半月板損傷：原因、症状、診断、治療法

半月板は三日月形の線維軟骨構造で、断面は三角形です。半月板の厚い縁は外側を向き、関節包と癒合し、薄い縁は内側を向いています。半月板の上面は凹面状で、下面はほぼ平坦です。

半月板は膝関節のショックアブソーバーとして機能し、関節への衝撃荷重を緩和し、硝子軟骨を外傷から保護します。半月板は関節腔内で形状変化と移動を行うことで、大腿骨と脛骨の関節面の適合性を確保します。膝窩筋と半膜様筋の筋束が半月板に接近することで、関節内での半月板の動きを促進します。半月板は外側靭帯と連結しているため、外側靭帯の張力を調整します。

内側半月板の円周は外側半月板の円周よりも大きい。外側半月板の角間の内部距離は、内側半月板の角間の内部距離の2倍短い。内側半月板の前角は、脛骨前顆間窩における関節面前縁に付着する。外側半月板の付着部位は、前十字靭帯遠位端の付着部位よりもやや後方に位置する。内側および外側半月板の後角は、顆間隆起の結節の背後にある脛骨後顆間窩に付着する。

内側半月板は、その外表面で関節包に、また中間部で内側側副靭帯の深層束にしっかりと結合しています。外側半月板よりも可動性は低いです。外側半月板は、角部領域でのみ関節包にしっかりと結合しています。外側半月板の中間部は関節包と緩く癒合しています。膝窩筋の腱は、後角から外側半月板本体への移行部を通過します。この部分で、半月板は関節包から分離されます。

正常な半月板は滑らかな表面と薄く鋭い縁を有しています。半月板への血液供給は乏しい状態です。血管は半月板前角、半月板後角、そして関節包に近い傍関節包領域に局在しています。血管は半月板関節包接合部から半月板を貫通し、半月板の周縁から5～6mm以内に伸びています。

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半月板損傷の疫学

膝関節の半月板断裂は、閉鎖性膝関節損傷全体の 60 ～ 85% を占めます。

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半月板損傷の症状

内側半月板後角の縦方向の損傷が不完全である場合、視診では特徴的な変化は認められません。損傷を明らかにするために、関節鏡フックを用いて半月板の上下面を検査します。半月板の厚みに隙間がある場合、プローブの先端がその隙間に入り込みます。半月板の弁状断裂の場合、弁状部が後内側部または内側側面に屈曲したり、半月板の下で屈曲したりすることがあります。この場合、半月板の縁は肥厚したり丸みを帯びたりします。半月板体から後角への移行部に損傷がある場合、関節包周囲にあるフックを引っ張ると、半月板の病的な可動性が検出されます。「じょうろ柄」断裂の場合、中央の断裂部分が顆頭に挟まれたり、大きくずれたりすることがあります。この場合、裂傷の周辺領域は狭く見え、垂直または斜めの縁があります。

半月板の退行性変化は、加齢に伴う変化の結果として発生します。これらは組織の擦り切れや軟化として現れ、関節軟骨の完全性の侵害を伴います。半月板の慢性長期変性では、組織は鈍い黄色がかった色調になり、半月板の自由端は擦り切れています。半月板の退行性断裂は臨床症状がない場合があります。半月板の水平方向の剥離などの退行性断裂は、多くの場合、斜断裂や皮弁断裂と組み合わせて見られます。外側半月板の円盤状の形状は、異常に広い縁が特徴です。半月板が脛骨の外側顆を完全に覆っている場合、脚の関節面と間違われることがあります。関節鏡フックを使用すると、半月板と脛骨を覆う硝子軟骨を区別できます。関節軟骨とは異なり、プローブが半月板の表面に沿ってスライドすると、半月板は波状に変形します。

半月板損傷の分類

半月板断裂には様々な分類があります。主な半月板損傷は、前角断裂、横断断裂または放射断裂、半月板小体部完全断裂または部分断裂、縦方向皮弁断裂、縦方向じょうろ柄断裂、関節包傍断裂、後角断裂、水平断裂です。

外側半月板と内側半月板の損傷は多くの点で類似していますが、内側半月板では縦断裂と皮状断裂がより一般的であり、外側半月板では水平断裂と横断裂がより一般的です。内側半月板の損傷は、外側半月板の3～4倍の頻度で発生します。多くの場合、両方の半月板が同時に断裂しますが、臨床症状としてはどちらか一方の損傷が優勢です。断裂の大部分は半月板後角で発生します。この部位では、原則として斜断裂または皮状断裂が発生します。次に多いのは縦断裂です。半月板がずれている場合、長い縦断裂は「じょうろの柄」のような断裂に変化することがあります。内側半月板後角では、30～40歳の患者に水平解離断裂がよく見られます。上記の断裂はすべて、斜断裂または皮状断裂と併発する可能性があります。外側半月板では、横方向（橈側）の断裂がより一般的です。断裂した半月板の部分は、前角または後角との連結を維持したまま移動し、大腿骨顆と脛骨顆の間に挟まることが多く、関節の閉塞を引き起こします。その結果、突然の可動域制限（伸展）、急性疼痛、滑膜炎などの症状が現れます。

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半月板損傷の診断

半月板損傷の診断は、以下の症状に基づいて行われます。

• バイコフ症候群。脛を90°に曲げた状態で、膝関節の関節腔付近を指で押すと、膝関節に強い痛みが生じます。脛を圧迫し続け、伸展させると、伸展時に半月板が指で押された固定組織に接触するため、痛みが増します。脛を屈曲させると半月板が後方に移動し、圧力が減少するため、痛みは消失します。
• チャクリン症状。内側半月板が損傷すると、筋緊張が低下し、大腿四頭筋内側頭が萎縮します。大腿四頭筋内側頭を背景に大腿筋が緊張すると、縫工筋の明確な緊張が観察されます。
• アプリー症状。下肢を回旋させ、膝関節を90°まで屈曲させると、膝関節に痛みが生じます。
• ランド症状、または「掌側」症状。患者は患側の膝関節を完全に伸ばすことができません。その結果、膝関節と寝台面の間に「隙間」が生じますが、これは健側では発生しません。
• ペレルマン症状、または「階段症状」。膝関節に痛みがあり、階段を降りるときに不安を感じる症状です。
• シュタイマン症状。脛を外旋させると膝関節の内側に鋭い痛みが生じ、脛を曲げると痛みは後方に移動します。
• ブラガルダ症状。脚を内旋させると痛みが生じ、屈曲を続けると背部に痛みが放散する。
• マクマリー症状: 膝関節が大きく屈曲し、脛が内側または外側に回転し、徐々に伸展すると、膝関節の対応する部分に痛みが生じます。
• 「フック」症状、またはクラスノフ症状。歩くときに恐怖感や不安感を覚え、関節に異物や邪魔物があるような感覚。
• ターナー徴候。膝関節の内側表面の皮膚の知覚低下または麻痺。
• ベーラー症状: 半月板が損傷すると、後ろ向きに歩くと関節の痛みが増します。
• デドゥシュキン・ヴォフチェンコ症状。外側顆または内側顆の突出部を前方から指で圧迫しながら脚を伸展させると、損傷側に痛みが生じます。
• メルケ症状。内側半月板損傷と外側半月板損傷の鑑別診断に用いられます。患者は立った状態で、膝関節を軽く曲げ、体を交互に片側、そして反対側に回します。膝関節に痛みのある脚に対して内側を向いたときに痛みが現れるのは内側半月板損傷を示唆し、外側を向いたときに痛みが現れるのは外側半月板損傷を示唆します。
• ガイドコフ症候群の症状。膝関節内に液貯留が認められる。脛骨の最大屈曲時に、上側のひだの領域における横方向の衝撃の伝達がより明瞭になる（損傷のない関節と比較して）。
• パイラ症状。足を組んだ状態で膝関節を押すと、鋭い痛みが生じます。
• ラウバー徴候。半月板の古い損傷の場合、脛骨の上縁に骨隆起が発生します。
• ハジスタモフ症候群の症状。脛骨が膝関節で最大限に屈曲し、襞が圧迫されると、空洞内の液体が関節の前部に移動し、膝蓋靭帯の側面に小さな突起が形成されます。

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半月板損傷の治療

W. ハッケンブルック氏によると、過去15年間で、関節鏡視下半月板切除術は半月板損傷治療の「ゴールドスタンダード」となりました。関節鏡検査により、半月板損傷の検出、正確な診断、そして損傷の種類分類が可能になります。関節鏡視下介入の低侵襲性により、開腹手術と比較して入院期間が大幅に短縮されました。以前は、開腹手術による半月板切除術では半月板を部分的にしか切除できませんでした。現在の内視鏡手術では、部分的な半月板切除が可能になりました。つまり、特殊な器具を用いて損傷部分のみを切除し、機能的に重要な半月板の縁を温存することが可能です。半月板の縁は、正常な関節の生体力学に不可欠であり、安定性を維持し、関節症の発症を予防します。

急性期の若年患者では、関節鏡検査により半月板縫合が可能でした。半月板縫合を行う上で最も重要な要素は、損傷部位の特定です。血液供給域に位置する半月板の末梢部の断裂は、無血管域に位置する中心部の断裂よりも治癒が良好です。

関節鏡検査により、術後リハビリテーションの開始時期と期間を再検討することが可能になりました。関節鏡検査後、患肢への早期荷重、関節可動域の早期発達、そして早期の職業活動への復帰が可能になります。