限局性前立腺がん（前立腺がん）：手術
最後に見直したもの： 23.04.2024
すべてのiLiveコンテンツは、可能な限り事実上の正確さを保証するために医学的にレビューまたは事実確認されています。
厳格な調達ガイドラインがあり、評判の良いメディアサイト、学術研究機関、そして可能であれば医学的に査読された研究のみにリンクしています。 かっこ内の数字（[1]、[2]など）は、これらの研究へのクリック可能なリンクです。
当社のコンテンツのいずれかが不正確、期限切れ、またはその他の疑問があると思われる場合は、それを選択してCtrl + Enterキーを押してください。
限局性前立腺癌患者の積極的サーベイランスは限り一定のレベルを超えていない病気や症状PSA値があったとして、任意の処理をせずに定期的に精密検査と（例えば、一日一回3ヶ月間）PSAの測定を含みます。
前立腺癌（前立腺癌）の保守的な治療は、一般的に70年以上の患者で、病気の限られた病期（T1a）および推定寿命が10年未満で十分です。このタイプの疾患は、前立腺腺腫のTUR後にしばしば同定される。この場合、前立腺癌は10年〜25％の患者で10年間しか進行せず、5年間共通の形態にはほとんど移行しません。高度に分化した前立腺癌患者では、腫瘍は通常成長し、十分にゆっくりと広がりますが、高齢者の大半は能動的なサーベイランスの下で治療する必要はありません。
5〜10年の経過観察期間を有するいくつかの後向き研究では、T1期の患者の根治的治療の必要性が疑問視されている。
しかし、多くの議論は、前立腺癌の初期段階における期待管理の使用を指摘している。Aus et al。10年以上生存していた非転移性前立腺癌患者群のうち63％が結核で死亡したことが判明した。疑いの余地はありません。保存的治療を受けている前立腺癌T2の臨床段階の患者は、この疾患から転移および死亡を発症するリスクが高い。
引用されたデータは、期待寿命が10年未満の患者群の患者の能動的監視の戦術の妥当性について多くの専門家の意見を確認している。現在、前立腺がんT2の臨床病期の患者には疑いがない。観察されるかまたは保存的治療を受け、この疾患からの転移および死亡を発症するリスクが高い
したがって、能動的な観察の方針は矛盾しており、しばしば医者がそれを拒否する。
現時点では、前立腺癌の局在化した形態における能動的な監視の戦術の最も現実的な代替は、根治的前立腺切除術および放射線療法である。
根治的前立腺切除
根治的前立腺切除術（RPE）は、前立腺癌の限局型を有する患者を治療する主な方法である。実装の兆候：
- 癌の局所化形態（T1-2を伴う）;
- 10年以上の平均寿命。
- 麻酔薬禁忌の有無
根治的前立腺切除術の実施には、背部および会陰の2つのタイプの手術アプローチが使用される。どちらの手術法も、寛解率、その後の生存率、陽性手術余裕の頻度において類似している。股のアクセスでPSMの前の部分に反対したが、この事実の臨床的意義は何か不明であるように、一部の著者は、正の根尖切除縁時に恥骨後のアクセスのやや大きい周波数を示唆しています。
記載されたアプローチのそれぞれの利点および欠点は繰り返し論じられている。アクセシビリティの主な利点の1つは、術後腸閉塞のリスクを低減し、術後疼痛および入院時間を減少させる腹腔との接触がないことである。主な欠点は、直腸への損傷の可能性、神経血管束の可視化の困難さ、時には精嚢の解剖における困難である。恥骨後部アクセスの利点 - 両側の骨盤リンパ節郭清の可能性、ならびにすべての神経血管束および効力の保存。主な欠点は、腹部切開の必要性であり、これにより入院期間が長くなる。最終的な選択は個々であり、泌尿器科医の好み（彼の経験に基づく）にも依存する。
患者の年齢や機器操作（神経温存かどうか）に依存している勃起不全、 - 例百分の30から100に発生した前立腺全摘除術、の最も頻繁な合併症の一つ。別の頻繁な合併症は、尿失禁であり、これは手術後の患者の2-18％（軽度の形態では27.5％）で起こる。インポテンスおよび尿失禁の問題の一部は、いくつかの手術技術、すなわち、尿道のより長い遠位端、膀胱の首および血管 - 神経束の保存によって解決される。プロスタグランジンの尿道内および体内投与の使用。ホスホジエステラーゼ-5の阻害剤と同様に、根治的前立腺切除術後のインポテンスの治療には非常に有効な方法です。
前に述べたように、根治的前立腺切除術の完了後にしばしば病理学的段階は、患者の30〜40％において起こる臨床段階よりも高い。そのような患者では、原則として、腫瘍がより迅速に進行する。また、7500人の患者の研究においてchastota.pozitivnogo外科的マージンが明らかに必要で、正の切除縁とPSA、以下のアジュバント治療の検出不可能なレベルを有する患者では.. 14〜41％であることを示しました。
要約すると、根治的前立腺切除術は、局所的な前立腺癌を有する患者にとって、生活の質の低下を伴っているにもかかわらず、効果的な治療として確かに役立つ。
内視鏡的根治的前立腺切除術
初めて、1990年にWW Schuesslerによって腹腔鏡下の根治的前立腺切除術が行われた。フランスの泌尿器科医は、手術のための改善された手順を提示した。Raboeは1997年に腹腔鏡下の内視鏡的根治的前立腺切除術を開発し、Bollens R.（2001）およびStolzenburg JU（2002）はそれを修正し完成させた。内視鏡的前立腺切除術の利点は、侵襲性が低く、精度が良く、失血が少なく、入院とリハビリが短期間である。この技術の欠点には、特殊な装置とツールの必要性、泌尿器科医の長期間の訓練が含まれます。
内視鏡的前立腺全摘除術の適応は、恥骨後前立腺切除mestnorasprostranonnyすなわち前立腺癌の場合と同じであり、患者の少なくとも10年間の人生の時間を持つことが期待されています。彼女に対する禁忌。他の腹腔鏡手順と同様に、血液凝固系の障害および呼吸機能及び心臓活動、共通感染症、前腹壁の化膿性炎症の顕著な変化です。、太りすぎ大小の前立腺体積（20cm未満含む相対的禁忌のために2および80センチメートル5）、ネオアジュバント治療は、以前の前立腺手術（TURな経または恥骨後前立腺摘除術）を移植しました。これらの要因は、前立腺を分離し、術中合併症の発生に寄与することを困難にする。
現在、腹腔鏡下および内視鏡下の前立腺切除術の遠隔腫瘍学的結果は依然として存在しない。しかし、予備的結果は、開放および腹腔鏡下の前立腺切除術の同等の腫瘍学的有効性を示す。陽性の外科的マージンは、病気の段階に応じて11〜50％で明らかになる。全体的および調整された5年生存率は98.6および99.1％であり、3年再発生存率は90.5％である。
[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
前立腺癌の代替治療
過去10年間に前立腺癌を治療するための効果的かつ安全な方法の探索は、泌尿器科の主題の1つです。局所化された前立腺癌の治療の最も一般的で現代的な低侵襲的方法は、近接照射療法、凍結切除、高周波集束超音波である。
[12], [13], [14], [15], [16], [17]
凍結切除
凍結切除は、凍結による前立腺組織の破壊である。これは、氷結晶による細胞膜の破壊、組織の脱水、および低体温の背景にある微小循環障害によって達成される。既存のシステムでは、これにより、腺組織に導入された針内のアルゴンの循環が保証される。同時に、特別なカテーテルでの壊死を防ぐために尿道を加熱する必要があります。プロセスはいくつかのセンサーによって制御されます。腺組織の温度は-40℃に低下する。冷凍切除は、前立腺癌のローカライズされたフォーム、前立腺のボリューム上の制限のある患者に適用されます-センチ40 3、腺の大きなボリュームで、それは骨盤の骨をカバーするだけでなく、股小線源療法ですることができます。前立腺の体積を減少させるために、予備的なホルモン治療が可能である。前立腺癌の寒冷療法のためのシステムの第1世代の幕開けに、この方法の単純さ、組織照射の必要性、低い外傷性および良好な耐容性が熱意を引き起こした。しかし、経験負の側面を観察する方法として- 、瘻孔を形成インポテンス、プローブの周りに複雑ゾーン境界「アイスボール」を制御、失禁する直腸壁を損傷する危険性が高いです。大きな期待は組織を冷却するためにアルゴンを使用し、加熱するためにヘリウムを使用する凍結手術プラントのいわゆる第3世代に起因する。彼らは、膀胱の頸部および外括約筋にいくつかの温度センサーを備え、直腸超音波をリアルタイムで視覚化した組織用の洗練された温度制御システムを備えています。
凍結切除の適応症は、特に患者において限局性前立腺癌である。効能を維持することに関心がなく、治療の時点でそれを持たないこと。腫瘍の静定画部分の凍結領域に入る可能性がある場合、カプセルを発芽させる小さな腫瘍を有する患者において凍結切除を行うことが可能である。50cm 3を超える腺の容積は、大量の組織の問題のある一段階の適切な凍結および胸部の関節からの干渉のために処置を行うことを困難にし得る。そのような場合、前立腺の体積を減少させるために予備的なホルモン治療が可能である。
有効性の評価は、使用された成功基準および患者のリスクグループに依存する。0.5 ngの/ mlおよび低リスク群では5年の無病のは1ng / mlでの場合の閾値PSA（10未満のPSA、グリーソンは6未満のスコア、段階T2a未満）は、それぞれ、60および76％に達します。
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
高収束超音波
高度に集束された超音波は、限局性前立腺癌の治療においても明確な位置を占める。
癌の一次治療に加えて、外部放射線治療後の局所再発のためのレスキュー療法に高忠実度の超音波が使用される。この方法は、組織上の超音波の作用からなる。その温度の上昇は致命的な損傷をもたらし、壊死の病巣の出現をもたらす。最終的な効果は、脂質膜およびタンパク質の変性、ならびに気泡およびキャビテーションの形成中の組織の正常な構造の機械的破壊に起因して達成される。最後の2つの瞬間は、非常に正確なエネルギー投与の技術的問題を引き起こす。それは壊死病巣の正確な境界を予測することを困難にするからである。その体積は小さいので、組織の広い領域の治療のために、この手順を繰り返して繰り返す必要があります。既存の装置では、超音波が組織の破壊と視覚化の両方に使用され、周波数の異なる2つの結晶または周波数の異なる1つの結晶が直腸の頭部で結合される。手術中、直腸壁の損傷を避けるために、直腸壁の位置を常に監視することが重要です。手技が可能になる前に、ネオアジュバントホルモン療法またはTUR前立腺を使用して、その体積を減らす。サイズは60cm 2に制限されています。前立腺の大きさが縮小された後は、2つの連続したセッションを行うことも可能です。高度に集束された超音波は、長期間の入院を必要としない、低侵襲で安全な処置である。原則として、尿道カテーテルは処置の数日後に放置される。
可能うち、珍しいが、合併症は、尿道、直腸スウィッシュ（1％）、前立腺仮TURを受けていない患者の間で頻繁な術後尿閉を挙げることができ、それが必要であるか、またはepiiistostomiyaカテーテルであってもよいです。インポテンスは2番目の患者ごとに発生します。尿失禁は、外部括約筋の熱損傷に起因する患者の12％において度を変化させることで発生することができます。
成功の基準は、陰性対照生検、PSAレベルが閾値0.6ng / ml（処置後3ヶ月後に達成された）および追跡期間中の増殖動態の欠如であった。現時点では、長期的な結果を評価するためのデータでは不十分です。しかし、治療生後6ヵ月で対照生検のリスクが低い患者では、観察の87％において陰性の結果が生じる。一般に、この技術はすでに多くの欧州諸国で広く使用されており、経験の蓄積により、前立腺癌の治療においてその地位を確立しています。
前立腺癌（前立腺癌）のアジュバント治療
前立腺癌（前立腺癌）のアジュバント治療は、限局性乳癌患者の再発および死亡率の可能性に重大な影響を与えた。前立腺癌患者に類似の結果を外挿することは、陽性の外科的エッジまたはナディアのPSAレベルを達成しないために重要である。これは、その有効なアジュバント治療および患者の疾患の限定された形と、正の切除縁、術前のPSAレベルは10ng / ml以上と考えられています。グリーソン合計は7以上です。可能なオプションは、抗アンドロゲン単独療法、黄体形成ホルモンの単独療法類似体は、おそらくフィナステリドホルモン（LHRH）を放出し、。根治的前立腺切除術を受けた段階T3N0M0疾患の患者における精巣摘除術および放射線療法によるアジュバント療法は、生存率の有意な変化が観察された、プロセスの局所および全身の進行を引き起こします。現在、限られた前立腺癌患者における根治的前立腺切除術または放射線療法後の単剤療法におけるビカルタミド（150 mg /日）を用いて完了評価に近づいて8000人の患者を含めて規模プラセボ対照試験。この研究の主なエンドポイントは、生存、進行までの時間、生涯の各「勝利」年のコストです。
現在、放射線治療後の局所進行性疾患患者におけるアジュバント治療の研究結果がある。mestnorasprostranonnym癌の415人の患者を含む膀胱癌の研究と治療のための欧州機関による最近の研究では、直前に放射線療法に対する、その後3年間の中ゴセレリンデポを使用したことを示しました。追跡期間の45ヵ月後に局所制御および生存を有意に改善する。カプランマイヤーの推計で5年生存率は、アジュバント、「肩」の研究と放射線療法単独で治療された患者の「肩」（5年間の観察期間）のために、それぞれ79及び62％でした。アジュバント治療は、放射線療法後の大型腫瘍（デポ剤型のゴセレリンを使用するRTOG）にも有効である。
従って、アジュバントホルモン療法は、現時点で詳細に試験されている有望な治療法である。放射線療法後の生存率は客観的に良好であり、根治的前立腺切除術後の使用はさらなる研究が必要である。ホルモンアジュバント治療の主な基準は、有効性、良好な耐容性である。十分なレベル（特に性機能）での生活の質の維持、任命と投薬の便利なモード。
結論
腫瘍プロセスの段階、患者の年齢および体細胞状態は、限局性前立腺癌の治療法を決定する際に非常に重要である。治療後の限局性前立腺癌患者では、平均余命は母集団のそれと変わらない。このような肯定的な結果は、多くの要因の結果である。
- 癌の潜在的な好都合な経過（特に、
- 攻撃的な形態の疾患の同定および効果的な治療;
- 再発を防ぐためのホルモン療法の合理的な使用。
PSAを用いたスクリーニング人口の時代の到来により、我々が前立腺全摘除術を実行するために、すべてのそのような患者への権利を持って、私たちは本当に臨床的に重要な前立腺癌かどうか、そしてかどうかを診断、問題を解決する必要がある - 入手可能な情報には、診断癌の大多数は臨床的に意味のあることを示しています。それにもかかわらず、スクリーニングは議論の余地のある方法です。米国がん協会は、50歳以上の男性にPSAスクリーニングを使用することを推奨し、潜在的なリスクと利益について通知しています。米国では、前立腺癌による罹患率および死亡率の低下は、特にスクリーニング（PSA +直腸検査）に関連し得る。そのため、この問題の無作為化比較試験の追加が急務です。
現在、前立腺癌患者（根治的前立腺切除術、遠隔放射線療法、遅延ホルモン療法による能動的観察）に対する代替療法の有効性に関する多くの研究がなされている。
一部の患者にとって、治療による潜在的利益は小さい。さらに別の分析によれば、特定の群の患者（若年で高度に分化した腺がん）では、根治的な前立腺切除術または放射線療法が選択されます。アクティブなサーベイランスは、ほとんどの人、特に身体状況の悪い人の代替として適しています。それにもかかわらず、治療選択の正確さは患者の生活の質への影響次第であり、この分野ではさらなる研究が必要である。
「費用対効果」指標を計算することは重要であり、それは「勝った」年数の観点から実施されなければならない。根治的な前立腺切除術は、多くの国で広く普及しており、比較的費用のかかる治療法の代替品です。米国では、その費用は放射線療法の費用の2倍（$ 18,140対$ 9,800）です。保険会社の計算によれば、毎年約60,000〜70,000の根治的前立腺切除術が行われ、その費用は高い。合併症の治療も考慮されている。
一般に、誰もが腫瘍の進行傾向を予測することはできないため、大部分の医師は、特に75歳未満の患者で期待される平均寿命が10年を超える患者において、能動的な外科治療を行う傾向がある。それが正当化されているかどうかは時間によって分かります。
一方、推定寿命が10年未満の患者では、ホルモン治療と期待管理が代替として考慮されるべきである。抗アンドロゲンは、疾患の初期段階の治療においてますます重要な役割を果たし、研究はこの位置を確認または反証するであろう。抗アンドロゲン剤を治療する場合、泌尿器科医は服薬遵守を達成するための耐性および投薬計画などの条件に注意を払う必要があります。放射線療法前のネオアジュバント治療もまた、通常の治療の前に正当化されているが、ルーチンの使用は依然として適切な情報の欠如によって制限される。予備試験はまた、腫瘍の高周波間質性放射線切除および高強度の集束超音波のような方法を受ける。興味深いのは寒冷療法、光線力学的強化を伴うレーザー治療、近接照射療法である。それにもかかわらず、これらの選択肢についてより多くの研究が必要である。
この分野におけるさらなる研究は、成長因子、癌遺伝子、腫瘍サプレッサー遺伝子、アポトーシス誘導因子の役割に影響する。