認知障害

患者が自身の欠陥を否定（過小評価）し、病気の症状を無視する臨床現象を病態失認（アノソグノシア）と呼びます。このような自身の状態の拒絶は、現実逃避の一つの方法です。現代精神医学では、病態失認は、患者が病気の考えに対処し、慣れるための心理的防衛機構であると解釈されています。同時に、病態失認は病的な適応とも考えられています。なぜなら、自分が病気であることを認めたくないという気持ちが、適切な治療を妨げ、患者を現実世界へ戻し、病気の事実を認識させるには、通常、多大な努力が必要となるからです。[ 1 ]

病態失認は、教育水準に関わらず、患者の身近な環境にも特徴的な現象です。親族は、愛する人の重篤な病気を受け入れようとせず、その存在を否定し、統合失調症、てんかん、その他の精神疾患における行動の逸脱を、周囲の状況、怠惰、奇行、そして扱いにくい性格によって正当化します。病態失認では、患者は概ね正常な見当識を維持しているにもかかわらず、明らかな事実や苦痛を伴う症状に気付く能力が低下します。[ 2 ]

疫学

強い性別の代表者が病態失認症を発症しやすいという証拠がありますが、これは驚くべきことではありません。女性は薬物依存症専門医による診断を受けやすく、頭部外傷や脳卒中の発症率が高く、重度の精神疾患を発症しやすいのです。さらに、女性は生涯を通じてエストロゲンによって動脈硬化や脳卒中から保護され、精神的外傷に対する反応が異なり（感情表現が優れている）、一般的に活動性が高いと考えられています。これらすべてが、人類の弱い半分における病態失認症の発症リスクを低減します。[ 3 ]

虚血性脳卒中の結果として、リハビリテーション初期には患者の約4分の1に病態失認が見られることが知られています。回復が進むにつれて、症状は軽減し、消失します。

薬物中毒患者では、この臨床現象がほぼ必ず現れます。

病態失認は、脳卒中や外傷性脳損傷などの急性脳損傷後に起こることがありますが、脳を損傷する他の状態でも起こることがあります。片麻痺を伴う脳卒中患者における病態失認の発生率は 10～18 % です [ 4 ]。病態失認という用語は、患者が精神症状を否定したり軽視したりする精神疾患に見られる認識力の欠如を指す場合もあります。統合失調症患者の約 50 %、双極性障害患者の 40 % が病態失認、つまり病気に対する判断力の低下や洞察力の欠如を呈していると推定されています。認知症では、軽度認知障害患者の 60 % [ 5 ] およびアルツハイマー病患者の 81 % が何らかの形の病態失認を呈しており、これらの症状に苦しむ患者は記憶障害を否定したり軽視したりします [ 6 ]、[ 7 ]。

原因 無認知症

病態失認は精神疾患を持つ人によく見られる症状で、統合失調症や双極性障害といった深刻な病気を示唆している可能性があります。この場合、患者は自分が病気であることに気づかず、処方された治療に積極的に抵抗します。精神疾患を持つ人は、通常、根拠となる根拠もなく、苦痛を伴う症状を完全に拒絶します。病態失認は、主に以下の要因の影響を受けて発症します。

• 知能およびその他の精神機能の進行性の低下、特に記憶障害（健忘、認知症）。
• 意識の混乱、批判的に評価する能力および一般的に合理的に考える能力の欠如を伴う急性精神病。
• ヒステリー性精神病;
• 慢性精神病における自己精神性見当識障害;
• すべてを消費する無関心（無関心）
• これは高次の神経活動に影響を及ぼすため、あらゆる深さの意識の麻痺を引き起こします。

病態失認は慢性アルコール依存症や薬物依存症の患者によく見られます。彼らは自分が病気であると認識することを望まず、症状を無視し、治療を拒否します。多くの精神科医は、薬物依存症におけるこの現象を、持続的な依存症の発症に関する情報に対する防衛反応と捉えています。なぜなら、この事実を認識することは患者の自尊心を傷つけるからです。また、一部の研究者は、アルコール依存症（薬物依存症）患者が批判的に自己認識できないことと、無意識のうちに罪悪感に対する防衛的抑圧（否認）が活性化されることを関連付けています。

K.ヤスパースによれば、アルコール依存症や薬物依存症の病理学的自己認識に基づいている。ナルコロジー患者は特殊な性格タイプで、その性質は向精神薬の使用に対する病的な嗜好によって特徴付けられる。アルコール依存症や薬物依存症の多くは、自分が病気であることにほとんど気づかず、病的なアルコール依存症（麻薬化）の症状、特に精神的な症状に気づかない。こうした患者は、アルコールや薬物を次の摂取することだけを考えており、その害は周知の事実であり、依存は悪徳とみなされている。病理学的自己認識の欠如により、依存の認識を隠し、その結果を恐れずにいられるが、長期にわたる乱用により、器質性精神症候群が発症し、これに基づいて精神障害が発症する。[ 8 ]

様々な原因による中枢神経系の損傷を受けた患者においても、疾患の拒絶反応が発現します。危険因子としては、頭蓋脳損傷、感染症、中毒（特に一酸化炭素または水銀）、低酸素症、虚血、脳卒中、進行性動脈硬化症などが挙げられます。病変の部位によっては、実際の状況において歩行能力が完全に保たれている患者であっても、自分の身体障害、失明、難聴を認識しておらず、麻痺した手足が動いていると信じ込んでいる場合があります。

身体精神病患者においては、病態失認は癌、エイズ、結核、肝炎、消化性潰瘍、高血圧といった疾患の初期症状として観察されます。このような症例において、一部の研究者は、疾患に対する病態失認的な態度が精神的健康の維持に必要であると考えています。

病因

上記の理由に基づく病態失認の病態形成は、心理的レベルでは「否認」という防衛反応として現れ、これは個人が既に確立している自己認識に反する新たな不要な情報を避けようとする試みとみなされます。患者は、不安を抱く状況を軽視し、無意識のうちにその重要性を軽視することで、感情的なストレスを回避します。

病態失認症を発症するリスクのある人の中には、自己批判の傾向が低く、自尊心が過剰な自己中心的な人が含まれます。

自身の病気を受け入れられないことは、様々な状況で発生し、研究が続けられており、未だ明確に解決されていません。この問題とその症状（全体的または部分的）に対する統一的なアプローチの基準も確立されていないため、病態失認の症例に関する統計は存在しません。[ 9 ]

症状 無認知症

病態失認は様々な患者群、さらには患者の親族間でも認められるため、臨床症状の内容は質的に異なります。患者は病気の症状の存在を否定したり、自分が病気であることは認めても病気による害を否定したり、治療を望まなかったりする場合があります。初期症状の現れ方は様々で、診断、検査、医師の意見などを完全に無視したり、疑問視したりする場合もあります。患者の中には、医療従事者との接触を避けたり、あからさまに逃げ出したりする人もいます。また、協力する意思を空想的に見せかけて、実際には静かな妨害行為や勧告の不遵守に陥るケースもあります。

完全な病態失認と部分的な病態失認は区別されます。拒絶反応の兆候としては、病気の重症度の過小評価、病気の存在への無関心、病態の無視、単純な完全拒絶反応、虚偽やせん妄を伴う拒絶反応などがあります。これらの兆候は持続する場合もあれば、病理学的段階に応じて変化する場合もあります。

アルコール性病態失認症は、薬物性病態失認症と同様に、主に病気そのもの、そしてそれに伴う行動障害や精神病症状を完全に否定する傾向にあります。薬物中毒者は、精神活性物質の常習的な乱用とそれに伴う問題の責任を、他者（通常は身近な人々）や様々な状況の重なりに転嫁する傾向があり、主に自分自身を批判的に認識する能力が全くないことを露呈します。

合併症とその結果

病態失認は治療の妨げとなります。病気を拒絶するあまり、患者に最も効果的な治療を施すべき時期を逃してしまいます。これは重篤な疾患の初期段階でよく起こり、まだ目立った不快感や痛みがなく、患者は自分が健康であるという幻想を抱くことになります。基本的に、医療従事者は患者が状況を冷静に評価し、健康、そして多くの場合は生命を守るための対策を講じられるよう、多大な努力を払う必要があります。

診断 無認知症

まず、患者は病気を患っている必要があります。つまり、否定できる何かがあるということです。次に、医師や親族の見解では、患者は治療を急がず、病気を無視したり、その危険性を適切に評価していないということです。

基本的に、診断は患者との面談に基づいて行われ、面談は複数回行われることもあります。

アルコール性病態失認症などの最も一般的な症例を評価するために、患者の病態に対する態度（単に病態について知らないだけなのか、あるいは病態を完全にあるいは部分的に否定しているのか）を評価するための質問票が作成されました。この調査は約30分で、回答は点数で評価され、指示に従って解釈されます。

脳卒中後の患者は、様々な検査、特に「遂行機能障害質問票」を受けます。この検査では、患者自身の能力に関する回答と観察者の回答を比較します。質問票には4つの尺度が含まれており、身体能力の主観的および客観的な評価尺度が2つ、精神能力の尺度が2つあります。

基本的に、あらゆる種類の病態失認の診断は、神経心理学的検査または患者との臨床面接によって行われます。

ほとんどの場合、脳の構造に対する器質的損傷の存在を確認するために、脳の神経画像検査（コンピューター断層撮影または磁気共鳴断層撮影、血管造影の有無にかかわらず）が行われます。[ 10 ]、[ 11 ]

差動診断

病態失認の鑑別診断は、病態の種類を判断することに帰着します。

• 破壊的であり、病気の拒絶と退行として表現され、病気と自分自身についての極度に歪んだ考えを特徴とする。
• 中程度に破壊的であり、病気に関する情報の一部は理解できる。
• 病気に関する情報が患者に理解できる場合、建設的である。

処理 無認知症

身体疾患の患者における病態失認は、一般的に心理療法的治療を必要としますが、精神疾患の患者においては、患者の精神疾患に対する薬物療法が必要となる場合が多くあります。薬物療法は患者の状態に応じて処方されます。精神病の症状が緩和されると、患者の病気に対する態度が変化することがよくあります。

アルコールおよび薬物による病態失認の治療には、薬物中毒治療と組み合わせた心理療法的支援（多くの場合、家族心理療法）が含まれます。

外傷や脳卒中後の器質性脳損傷の場合、外科的治療が必要になることがあります。

病態失認症の治療の主な目的は、患者が自身の病状と治療の必要性を認識することですが、患者と社会にとって特に重篤で危険な場合には、強制入院が行われます。いずれの場合も、個々の患者に合わせたアプローチが取られます。[ 12 ]、[ 13 ]

防止

多くの病気において、自分の病気を否定することは防御反応として形成されるため、予防策は非常に一般的なものになりがちです。生活習慣、栄養、そして悪い習慣を断つことで、高いレベルの心身の健康を維持することで、深刻な病気のリスクを最小限に抑えることができます。

さらに、適切なタイミングで適切な医療を受ければ、進行すると治癒不可能になる多くの重篤な病気を治せるという事実を広く国民に認識させることも重要な役割を果たすはずです。

予測

完全な病態失認は、軽度の病態失認よりも予後不良です。臨床現象が生じた疾患によって大きく左右されます。最も予後が良好なのは、知的障害のない人で、新たなストレス情報に対する防御反応として疾患を拒絶した症例です。