晩発性皮膚ポルフィリン症：原因、症状、診断、治療

晩発性皮膚ポルフィリン症（PTCA）は、比較的よく見られる疾患で、主に皮膚に発症します。鉄イオンは、このタイプのポルフィリン症の病因において重要な役割を果たします。臨床症状としては、皮膚の脆さと脆弱性、日光曝露部位の水疱形成、または痣などがあります。このタイプのポルフィリン症患者では、肝疾患の増加が認められます。誘因としては、過度の日光曝露、アルコール摂取、エストロゲン、C型肝炎の既往、そしておそらくはHIV感染などが挙げられますが、鉄とエストロゲンを含まない薬剤は危険ではありません。診断は、血漿蛍光検査、または尿および便検査におけるポルフィリンの検出に基づきます。治療は、瀉血による血中鉄濃度の低下、クロロキンの投与、ヒドロクロロキンを用いたポルフィリン排泄の増加です。予防策としては、患者に対し、皮膚への直射日光の照射を避けること、飲酒や鉄含有薬剤の服用を控えるよう指導します。

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晩期皮膚ポルフィリン症の原因

晩発性皮膚ポルフィリン症（PCT）は、ウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素の遺伝子欠損により発症する。ポルフィリンは肝臓に蓄積し、皮膚へ運ばれて光過敏症を増強する。ヘテロ接合性患者におけるUPGD活性の50%低下は、PCTの臨床症状を引き起こすのに十分ではない。症状発現には、酵素活性を阻害する他の因子が存在する必要がある。鉄は、おそらく酸素フリーラジカルを生成し、その基質を酸素化することでUPGDを阻害することで重要な役割を果たしており、したがってヘモクロマトーシスは重大な危険因子である。アルコール、エストロゲン、および慢性ウイルス感染も、肝臓での鉄イオン活性を増大させることで、この型のポルフィリン症の発症経路に影響を及ぼすと考えられる。急性ポルフィリン症を誘発する可能性のあるさまざまな薬剤は、PCTの誘発因子ではない。

晩発性皮膚ポルフィリン症では肝疾患がよく見られ、これはポルフィリンの部分的な蓄積、C型感染性肝炎の発症、同時性ヘモジデローシス、またはアルコール乱用が原因です。肝硬変は患者の35%未満に発生し、肝細胞癌は7～24%に発生します（中年男性に多く見られます）。

この疾患には、1型と2型の2つの既知の病型があり、発症、進行の速さ、症状、治療法は類似しています。他に、それほど一般的ではない病型も存在します。その発生率は約10,000人に1人です。

1型（散発性）の晩発性皮膚ポルフィリン症では、脱炭酸酵素欠損が肝臓に限局します。このタイプは通常、中年期以降に臨床的に明らかになります。

2型ポルフィリン症（家族性）では、脱炭酸酵素欠損症が遺伝性で、常染色体優性遺伝形式で伝播し、浸透率は限られています。この欠損症は赤血球を含むすべての細胞に発現します。臨床症状は1型よりも早期に現れ、時には小児期から現れることもあります。

光感作薬（フロセミド、テトラサイクリン、ペンタン酸、スルホンアミド、一部のNSAIDsなど）の使用により、二次性PCT様症状（偽性ポルフィリン症）が生じることがあります。ポルフィリンの腎排泄が不良なため、慢性血液透析を導入する患者の中には、晩発性皮膚ポルフィリン症（末期腎不全に伴う偽性ポルフィリン症）に類似した皮膚病変を呈する人もいます。

後期皮膚ポルフィリン症の症状

患者は、主に日光にさらされる部位の皮膚が薄くなり、もろくなります。光に対する皮膚の感受性は低下するため、日光にさらされても必ずしも特徴的な症状が現れるわけではありません。

天疱瘡は自然発生的に、または軽微な外傷後に発症します。付随する皮膚のびらんや潰瘍は二次感染を伴う場合があり、治癒は遅く、萎縮性瘢痕を残します。日光曝露により、紅斑、浮腫、掻痒が生じることがあります。結膜充血が生じることもありますが、その他の粘膜は正常です。色素減少または色素過剰の領域が現れる場合があり、顔面多毛症や偽性強皮症様変化が現れることもあります。

遅発性皮膚ポルフィリン症の診断

健康な人でも、PCTの兆候として、皮膚の菲薄化や脆弱性、水疱性発疹が現れる場合があります。そのため、皮膚症状を伴う急性ポルフィリン症（異型ポルフィリン症（VP）および遺伝性コプロポルフィリン症（HCP））との鑑別診断は極めて重要です。VPおよびHCPの患者がポルフィリン生成薬を使用すると、神経内臓症状が発現する可能性があるためです。過去に認められた神経症状、心身症状、または原因不明の腹部症状は、急性ポルフィリン症の兆候となる可能性があります。また、患者が偽性ポルフィリン症の症状を引き起こす可能性のある化学物質の使用歴についても留意する必要があります。

皮膚病変を引き起こすすべてのポルフィリン症では血漿中のポルフィリン濃度が上昇しますが、尿中のウロポルフィリン、ヘプタカルボキシルポルフィリン、および便中のイソコプロポルフィリン濃度の上昇はPCTを示唆します。尿中のポルフィリン前駆体であるポルフォビリノーゲン（PBG）および通常は5-アミノレブリン酸（ALA）濃度はPCTでは正常です。赤血球中のUPGD活性も1型PCTでは正常ですが、2型PCTでは上昇します。

感染性 C 型肝炎の同時発症がこの病状の特徴であり、肝炎の臨床症状が軽減されるか、または判定されないため、C 型肝炎の血清マーカーを決定する必要があります (292 ページを参照)。

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晩発性皮膚ポルフィリン症の治療と予防

2つの異なる治療法が考えられます。体内の鉄貯蔵量を減少させることと、ポルフィリンの排泄量を増加させることです。これら2つの治療法を組み合わせることも可能です。

瀉血と瀉血による鉄除去は通常効果的です。患者は2週間ごとに約0.5リットルの血液を失います。血清鉄値が正常値をわずかに下回ると、瀉血は中止されます。通常、5～6回の治療で済みます。治療期間中、尿中および血漿中のポルフィリン値は徐々に低下し、それに続いて血清鉄も減少します。皮膚の状態は最終的に正常に戻ります。寛解後、病気が再発した場合にのみ、さらなる瀉血が必要になります。

クロロキンおよびヒドロクロロキンの低用量（100～125mgを週2回経口投与）は、排泄量を増加させることで肝臓から過剰なポルフィリンを除去するのに役立ちます。高用量投与は一時的な肝障害を引き起こし、ポルフィリン症を悪化させる可能性があります。寛解が得られれば、治療は中止されます。

クロロキンおよびヒドロクロロキンの使用は、重度の腎疾患には効果がありません。二次性貧血が発生するため、瀉血は通常禁忌となります。しかし、遺伝子組換えエリスロポエチンは過剰な鉄を動員し、貧血の重症度を軽減するため、瀉血を治療方法として用いるのに十分な効果があります。

患者は日光への曝露を避け、より日焼け防止効果の高い帽子や衣服を選び、亜鉛またはチタン（酸化チタン）配合の日焼け止めを使用してください。従来の紫外線のみを遮断する日焼け止めは効果がありませんが、ジベンジルメタンを含む紫外線吸収剤入りの日焼け止めは、ある程度の保護効果があります。アルコールは厳禁ですが、エストロゲン療法は病状が寛解した後に再開できます。