赤芽球増殖性プロトポルフィリン症：原因、症状、診断、治療

骨髄性プロトポルフィリン症の特徴的な臨床症状は、新生児では短時間の日光曝露でも皮膚熱傷として現れることがあります。胆石症は、病気が進行するにつれて年齢を重ねるにつれて典型的に現れ、患者の約10%に急性肝不全が発症します。診断は、臨床症状と赤血球および血漿中のプロトポルフィリン値の上昇に基づいて行われます。治療は、β-カロチンの処方と皮膚への直射日光の遮断です。

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骨髄性プロトポルフィリン症の原因

骨髄性プロトポルフィリン症は、赤血球組織のフェロキラターゼ酵素の欠損によって引き起こされます。光毒性プロトポルフィリンは骨髄と赤血球に蓄積し、血漿に移行して皮膚に沈着するか、肝臓から胆汁や便として排泄されます。胆汁中に排泄される重質プロトポルフィリンは、胆石形成の一因となる可能性があります。これらの細胞毒性分子は、時に肝胆道系に損傷を与え、肝臓へのプロトポルフィリンの蓄積を引き起こし、急性肝不全（ALF）を引き起こします。急性腎不全の臨床症状は、数日以内に急性症状へと進行することがあります。

遺伝形式は常染色体優性ですが、臨床症状は、欠陥のあるEPP遺伝子と、健康な患者由来の異常で機能不全（ただしそれ以外は正常）のアレルの両方を有する患者にのみ認められます。この病態の有病率は100万人あたり5人です。

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骨髄性プロトポルフィリン症の症状

発症の重症度は、同じ家族内の患者間でも異なります。新生児や幼児は、短時間の日光浴の後、何時間も泣き止まないことがよくあります。しかし、通常は皮膚症状がなく、本人も症状を説明できないため、骨髄性プロトポルフィリン症は気づかれないことがよくあります。

潜在性赤血球系プロトポルフィリン症と診断されない場合、子供が説明のつかない理由で外出を拒むため、家族に心理社会的問題が生じることがあります。痛みが非常に強いため、患者は神経質になったり、緊張したり、攻撃的になったり、さらには他人から疎外されたと感じたり、自殺を図ったりすることもあります。小児期には、長時間日光にさらされると、唇の周りや手の甲に皮膚の痂皮ができることがあります。火傷の水ぶくれや瘢痕は残りません。患者が慢性的に皮膚の保護を怠ると、特に関節の周りに荒れて厚くなり、動物のような皮膚になることがあります。口囲に線条（鯉口）ができることもあります。胆汁中に大量のプロトポルフィリンが排泄されると胆汁うっ滞が起こり、患者の10%以上で結節性肝硬変や急性肝不全を起こすことがあります。症状には、黄疸、倦怠感、上腹部の痛み（右季肋部）、および広範囲の肝腫大などがあります。

骨髄性プロトポルフィリン症の診断

小児または成人において、痛みを伴う皮膚光線過敏症があり、熱傷による水疱や瘢痕の既往歴がない場合には、骨髄性プロトポルフィリン症が疑われます。通常、家族歴はありません。診断は、赤血球および血漿中のプロトポルフィリン濃度の上昇によって確定されます。胆汁うっ滞性合併症の発症につながる遺伝子マーカーが特定されています。

患者の親族における異常遺伝子の潜在的保因者スクリーニングでは、赤血球中のプロトポルフィリン含量の増加とフェロキラターゼ活性の低下（リンパ球検査時）が明らかになるか、あるいは典型的には遺伝子変異が同定された場合は遺伝子検査が行われます。保因者の皮膚症状の素因は、機能不全のフェロキラターゼアレルの検出によって診断されます。

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骨髄性プロトポルフィリン症の治療

急性症状は、冷水浴、濡れタオル包帯、鎮痛剤の処方によって緩和されます。最も重要なのは、患者が医師と定期的に診察を受け、医師から必要なアドバイスや情報パンフレットを受け取り、（医師と）病状について話し合い、専門医の監督下で遺伝子検査を行う際に必要な相談を受けることです。

患者は日光への曝露を避け、二酸化チタンまたは酸化亜鉛の濃い色の日焼け止め、そして紫外線吸収剤（ジベンジルメタンを含むものなど）を使用することで、ある程度の皮膚保護効果が得られる可能性があります。赤血球産生が増加し、プロトポルフィリン値が上昇している場合は、飲酒と断食を避けるべきです。急性ポルフィリン症を引き起こす薬剤は禁忌ではありません。

小児には1日1回120～180mg、成人には1日1回300mgのベータカロチンを経口投与すると、皮膚の保護色が淡黄色に変化し、皮膚症状の原因となる毒性ラジカルを中和します。もう一つの抗酸化物質であるシステインも、光過敏症を軽減する効果があります。ジヒドロキシアセトン-3の局所沈着を伴う褐色の保護色が現れるのが主な効果で、美容上はベータカロチンを摂取することで得られる黄色がかった皮膚色よりも好ましいとされています。

上記の対策が無効の場合（例：光線過敏症の亢進、ポルフィリン濃度の上昇、進行性黄疸など）、赤血球の過剰輸血（すなわち、正常範囲を超えるヘモグロビン濃度）による治療が行われます。これにより、ポルフィリン含有赤血球の産生が抑制されます。胆汁酸の投与は、プロトポルフィリンの胆汁中排泄を促進します。コレスチラミンまたは活性炭の経口投与は、肝内循環を停止させ、便中へのポルフィリン排泄を増加させます。重度の肝不全を発症した場合は、肝移植が必要になることがあります。