関節軸椎部における軸椎歯骨折と脱臼

以下の場合、「ピボット」関節における環椎と軸椎の正常な関係が崩れることがあります:

• 暴力の結果、軸歯の骨折が起こり、頭、環椎、折れた軸歯が一つのブロックとして前方または後方に移動します。
• 暴力の結果、環椎横靭帯が断裂し、頭部と環椎が前方にずれてしまいます。
• 軸歯は、その力の作用で、環椎の横靭帯の下から滑り落ち、後方に移動します。

延髄と脊髄の境界は、環椎前弓の中央と環椎後弓の上縁を通る平面に位置することが知られています。このレベルでは、脊柱管の矢状方向直径は25～30 mm、延髄頸の前後方向直径は10～12 mmです。しかし、この領域にはかなり大きく複雑な靭帯装置が存在するため、脳と脊柱管の骨壁との間の空間が大幅に減少します。そのため、環椎が軸から10 mmずれるだけで脳損傷が発生します。これらのデータは、上記の損傷の危険性を網羅的に特徴づけています。

キーンボックは、環椎の歯間脱臼、靭帯間脱臼、歯周脱臼を区別しています。キーンボックによれば、環椎の歯間脱臼は、歯突起の骨折によって頭、環椎、歯突起軸の変位が生じるため、実際には骨折脱臼です。一方、キーンボックによれば、靭帯間脱臼と歯周脱臼は、環椎の横靭帯の断裂、または断裂していない横靭帯の下での歯突起軸のずれの結果として生じるため、真の脱臼です。

過去10年間で、歯突起骨折の患者数が増加しています。これは、重度の交通外傷の増加とX線診断の向上によるものです。多くの研究者（Nachamson、Jahna、Ramadier、Bombart、Gomez-Gonzales、Casasbuenas）によると、歯突起骨折は頸椎損傷全体の10～15%、脊椎損傷全体の1～2%を占めています。

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環軸関節部における軸歯の骨折および変位の原因

歯軸骨折による環椎の外傷性変位は、前方および後方の両方に発生する可能性があります。前方変位の方がはるかに一般的です。この損傷の重症度は、最初の頸椎の変位の程度、ひいては脊髄損傷の性質によって異なります。この損傷は、間接的な暴力のメカニズムによって発生し、ほとんどの場合、頭部への落下の結果として発生します。屈筋損傷のメカニズムでは、環椎の前方変位が発生し、伸展メカニズムでは後方変位が発生します。歯軸骨折と環椎の変位は、歯の強度が不十分で脆弱性が高まっている場合にも、不十分な暴力で発生する可能性があり、これは歯の基底軟骨板の部分的な保存で観察されます。

環軸関節部における軸歯骨折および変位の症状

軸椎歯突起骨折および環軸関節領域の転位の症状は非常に多様で、首や頭を動かす際の軽度の痛み、嚥下時の痛み（前方転位）から、事故現場での即死まで、多岐にわたります。症状の程度は、最終的には軸椎からの環椎の転位の程度によって決まります。環椎の前方転位には3つの段階があり、それぞれ異なる臨床経過を辿るため、区別する必要があります。

第一度の変位。軸歯の骨折は軸歯の変位を伴わず、したがって、環椎と頭が軸歯を越えて変位することはありません。顕著な脳震盪がない場合、被害者は意識を失うことはありません。頭と首を動かすと軽い痛みがあり、首の不快感はすぐに消えます。被害者は起こった不幸を理解しておらず、医師は損傷の程度を過小評価する可能性があります。この一見健康な状態は非常に相対的です。骨折部位の骨癒合は、しばしば全く起こらないか、非常にゆっくりと起こります。その後の軽微な外傷は、取り返しのつかない大惨事につながる可能性があります。グエン・クオック・アンの比喩的な表現によれば、そのような人は「死と隣り合わせ」です。

2度目の変位。平均的な外傷性外力により軸歯が骨折すると、前方に変位した環椎が、骨折した軸歯と頭部とともに、第2頸椎の関節斜面の下部に保持されます。つまり、亜脱臼が発生します。臨床的には、これは様々な持続時間の失神状態として現れ、時には意識喪失を伴います。意識が回復すると、被害者は首をまっすぐにしようとしたときの痛み、後頭部、上部頸部の痛みを訴えます。神経障害は、大後頭神経の神経支配領域、その下の頸部神経根に沿った痛み、単麻痺、両麻痺、片麻痺、痙縮の形で現れます。頭を上げようとすると、脳幹への環椎後弓の圧迫によって起こる髄質圧迫症候群が発生します。

頭部の重さによって生じる重力の垂直方向の力は、二つの力に分解されます。一つは骨折面を通過し、下方かつ後方に作用し、頸椎を伸展させます。もう一つは前下方に作用し、後頭部と環椎後弓を持ち上げる傾向があります。これにより、被害者が頭を上げようとするとすぐに、脳の球髄質部分が圧迫され、前述の症候群が発生します。

Ⅲ度脱臼。激しい外力により軸歯が骨折した場合、頭蓋骨と環椎骨は折れた歯と共に第2頸椎の関節面の前方斜面に沿って滑り、完全な脱臼となります。環椎骨の後弓部が前方に移動し、延髄と脊髄の境界で脳を圧迫し、損傷を与えます。これにより、瞬時に「首を切断」され、死に至ります。

頸椎I-IIの2度および3度の脱臼骨折は、軸歯突起骨折の結果として生じたもので、十分に明瞭で顕著な臨床像からこの損傷が疑われる場合が多い一方、転位を伴わない軸歯突起骨折は、臨床症状の軽度と一見健康な状態のため、医師の誤認を招き、早期発見が困難となる可能性があります。これらの患者に対する治療が不十分であったり、誤った治療が行われたりすると、深刻な、時には回復不能な後遺症が隠れてしまう可能性があります。

環軸関節部における軸歯骨折および変位の診断

X 線検査は、環椎の変位の性質と程度を明らかにするのに非常に役立ちます。これにより、損傷の性質、椎体変位の特徴、これらの損傷に伴って発生する可能性がある環椎の同時回転亜脱臼の有無を正しく評価できます。X 線検査は、変位を伴わない軸歯の骨折の診断において決定的に重要です。側面 X 線検査を正しく実施することで、損傷の結果として生じたすべての変化を特定できます。場合によっては、断層撮影法を使用して既存の変化をより詳細に調べることができます。経口画像では、環椎の後弓の状態、回転亜脱臼の有無を明らかにすることができます。骨折した歯の変位の程度が大きいほど、後面経口 X 線写真では歯が短く見えます。

特に最近の症例では、転位のない歯の破折の有無を確認するか否定するかは必ずしも容易ではありません。正確な診断が不可能な場合は、患者を骨折患者として扱い、2～3週間後にX線検査を再度実施する必要があります。細い光明線が出現し、特に隣接する不規則な硬化領域によって強調されている場合は、暫定的な診断の信頼性が高まります。

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環軸関節部における軸歯骨折および軸ずれの治療

被害者の検査と搬送は、細心の注意を払って行う必要があります。転位のない骨折した軸歯を不注意に検査および搬送する過程で、環椎と頭の二次的な転位が発生し、脳の圧迫または損傷を引き起こす可能性があります。適応症に応じて対症療法が行われます。被害者は仰向けに寝かされます。転位がなく、同時に重度の損傷がない場合は、頭胸部ギプスが適用され、6〜8〜10か月後に取り外し可能なコルセットに交換されます。外部固定は、骨癒合の開始に確信がある場合にのみ停止されます。そうでない場合、患者は整形外科用コルセットを常に使用するか、後頭脊椎固定術（後頭頸部関節固定術）を受けることを余儀なくされます。

歯の破損が認められる場合、既存の亜脱臼または脱臼（！）を除去し、破損した歯の破片を整復する必要があります。これは、熟練した医師のみが行うことができる徒手整復、または牽引（頭蓋骨、グリソンループによる骨格牽引）を用いた整復のいずれかによって行われます。どちらの場合も、医師は損傷の性質と破片の変位を明確に把握し、変位した椎骨の相対位置と脊髄との関係を視覚的に把握できる能力が必要です。

麻酔は使用しません。整復時の操作は、変位の性質によって異なります。前方亜脱臼の場合は、頭部の長手方向の伸展と伸展、後方変位の場合は、長手方向の伸展と屈曲を行います。すべての操作はX線検査下で行われます。徒手整復には、医師の一定のスキルが必要です。徒手または牽引によって整復が達成された後、頭蓋胸郭ギプスを装着し、脊髄からのより積極的な介入（再置換、除圧）の適応がない限り、変位のない骨折と同様にその後の治療を行います。

後頭脊椎固定術は、骨移植を使用して後頭骨と上部頸椎の間に後方骨ブロックを作成する手術です。

入手可能な文献の中で後頭脊椎固定術に関する最初の報告は、Forster (1927) によるもので、彼は頸椎の 2 番歯突起の骨折後の進行性環軸椎脱臼の上部頸椎を安定させるために腓骨の骨ピンを使用しました。

ジュバラとディミトリウ（1928年）は四肢麻痺の患者にこの手術を試みましたが、患者は死亡しました。カーンとイグレシア（1935年）は、軸椎歯突起骨折と保存的治療の失敗後に環軸椎亜脱臼を起こした患者の脊椎を安定化させるために、腸骨翼稜からの移植片を初めて使用しました。ランド（1944年）は環椎の自然発生的な亜脱臼の患者にこの手術を行いました。スピレーン、パリサ、ジョーンズ（1957年）は、様々な適応症に対して行われた同様の手術を27件報告しました。ペリーとナイセルは1959年に、ポリオによる頸後頭筋の重度麻痺の患者に全頸椎固定術としてこの手術を行ったと報告しました。我々は、第2頸椎弓根骨折の患者に対し、独自の改良法でこの手術を実施した（Ya. L. Tsivyan, 1963）。Hamblen（1967）は7つの観察結果を発表した。IM Irger（1968）は、3人の患者に施行した後頭頸部関節固定術について報告した。

頸椎損傷の中でも、軸歯の骨折や脱臼骨折は、被害者にとって危険で治療が難しい損傷であることを強調しておく必要があります。これらの損傷の危険性は、脳幹や上部脊髄の損傷、重度の脳震盪や脳挫傷の可能性にあります。たとえ一次的な損傷が合併症を伴わない場合でも、二次的な脳損傷は容易に発生する可能性があります。

2つの上部頸椎の損傷が複雑か単純かに関わらず、実施された外科的介入の結果、損傷部は確実に内部固定されるはずです。臨床データまたは外科的介入中に脊柱管の内容物を修正する必要がない場合、外科的介入の目的は、ずれた骨片を整復し、確実に固定することです。臨床データまたは外科的介入中に脊柱管の内容物を修正する必要がある場合は、上記の作業に加えて、脊髄の損傷した要素を外科的に治療し、その圧迫を解除する必要があります。2つの上部頸椎の損傷の場合、確実な内部固定は後頭脊椎固定術によって達成できます。

適応症: 脊椎のこの部分の不安定性を伴う上部頸椎 2 個の最近の損傷、保存的治療の失敗後の進行性環軸椎亜脱臼、脊椎の不安定性につながる上部頸椎の先天異常、脊椎の不安定性を引き起こす上部頸椎に対する椎弓切除術およびその他の介入の結果、上部頸椎の腫瘍および破壊過程における上部頸部の不安定性を防止する方法、頸筋の重度の麻痺。

術前準備。新鮮損傷の場合、可能な限り迅速かつ綿密な臨床検査、神経学的検査、放射線学的検査を実施します。必要に応じて適切な薬物療法を行います。損傷した頸椎は慎重に処置し、確実に固定する必要があります。また、患者の不必要な移動や体位変換は避けてください。患者の頭部はきれいに剃毛しておく必要があります。

患者を仰向けに寝かせます。介助者の手で頭部を脊椎の長軸方向に沿って引っ張ります。患者が到着した瞬間から頭蓋骨に骨格牽引が施されるまで、介助者の手で頭部を固定し続けます。挿管と麻酔睡眠の開始後、脊椎の長軸方向に沿った骨格牽引を継続し、頭部をさらに固定した状態で、介助者は患者をうつ伏せにします。オイルクロス製の平らな枕を患者の胸の上部と額の下に置きます。

麻酔 - 呼吸を制御しながら行う気管内麻酔。

後頭脊椎固定術。軟部組織は、正中線に沿って後頭隆起から第V-VI頸椎の棘突起まで正中線切開を用いて層ごとに剥離される。切開が正中線に厳密に沿わず、項部靭帯から側方にずれると、頸筋からの重大な出血が起こる可能性がある。後頭骨は、後頭隆起から大後頭孔の後縁、そしてそこから側方にかけて骨膜下で骨格化される。骨膜下で厳密に、最大限の注意を払って、環椎後弓、棘突起、および必要な数の下にある頸椎弓を骨格化する。環椎後弓を骨格化する際には、椎骨動脈を損傷しないように特別な注意を払う必要がある。環椎後弓の先天性発育不全または損傷が発生する可能性があるため、注意が必要です。軸椎弓根骨折のために介入を行う場合、または他の椎骨後部に同時損傷がある場合、下部の椎骨を骨切りする際には二重の注意を払う必要があります。一般的に、頸椎弓は可動性が高く、薄く、繊細な操作が必要です。後方傍脊椎組織の方向付けは、漏出した古い血液が浸透しているため困難になる場合があります。後期の介入では、形成された瘢痕組織のために弓から軟部組織を分離することが困難になります。多量の出血は、温かい生理食塩水で湿らせたガーゼで創傷をタンポナーデすることで止血します。損傷部位を検査します。適応の有無に応じて、予備的な椎弓切除術または骨折した弓の除去により脊柱管の内容物の再置換が行われます。慢性の場合は、大後頭孔の後縁を切除し、硬膜を剥離する必要があることもあります。

実際には、後頭脊椎固定術には2つのバリエーションがあります。1つ目はワイヤー縫合のみで、新鮮損傷にのみ適応となります。2つ目はワイヤー縫合と骨移植を組み合わせたものです。

オプション 1。下項線によって形成された後頭骨肥厚の中央から左右に 1 cm のところに、直径 2 mm のドリルを使用して、長さ 1 ～ 1.5 cm の 2 つの平行チャネルを後頭骨の厚みに垂直に開けます。これらのチャネルは、後頭骨の外側緻密板と硝子体板の間の海綿骨の厚みを通過します。同じ直径のドリップを、第 2 または第 3 頸椎の棘突起の基部に横方向に開けます。直径 1.5 ～ 2 mm のステンレス鋼線を、U 字型の縫合糸の形で後頭骨のチャネルに通します。通したワイヤの一方の端は、もう一方の端よりも長くします。ワイヤ縫合糸の長い端を、第 2 または第 3 頸椎の棘突起の基部の横方向のチャネルに通します。必要な頭部の位置決めは、視覚的な制御下で実行されます。ワイヤー縫合糸を締め付け、8の字にしっかりと結びます。止血を行います。創傷は層状に縫合します。抗生物質を投与します。無菌包帯を巻きます。6～8日間、骨格牽引による外部固定を行い、その後、頭胸部包帯を巻きます。ワイヤー縫合により、後頭部が持ち上がる可能性がなくなり、脊髄を二次圧迫から保護します。

この後頭脊椎固定術の変法は、外科的介入を迅速に完了することを可能にします。脊椎損傷部において、十分な安定性が得られます。この術式は、発生した状況により外科的介入を遅らせることができない場合、患者にさらなる外科的外傷を与えることが極めて望ましくない場合、または損傷の性質上、固定のみで対応できる場合に用いられます。この手術変法の欠点としては、ワイヤーの断裂や縫合不全の可能性が挙げられます。患者が危険な状態から脱した後、適切な適応があれば、第二段階で骨形成固定術による介入を補完することが可能です。

2 番目のオプションでは、ワイヤー縫合に加えて、後頭骨と脊椎の損傷部分の追加の骨形成固定を直ちに行います。介入の適応症に応じて、最初のオプションで実行される操作に加えて、下にある頸椎の棘突起と弓状構造をさらに骨化します。棘突起と半弓状構造から緻密骨を慎重に除去し、下にある海綿骨を露出させます。脛骨または腸骨翼の稜から採取した 2 つの緻密海綿骨移植片を、棘突起の基部の両側にある半弓状構造の露出した海綿骨の上に置きます。骨移植片の直径は 0.75～1 cm で、その長さは後頭骨の外表面から固定する脊椎セグメントの長さに 0.75～1 cm を加えた長さに一致する必要があります。自家骨移植片と同種骨移植片の両方を使用できますが、海綿状表面が半弓状骨および棘突起の露出した海綿体に隣接するように配置する必要があります。骨移植片の近位端は、大後頭孔の後縁付近で後頭骨に接します。移植片と後頭骨の接触点には、フライスカッターまたは小型の半円形ノミを使用して、後頭骨の海綿状層の厚みまで貫通する溝が形成されます。骨移植片の近位端を後頭骨の溝に挿入し、残りの遠位部をナイロンまたは細針縫合糸を使用して頸椎弓に固定します。これにより、後頭骨から頸椎にかけて一種の骨橋が形成されます。骨の傷口には骨片がさらに充填されます。椎弓切除術が行われた場合、骨片は弓のない部分には置かないでください。創傷は層ごとに縫合し、抗生物質を投与します。無菌包帯を巻きます。

縫合に使用するワイヤーは、十分に弾性のあるステンレス鋼で作られるべきです。既に述べたように、骨移植は脛骨または腸骨翼稜から採取されます。自家骨移植が望ましいですが、冷蔵保存された同種骨移植も使用できます。この処置には静脈内輸血が伴います。失血は速やかに完全に補充し、十分な呼吸を維持するようにしてください。

患者の早期抜管は危険です。自発呼吸の回復が完全に確実となった場合にのみ、気管からチューブを抜去することができます。術後病棟では、挿管チューブ一式、人工呼吸器、気管切開器具一式、動脈内血流測定システムを直ちに使用できるように準備しておく必要があります。

手術後、患者は木の板を敷いたベッドに横たわります。頸部の下には柔らかい弾性クッションを置き、頭部が所定の位置を維持できるようにします。頭蓋牽引ブラケットからのケーブルは、ベッドの頭側に固定されたブロックの上に掛けられます。4～6kgの荷重が吊り下げられます。

軸椎骨折および環軸関節領域の変位に対しては、対症療法として薬物療法が用いられます。抗生物質が投与されます。適応症に応じて、脱水療法が行われます。6～8日目に抜糸し、牽引ブラケットを外します。頭胸部包帯を4～6ヶ月間装着した後、外固定を継続する必要があるかどうかをX線検査に基づいて判断します。労働能力については、以前の傷害の影響の性質と被害者の職業に応じて判断されます。

IM Irger法による後頭頸部関節固定術。IM Irger法による後頭頸部関節固定術の主な違いは、縫合糸の適用方法にあります。提示された計算に基づき、本法の著者は、この方法の方が信頼性が高く安定していると考えています。本法の要点は以下の通りです。

被害者を横向きに寝かせ、全身麻酔を施す。正中切開を用いて組織を剥離し、後頭骨鱗状部、環椎後弓、第 2 頸椎および第 3 頸椎の棘突起および弓部の領域を骨格化する。環椎の前方亜脱臼の場合、著者は環椎後弓の切除を推奨する。環椎後頭膜を剥離する大後頭孔後縁部領域は特に慎重に骨格化する。ドリルを使用して、正中線から 1.5 cm の位置に、大後頭孔後縁の上方に 2 つの貫通穴を開ける。これらの穴に針金縫合糸を挿入し、後頭骨鱗状部の前面に沿って前方から後方に通す。挿入した縫合糸の両端を第2頸椎または第3頸椎の棘突起の開口部に通し、しっかりと結紮します。骨移植片の配置と固定は、当院で説明した方法と同じ方法で行います。IM Irgerは、ワイヤー縫合の難しさについて強調しています。