小児の胃食道逆流症の診断

臨床像と内視鏡的所見の組み合わせに基づいて、小児の胃食道逆流症は以下のように分類されます。

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小児における胃食道逆流症の典型的な形態

患者が食道の症状を呈し、内視鏡検査および組織学的検査で食道炎が確認された場合、診断が下されます。この場合、横隔膜食道口の滑脱ヘルニアや食道外症状の存在が考えられますが、必ずしもそうとは限りません。

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内視鏡的に陰性

小児科診療では、比較的稀にしか遭遇しません。診断は、食道の不快感と食道外症状という2つの主要な徴候によって確定されます。内視鏡検査では食道炎の所見は認められませんが、毎日pH測定を行うことで、病的な胃食道逆流症の有無を判定できます。

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無症状型

食道に特異的な症状がみられない場合、内視鏡検査で食道炎の徴候が認められることがあります。これらの徴候は、腹痛症候群に対する線維食道胃十二指腸鏡検査中に偶然発見されることがよくあります。毎日のpH測定により、病的な胃食道逆流症が確認されます。

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小児における胃食道逆流症の化生型

この病型では、組織学的検査で胃上皮化生が明らかになります。食道炎、横隔膜食道口の滑脱ヘルニア、食道外病変の臨床症状が現れる場合もありますが、必ずしもそうとは限らない場合もあります。上皮化生型は、胃食道逆流症の合併症と考えられているバレット食道と区別する必要があります。重要な徴候は、粘膜の炎症を背景に、異形成の可能性がある腸上皮化生領域が検出されることです。

X線

胸腔および腹腔のサーベイ画像撮影後、トレンデレンブルグ体位（腹腔を軽く圧迫）で、バリウムを投与した状態で立位および側面から食道および胃を検査します。食道の開存性と径、粘膜の隆起、蠕動運動の性質を評価します。胃食道逆流症は、胃から食道への造影剤の逆流を特徴とします。

内視鏡検査

内視鏡検査では、食道粘膜の状態と下部食道括約筋の運動障害の程度を評価することができます。客観的な評価には、G. Titgat (1990) の内視鏡基準を改訂して用いるのが便利です。

小児における胃食道逆流症の内視鏡的基準（G. Titgat基準をVF Privorotskyが修正したもの）

• 形態学的変化:
  • グレード I - 腹部食道粘膜の中等度の局所的紅斑および/または脆弱性。
  • グレード II - 局所的な線維素性プラークを伴う腹部食道の完全充血、粘膜のひだの上部における主に線状の単一の表層びらん。
  • ステージIII - 炎症が胸部食道に広がり、非円形に多発する（融合する）びらんが出現します。粘膜の接触に対する脆弱性が高まる可能性があります。
  • IV度：食道潰瘍。バレット症候群。食道狭窄。
• 運動障害：
  • 下部食道括約筋領域における中程度の運動障害（Z線が最大1cm上昇）、短期間で誘発される1～2cmの高さまでの小脱出（壁の1つに沿って）、下部食道括約筋の緊張低下。
  • 明らかな心不全の内視鏡的所見、食道内での部分的な固定の可能性がある 3 cm を超える高さまでの完全または部分的な誘発性脱出。
  • 横隔膜脚より上の、自発的または誘発性の明らかな脱出で、部分的な固定の可能性がある。

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組織学的検査

逆流性食道炎の組織学的所見は、基底細胞層の肥厚と乳頭の伸長という形で表される上皮増殖を特徴とします。粘膜下層では、リンパ球および形質細胞の浸潤、血管うっ血も認められます。ジストロフィー性変化が認められることは少なく、化生性変化や上皮異形成が認められることは非常に少ないです。

硝子体食道pH測定（毎日のpHイオン化）

この方法は、病的な胃食道逆流症を診断するための「ゴールドスタンダード」であり、逆流症を検出するだけでなく、その重症度を明らかにし、様々な誘発因子が逆流症の発生に及ぼす影響を解明し、適切な治療法を選択することを可能にします。成人および12歳以上の小児における胃食道逆流症は、pHが4.0以下に達する時間が記録時間全体の4.2%であり、逆流回数が50回を超える場合に病的とみなされます。De指数の上昇は、Meester、通常は 14.5 を超えません。

食道内インピーダンス測定

この方法は、胃食道逆流に伴う食道内抵抗の変化と、食道のクリアランスに伴い初期レベルに戻ることに基づいています。この方法は、胃食道逆流の診断、食道クリアランスの研究、逆流液の平均量の測定、横隔膜食道開口部の滑脱ヘルニア、食道ジスキネジア、噴門不全の診断に使用できます。また、この検査では、分泌の基礎段階における胃液の酸性度も評価します。

食道内圧測定

食道内圧測定は、下部食道括約筋の機能を調べる最も正確な方法の一つです。この検査では逆流を直接診断することはできませんが、下部食道括約筋の境界を調べ、その硬さや嚥下時の弛緩能力を評価することができます。胃食道逆流症は、この括約筋の緊張低下を特徴とします。

超音波検査

超音波検査は胃食道逆流症（GERD）の診断感度が高い方法とは考えられていませんが、この疾患を疑うことは可能です。食道下部3分の1の直径が11mmを超える場合（嚥下時は13mm）、重度の噴門不全や、横隔膜食道開口部の滑脱ヘルニアの形成の可能性が示唆されます（小児の正常な食道直径は7～10mmです）。

放射性同位元素シンチグラフィー

Tc を使用した放射性同位元素シンチグラフィーにより、食道クリアランスおよび胃内容排出を評価することができます。この方法の感度は 10 ～ 80% の範囲です。

小児における胃食道逆流症の鑑別診断

幼児の場合、従来の食事療法では改善しない持続的な逆流と嘔吐を伴う胃食道逆流症の臨床像では、消化管奇形（噴門アカラシア、先天性食道狭窄、先天性短食道、横隔膜食道開口部ヘルニア、幽門狭窄）、ミオパシー、消化管のアレルギー性疾患、感染症、炎症性疾患を除外する必要があります。年長児では、胃食道逆流症をアカラシア（横隔膜食道開口部ヘルニア）と区別する必要があります。内視鏡検査および放射線学的検査法のデータは特に貴重であり、食道鏡検査中に食道炎の兆候が検出されても、この疾患の別の病因が除外されるわけではありません。食道炎にはいくつかの種類があります。

• 化学性食道炎は、酸またはアルカリを含む液体を飲み込むことで食道に化学熱傷を引き起こす病気です。多くの場合、幼児が家庭用化学薬品を誤って使用することで発症します。この病気は急性に進行し、激しい痛みと流涎を伴います。内視鏡検査では、発症後数時間で顕著な浮腫が認められ、粘膜壊死の兆候は通常、食道の上部と中部でより顕著です。その後の経過は、熱傷の深さによって異なります。
• アレルギー性（好酸球性）食道炎は、食物アレルゲン（牛乳タンパク質、鶏卵など）に対する特異的な免疫反応の結果として生じます。この疾患は胃食道逆流症（GERD）に類似した臨床像を呈することがあります。内視鏡検査では食道炎の徴候（通常はグレードI）が認められます。GERDとは異なり、毎日のpH測定では病的なGERDの徴候は認められず、組織学的検査では有意な数の好酸球（視野内に20個以上）を伴う混合浸潤が認められます。
• 感染性食道炎は、単純ヘルペスウイルス、サイトメガロウイルス、クリプトスポリジウム、カンジダ菌などの感染症の症状の一つです。食道カンジダ症は、食道粘膜に生じる白色の局所性プラークを特徴とし、除去が困難で、真菌の菌糸が含まれています。ヘルペスまたはサイトメガロウイルス感染に伴う食道炎は、特異的な臨床像や内視鏡所見を呈しません。診断は免疫組織化学検査によってのみ確定診断可能です。食道の炎症性変化に加えて、運動障害が生じる可能性があるため、胃食道逆流症との鑑別診断は困難です。多くの小児では、感染性食道炎と逆流性食道炎の両方の機序が併存しています。
• 外傷性食道炎は、機械的外傷（長期の経管栄養、鋭利物の嚥下など）によって引き起こされます。病歴、X線検査、内視鏡検査のデータを注意深く収集することで、正しい診断を確立することができます。
• クローン病や一部の全身性疾患に伴って発生する特異的な食道炎は、通常、検出された内視鏡的変化を正しく解釈するのに役立つ、疾患の他の兆候を伴います。

1 人の患者における食道炎の発症には複数の原因が関与している可能性があるため、それぞれの原因を考慮し、疾患の病因の個々の特徴を考慮して治療を処方する必要があります。

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