯周組織に直接毒素を放出します。感染性歯周炎の主な原因としては、齲蝕と歯髄炎が挙げられます。その他の要因としては、インフルエンザ、副鼻腔炎、骨髄炎など、血液やリンパ液を介して歯周組織に侵入するウイルスや細菌の感染が挙げられます。この点において、歯周組織における感染性炎症プロセスは、以下のグループに分類されます。

• 歯内歯周炎。
• 歯外歯周炎。

2. 外傷による歯周炎。このような外傷には、打撲、打撲、あるいは咀嚼中に硬いもの（石や骨など）が当たることなどが挙げられます。一時的な外傷に加え、不適切な歯科治療（詰め物の不備）、不正咬合、仕事中の歯列への圧力（管楽器のマウスピース）、悪い習慣（硬いものを歯で噛むこと（ナッツ類）、ペンや鉛筆をかじる癖など）などによって引き起こされる慢性的な外傷もあります。慢性的な組織損傷では、最初は過負荷への強制的な適応が見られますが、繰り返される外傷によって、徐々に代償過程が炎症へと変化していきます。
3. 薬剤性歯周炎は、通常、歯髄炎または歯周組織自体の治療における不適切な処置が原因です。強力な化学物質が組織に浸透し、炎症を引き起こします。具体的には、トリクレゾール、ヒ素、ホルマリン、フェノール、レゾルシノール、リン酸セメント、パラシン、充填材などが挙げられます。さらに、歯科における抗生物質の使用に反応して生じるすべてのアレルギー反応も、薬剤性歯周炎の範疇に含まれます。

歯周炎の最も一般的な原因は、慢性歯肉炎、歯周炎、歯髄炎といった病態に関連している可能性があり、その場合、歯周炎は二次的なものであると考えられます。小児では、歯周炎はしばしばう蝕を背景に発症します。歯周炎を誘発する要因としては、口腔衛生習慣の不遵守、ビタミン欠乏、微量元素の不足などが挙げられます。また、歯周炎の発症に寄与する身体疾患もいくつかあることに留意する必要があります。

• 糖尿病。
• 内分泌系の慢性病理。
• 心血管疾患。口腔内の慢性感染源によって引き起こされることもあります。
• 気管支肺系の慢性病理。
• 消化管の病気。

要約すると、歯周炎を引き起こす最も一般的な要因を 10 個挙げることができます。

• 急性または慢性の歯髄における炎症プロセス。
• 壊疽性歯髄病変。
• 歯髄炎治療における薬剤の過剰投与（治療期間または薬剤の量）。
• 歯髄処理または根管治療中の歯周組織への外傷。滅菌、根管衛生管理中の化学的外傷。
• 充填中（充填材の押し込み）に歯周組織に生じる外傷性損傷。
• 残遺歯髄炎（根）。
• 根尖を越えた根管内に感染が浸透している。
• 炎症を引き起こす薬剤または微生物の腐敗産物に対する歯周組織のアレルギー反応。
• 血液、リンパ液、まれに接触を介して歯周組織に感染します。
• 歯に対する機械的外傷 - 機能的、治療的（歯列矯正操作）、不正咬合。

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歯周炎の病因

歯周組織炎症の発症メカニズムは、感染と毒素の拡散によって引き起こされます。炎症は患歯の境界内に限局する場合もありますが、隣接する歯、周囲の軟らかい歯肉組織、そして時には対顎の組織にまで及ぶこともあります。歯周炎の病態は、蜂窩織炎、進行した慢性骨膜炎、そしてその後の増悪によっても特徴付けられます。急性歯周炎は非常に急速に進行し、炎症はアナフィラキシー性過敏症型として進行し、身体は鋭敏な反応を示し、わずかな刺激物に対する感受性が高まります。免疫力が弱まっている場合、または刺激物がそれほど活発でない場合（毒性の低い細菌）、歯周炎は慢性化し、多くの場合無症状です。根尖周囲の炎症部位が持続的に活動すると、身体は感作作用を及ぼし、消化器官、心臓（心内膜炎）、腎臓で慢性炎症プロセスを引き起こします。

歯周組織への感染経路：

• 複雑性歯髄炎は、根尖開口部から歯周組織への毒性物質の侵入を引き起こします。このプロセスは、食物摂取、咀嚼機能、特に不正咬合によって促進されます。罹患歯の窩洞が閉塞し、壊死性齲蝕産物が既に歯髄に現れている場合、咀嚼運動によって感染が上方に押し上げられます。
• 歯の外傷（衝撃）は歯床と歯周組織の破壊を引き起こし、口腔衛生が守られていない場合は接触により感染が組織に浸透する可能性があります。
• インフルエンザ、結核、肝炎などのウイルス性疾患では、歯周組織の血行性またはリンパ性の感染が起こる可能性がありますが、歯周炎は慢性で、多くの場合は無症状の形で発生します。

統計によると、連鎖球菌の感染経路として最も一般的なのは下行性感染です。過去10年間のデータは以下の通りです。

• 非溶血性連鎖球菌株 – 62～65%。
• α溶血性ビリダンス連鎖球菌株（ミュータンス連鎖球菌、サングイス連鎖球菌） – 23～26%。
• 溶血性連鎖球菌 – 12%

歯周炎

歯周組織は、歯周組織複合体の一部を構成する複雑な結合組織構造です。歯周組織は、歯と歯の間の空間、いわゆる歯周ギャップ（歯槽骨、歯槽壁、歯根セメント質の間）を埋めています。この領域の炎症過程は、ギリシャ語の「周囲（peri）」、歯「odontos」、炎症「itis」に由来する歯周炎と呼ばれます。この疾患は、歯根セメント質に直接影響を及ぼすため、「周囲セメント質炎」とも呼ばれます。炎症は、歯根の先端、つまり根尖部（apex は上部を意味します）または歯肉の縁に沿って局在しますが、炎症がびまん性に広がり、歯周組織全体に広がることもまれにあります。歯の歯周炎は、歯髄炎と同様に根尖周囲組織の疾患に関連する局所性炎症性疾患と考えられています。歯科医の実際の観察によると、歯周炎は慢性齲蝕と歯髄炎の結果であることが最も多く、細菌感染による腐敗産物、毒素、死んだ歯髄の微粒子が歯根開口部から歯槽骨に入り込み、歯靭帯と歯肉に感染を引き起こします。局所的な骨組織の損傷の程度は、炎症の期間、持続時間、そして原因となる微生物の種類によって異なります。歯の歯根膜の炎症とそれに隣接する組織は、正常な摂食プロセスを妨げ、感染巣が常に存在すると疼痛症状を引き起こし、プロセスが悪化するとしばしば耐え難いものになります。さらに、毒素は血流とともに内臓に入り込み、体内で多くの病理学的プロセスを引き起こす可能性があります。

歯周炎と歯髄炎

歯周炎は歯髄炎の結果として生じるため、これら2つの歯科疾患は病因的には関連しているものの、病態学的には異なると考えられています。歯周炎と歯髄炎はどのように区別するのでしょうか？多くの場合、急性期の歯周炎と歯髄炎を区別することは困難です。そこで、本稿では以下の基準を用いて区別します。

漿液性歯周炎、急性型	急性歯髄炎（局所性）
成長痛の症状 痛みは刺激に依存しない 探針で痛みは起こらない 粘膜が変化する	痛みは発作性で自発的です。 探針で刺激すると痛みが生じます。 粘膜には変化がありません。
歯周組織の急性化膿性プロセス	急性びまん性歯髄炎
持続的な痛み、自発的な痛み 痛みは原因歯に明確に局在している プロービング - 痛みはない 粘膜が変化している 全身状態の悪化 X線写真で歯周組織構造の変化が見られる	痛みは発作性で、 三叉神経管に放散します。 粘膜に変化はありません。 全身状態は正常範囲内です。
慢性歯周炎、線維性	齲蝕、歯髄炎の始まり
歯冠の色の変化 探針検査 - 痛みなし 温度暴露に対する反応なし	歯冠の色は保たれている。 プロービングは痛みを伴う。 温度検査は顕著である。
慢性肉芽性歯周炎	壊疽性歯髄炎（部分的）
一時的な自発痛 探針検査 - 痛みなし 粘膜の変化 全身状態が悪化	熱い食べ物や飲み物を摂取すると痛みが増します。 探針で刺激すると痛みを感じます。 粘膜に変化はありません。 全身状態は正常範囲内です。
慢性肉芽腫性歯周炎	慢性単純性歯髄炎
痛みは軽度で耐えられる程度です。 歯の色は変化しています。 プロービングしても痛みはありません。 温度刺激にも反応しません。	温度刺激による痛み 歯冠の色の変化なし プロービングが痛い 温度上昇テスト

歯周炎と歯髄炎を区別することは、正しい治療戦略を立て、症状の悪化や合併症のリスクを軽減するために不可欠です。

小児の歯周炎

残念ながら、小児における歯周炎の診断が増加しています。一般的に、歯周組織の炎症は、文明病とも言えるう蝕を引き起こします。さらに、小児が歯の問題を訴えることは稀で、親は小児歯科医による予防検診を怠っています。そのため、統計によると、小児期の歯周炎は歯科医療機関を受診する症例全体の約50%を占めています。

歯周組織の炎症プロセスは 2 つのカテゴリーに分けられます。

1. 乳歯の歯周炎。
2. 永久歯の歯周炎。

それ以外では、小児の根尖周囲組織炎症の分類は、成人患者の歯周病と同じように体系化されています。

歯周炎の合併症

根尖組織の炎症によって引き起こされる合併症は、通常、局所的合併症と全身的合併症に分けられます。

歯周炎の一般的な合併症：

• 持続的な頭痛。
• 全身の中毒（最も多いのは急性化膿性歯周炎）。
• 高体温は時には39〜40度の危険なレベルに達することがあります。
• 慢性歯周炎は多くの自己免疫疾患を引き起こしますが、その中でもリウマチと心内膜炎が最も多く、腎臓病変はそれほど一般的ではありません。

局所性歯周炎の合併症：

• 嚢胞、瘻孔。
• 膿瘍の形をした化膿性の形成。
• 化膿性疾患の発症により、頸部蜂窩織炎を引き起こす可能性があります。
• 骨髄炎。
• 内容物が上顎洞に侵入すると歯性副鼻腔炎が発生します。

最も危険な合併症は、膿が顎骨組織に向かって広がり、骨膜（骨膜の下）に排出される化膿性過程によって引き起こされます。壊死と組織の融解により、頸部に広範囲の蜂窩織炎（蜂窩織炎）が発生します。上顎（小臼歯、大臼歯）の化膿性歯周炎では、粘膜下膿瘍と歯性副鼻腔炎が最もよくみられる合併症です。

合併症の結果を予測することは非常に困難です。細菌の移動は急速に起こり、顎骨に局在し、周囲の組織に広がるためです。このプロセスの反応性は、歯周炎の種類と形態、体の状態、そしてその防御特性によって異なります。適切なタイミングでの診断と治療は合併症のリスクを軽減するのに役立ちますが、多くの場合、これは医師ではなく、患者自身、つまり歯科治療を受けるタイミングに左右されます。

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歯周炎の診断

診断手段は重要であるだけでなく、おそらく歯周炎の効果的な治療を決定する主な基準でもあります。

歯周炎の診断には、既往歴の収集、口腔内の検査、根尖部および根尖周囲領域全体の状態を評価するための追加検査法の検討が含まれます。さらに、診断では炎症の根本原因を特定する必要がありますが、患者からの訴えが時期尚早なため、これが非常に困難な場合があります。急性疾患は、進行した慢性疾患よりも診断が容易です。

歯周炎の病因と臨床症状の評価に加えて、診断においては以下の点が重要です。

• 薬物反応を避けるための薬物または歯科材料に対する抵抗または不耐性。
• 患者の全身状態、付随する病理学的因子の存在。
• 口腔粘膜の急性炎症と唇の赤い縁の評価。
• 内臓や器官系の慢性または急性の炎症性疾患の存在。
• 危険な状態 – 心臓発作、脳血管障害。

診断の主な負担は、根尖周囲の疾患の診断を正確に区別するのに役立つ X 線検査にあります。

歯周炎の診断には、推奨される検査プロトコルに従って以下の情報を確認し記録することが含まれます。

• プロセスの段階。
• プロセスのフェーズ。
• 合併症の有無。
• ICD-10 による分類。
• 歯列の状態（永久歯か乳歯か）を判断するのに役立つ基準。
• チャネルの開通性。
• 痛みの部位特定。
• リンパ節の状態。
• 歯の動揺。
• 打診および触診による痛みの程度。
• X 線画像における根尖組織の構造の変化。

また、痛みの症状の特徴、その持続時間、頻度、局在領域、放射線照射の有無、食物摂取および温度刺激への依存などを正しく評価することも重要です。

歯周組織の炎症を調べるためにどのような手段が取られますか？

• 目視検査および検査。
• 触診。
• パーカッション。
• 顔面領域の外部検査。
• 口腔内の機器検査。
• チャネルのプローブ。
• 熱診断テスト。
• 咬合の評価。
• 放射線画像診断。
• 電気歯列測定検査。
• 局所のレントゲン写真。
• オルソパントモグラム。
• ラジオビジョン法。
• 口腔衛生指数の評価。
• 歯周指数の決定。

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歯周炎の鑑別診断

歯周炎は病因的に過去の炎症性破壊性疾患と関連しているため、臨床症状はしばしば先行疾患と類似します。鑑別診断は、類似した病態を区別し、適切な治療方針を選択するのに役立ちます。これは特に慢性疾患の治療において重要です。

1. 急性根尖性歯周炎は、びまん性歯髄炎、壊疽性歯髄炎、慢性歯周炎の悪化、急性骨髄炎、骨膜炎と区別されます。
2. 化膿性歯周炎は、同様の症状を示す歯根周囲嚢胞とは区別して考える必要があります。歯根周囲嚢胞は骨吸収の兆候を特徴としますが、歯周炎ではこのような変化は起こりません。さらに、歯根周囲嚢胞は歯槽骨領域で大きく隆起し、歯の変位を引き起こしますが、これは歯周炎では典型的ではありません。
3. 急性歯周炎は、歯性副鼻腔炎や副鼻腔炎と類似することがあります。これらの病態はいずれも、三叉神経管への放散痛や歯の打診時の痛みを伴うためです。歯性副鼻腔炎は、典型的な鼻づまりとそこからの漿液性分泌物の存在によって歯周炎とは異なります。さらに、副鼻腔炎や副鼻腔炎は、激しい特異的な疼痛を引き起こし、上顎洞の透明度の変化はX線写真で明確に確認できます。

歯周炎の鑑別診断に役立つ基本的な方法は、最終的な診断を終わらせるX線検査です。

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歯周炎の治療

歯周炎の治療は、以下の問題を解決することを目的としています。

• 炎症の原因を止める。
• 歯の解剖学的構造と機能を最大限に維持します。
• 患者の全身状態と全体的な生活の質を改善します。

歯周炎の治療には何が含まれますか?

• 局所麻酔、麻酔。
• 開いて炎症を起こした管へのアクセスを提供します。
• 歯の空洞の拡大。
• ルートへのアクセスを提供します。
• 探りを入れ、運河を通過し、しばしば封印を解きます。
• チャネルの長さを測定します。
• 管の機械的および薬物的治療。
• 必要であれば壊死した歯髄を除去します。
• 仮充填材の設置。
• 一定期間が経過すると、永久充填材が設置されます。
• 損傷した歯を含む歯列の修復、歯内療法。

治療プロセス全体は、X 線を使用した定期的なモニタリングを伴います。標準的な保存的治療が成功しない場合は、歯根切断や抜歯を含む外科的治療が行われます。

歯周炎の治療法を選択する際に医師はどのような基準を用いるのでしょうか?

• 歯の解剖学的特徴、歯根の構造。
• 発現した病的状態 - 歯の外傷、歯根の破損など。
• 以前（数年前）に実施した治療の結果。
• 歯、歯根、または歯根管のアクセス性または分離性の程度。
• 機能的かつ美的観点から見た歯の価値。
• 歯の修復（歯冠）の可能性またはその欠如。
• 歯周組織および根尖組織の状態。

原則として、治療は痛みを伴わず、局所麻酔で行われ、適切なタイミングで歯科医を受診することで、治療は効果的かつ迅速になります。

1. 薬剤性歯周炎 – 保存的治療、手術はほとんど行われません。
2. 外傷性歯周炎 – 保存的治療、場合によっては歯茎から骨片を除去する外科的介入。
3. 感染性化膿性歯周炎。患者が適切な時期に治療を受ければ保存的治療で済みますが、化膿が進行した場合は抜歯に至る外科的処置が必要になる場合が多くあります。
4. 線維性歯周炎は局所薬物療法と理学療法で治療されます。標準的な保存的治療は効果がなく、適応もありません。歯肉上の粗い線維性組織を切除する外科手術はほとんど行われません。