輸血後の合併症

最も一般的な輸血合併症は、シバリング反応と発熱性非溶血性反応です。最も重篤な合併症は、ABO不適合輸血による急性溶血反応と、高い死亡率を伴う急性輸血関連肺障害です。

輸血合併症の早期発見と血液銀行への連絡は重要です。最も一般的な症状は、悪寒、発熱、息切れ、めまい、発疹、掻痒、疼痛です。これらの症状（局所的な発疹や掻痒を除く）が現れた場合は、直ちに輸血を中止し、生理食塩水による静脈内投与を継続してください。残りの血液成分と抗凝固剤を添加した受血者の血液サンプルは、適切な検査のために血液銀行に送付してください。反応の原因が特定されるまで、更なる輸血は延期してください。輸血が必要な場合は、O型Rh陰性赤血球塊を使用します。

輸血中または輸血後に起こるドナーまたはレシピエントの赤血球の溶血は、ABO/Rh不適合、血漿抗体、溶血した赤血球または脆弱な赤血球（例：血液の過熱、低張液との接触）によって引き起こされる可能性があります。最も一般的で重篤な溶血は、不適合ドナーの赤血球がレシピエントの血漿抗体によって溶血された場合です。溶血反応は急性（24時間以内）または遅発性（1～14日）の場合があります。

急性溶血性輸血反応（AHTR）

米国では毎年約20人が急性溶血性輸血反応で亡くなっています。急性溶血性輸血反応は通常、受血者の血漿抗体と供血者の赤血球抗原との相互作用によって発生します。ABO血液型不適合は、急性溶血性輸血反応の最も一般的な原因です。ABO以外の血液型抗原に対する抗体も、急性溶血性輸血反応を引き起こす可能性があります。急性溶血性輸血反応の最も一般的な原因は、血液の選択における検査室でのミスではなく、むしろ輸血直前の血液製剤のラベルの誤記や混同です。

溶血は血管内で起こり、ヘモグロビン尿を引き起こし、さまざまな程度の急性腎不全および播種性血管内凝固症候群（DIC）を発症する可能性があります。急性溶血性輸血反応の重症度は、不適合の程度、輸血量、投与速度、ならびに腎、肝、心機能の保持によって異なります。急性期は通常、輸血開始後1時間以内に発症しますが、輸血のより後期または完了直後に発症することもあります。発症は通常突然です。患者は不快感や不安を訴える場合があります。呼吸困難、発熱、悪寒、顔面紅潮、および重度の腰痛が起こることがあります。弱くて速い脈、冷たく湿っぽい皮膚、血圧低下、吐き気、嘔吐として現れるショックが発生する場合があります。黄疸は溶血の結果です。

全身麻酔下で急性溶血性輸血反応が発生した場合、現れる症状は、低血圧、DICの発症による切開部位および粘膜からの止血不能、ヘモグロビン尿による暗色尿のみです。

急性溶血性輸血反応が疑われる場合、まず最初に行うべきことは、輸血用輸血液の添付文書と患者の個人データを確認することです。診断は、尿中ヘモグロビン、血清LDH、ビリルビン、ハプトグロビンの測定によって確定されます。血管内溶血により、血漿および尿中に遊離ヘモグロビンが生じ、ハプトグロビン値は非常に低くなります。高ビリルビン血症は、後になって発症する可能性があります。

急性期を終えた後の予後は、腎不全の進行度によって異なります。利尿作用と尿素値の低下は通常、回復の兆しとなります。慢性腎不全の転帰はまれです。乏尿とショックの長期化は予後不良の兆候です。

急性溶血性輸血反応が疑われる場合は、輸血を中止し、支持療法を開始する必要があります。初期治療の目標は、動脈圧と腎血流を維持することであり、フロセミドを含む0.9%塩化ナトリウム溶液の静脈内投与によって達成されます。24時間尿量100ml/時を達成する必要があります。フロセミドの初期投与量は40～80mg（小児では1～2mg/kg）で、初日に尿量100ml/時を維持できるよう増量します。

降圧薬は慎重に投与する。腎血流を減少させる昇圧薬（例：アドレナリン、ノルアドレナリン、高用量ドパミン）は禁忌である。昇圧薬が必要な場合は、ドパミンを2～5μg/(kg x 分)の用量で使用する。

特に治療開始後2～3時間以内に利尿作用が認められない場合は、急性尿細管壊死の兆候が見られるため、腎臓専門医による緊急診察が必要です。このような場合、水分補給と利尿薬は禁忌となる可能性があり、透析が必要となります。

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遅延性溶血性輸血反応

まれに、赤血球抗原に感作された患者は、抗体レベルが非常に低く、輸血前検査が陰性であることがあります。抗原を持つ赤血球を輸血した後、一次反応または既往反応が発生し、急性溶血性輸血反応のような劇的な症状を示さない遅延型溶血性輸血反応を引き起こすことがあります。無症状の場合や、微熱を引き起こす場合があります。重篤な症状はまれです。通常、輸血された赤血球（抗原を持つ）が破壊され、ヘマトクリット値が低下し、LDH およびビリルビン濃度がわずかに上昇します。遅延型溶血性輸血反応は通常は軽度で自然に治まるため、検出されないことが多く、臨床的には原因不明のヘモグロビン濃度の低下として現れます。重篤な反応の治療は、急性溶血性輸血反応の治療と同様です。

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発熱性非溶血性輸血反応

溶血がなくても発熱反応が起こることがあります。発熱反応の原因として考えられるものの一つは、供血者の血液の他のパラメータと適合するHLAシステムの白血球抗原に対する抗体です。この原因は、頻繁な輸血を受けている患者に最もよく見られます。もう一つ考えられる原因は、保存中に白血球から放出されるサイトカイン、特に濃厚血小板から放出されるサイトカインです。

臨床的には、発熱反応は1℃以上の体温上昇、悪寒、そして時には頭痛や背部痛を特徴とします。アレルギー反応の症状が同時に現れることも少なくありません。発熱と悪寒は重度の溶血性輸血反応にも伴うため、発熱反応を呈する患者はすべて上記の評価を受ける必要があります。

ほとんどの発熱反応はアセトアミノフェンで治療でき、必要に応じてジフェンヒドラミンも使用できます。アセトアミノフェンは、他の輸血の前に投与することができます。発熱反応を2回以上経験した患者には、次回の輸血前に特別な抗白血球フィルターを使用することができます。多くの病院では、白血球数を低くした調製済みの血液成分製剤を使用しています。

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アレルギー反応

ドナー血液中の未知の成分に対するアレルギー反応は一般的であり、ドナー血漿中のアレルゲン、あるいはまれにアレルギー体質のドナー由来の抗体によって引き起こされます。これらの反応は通常軽度で、蕁麻疹、腫脹、そして時には輸血中または輸血直後にめまいや頭痛が起こります。発熱もよく見られます。呼吸困難、呼吸音、尿失禁や便失禁はそれほど一般的ではありませんが、これらは全身性平滑筋痙攣を示唆しています。アナフィラキシーはまれであり、特にIgA欠損症の患者では顕著です。

アレルギー歴または輸血後アレルギー反応の既往歴がある患者には、輸血前に抗ヒスタミン薬（例：ジフェンヒドラミン 50 mg 経口または静脈内投与）を予防的に投与することができます。注意：薬剤は血液と混ざることはありません。アレルギー反応が起こった場合は、輸血を中止します。抗ヒスタミン薬（例：ジフェンヒドラミン 50 mg 静脈内投与）により、軽度の蕁麻疹や掻痒は通常抑制され、輸血を再開できます。しかし、中等度の反応（全身性蕁麻疹または軽度の気管支痙攣）にはヒドロコルチゾン（100～200 mg 静脈内投与）が必要であり、重度のアナフィラキシー反応には、1:1000 に希釈したアドレナリン 0.5 ml の追加皮下投与と、血液バンクと協力して反応の原因調査が必要です。原因が完全に解明されるまで、さらなる輸血は実施されません。重度の IgA 欠乏症の患者には、IgA 欠乏症ドナーからの洗浄赤血球、洗浄血小板、および血漿の輸血が必要です。

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体液過剰

血液製剤、特に全血の高い浸透圧は血管内液量を増加させ、特にこの因子に感受性のある患者（心不全または腎不全など）においては体液量過剰につながる可能性があります。このような患者には全血輸血は禁忌です。赤血球はゆっくりと輸血する必要があります。患者の状態を注意深く観察し、心不全の徴候（息切れ、喘鳴）が現れた場合は輸血を中止し、心不全の治療を開始する必要があります。

通常は利尿薬（フロセミド20～40mgを静脈内投与）が処方されます。ワルファリンの過剰摂取など、大量の血漿を輸血する必要がある場合は、輸血開始と同時にフロセミドを投与することができます。体液量過剰のリスクが高い患者（心不全または腎不全の場合）では、利尿薬（フロセミド20～40mgを静脈内投与）による予防的治療が行われます。

急性肺損傷

輸血関連急性肺障害は、ドナー血漿中の抗HLA抗体または抗顆粒球抗体によって引き起こされる稀な合併症です。これらの抗体は、レシピエントの肺で顆粒球を凝集・脱顆粒させます。急性呼吸器症候群（ARS）を発症し、胸部X線写真では非心原性肺水腫の特徴的な所見が認められます。ABO血液型不適合に次いで、輸血関連死亡原因の第2位です。発生率は5,000～10,000人に1人ですが、軽度から中等度の急性肺障害は通常、気づかれません。支持療法により、通常は長期的な後遺症を残すことなく回復します。利尿薬の使用は避けるべきです。急性肺障害の症例が報告されています。

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酸素との親和性の向上

7日間以上保存された血液では、赤血球中の2,3-ジホスホグリセリン酸（DPG）含有量が減少し、酸素親和性が高まり_、組織への放出が阻害されます。2,3-DPG欠乏症が臨床的に重篤であるという決定的な証拠は得られていませんが、小児への交換輸血、急性冠症候群および脳卒中を伴う鎌状赤血球貧血の患者、重症心不全の個々の患者においては例外です。赤血球輸血後、2,3-DPGは12～24時間以内に再生します。

移植片対宿主病（GVHD）

輸血関連移植片対宿主病は、通常、免疫能のあるリンパ球を含む血液製剤を免疫不全患者に輸血することで発生します。ドナーのリンパ球が宿主組織を攻撃します。移植片対宿主病は、患者がヘテロ接合性である HLA ハプロタイプに対してホモ接合性のドナー (通常は近親者) から血液を輸血された免疫能のある患者に、まれに発生します。症状と徴候には、発熱、発疹、吐き気、血が混じった水様性下痢、リンパ節腫脹、および骨髄形成不全による汎血球減少症などがあります。黄疸や肝酵素の上昇が起こることもあります。移植片対宿主病は輸血後 4～30 日以内に発生し、臨床徴候と皮膚および骨髄生検に基づいて診断されます。移植片対宿主病による死亡率は 90% を超えますが、特別な治療法はありません。

輸血用血液製剤はすべて、前照射によって移植片対宿主病（ドナーリンパ球のDNA損傷）の発症を予防します。これは、免疫不全状態（遺伝性免疫不全症候群、造血疾患、造血幹細胞移植、新生児）のレシピエント、ドナーが1度近親者の場合、または造血幹細胞以外のHLA適合成分を輸血する場合にも行われます。

大量輸血の合併症

大量輸血とは、24時間以内に輸血量（例えば、体重70kgの成人の場合10単位）以上の血液を輸血することです。患者がこれほど大量の血液を輸血される場合、患者自身の血液は元の血液量の約3分の1しか占めない場合があります。

持続性低血圧やDICを伴わない場合、大量輸血で最もよくみられる合併症は希釈性血小板減少症です。保存血中の血小板は完全には機能しません。凝固因子（第VIII因子を除く）の含有量は通常十分です。微小血管出血（皮膚の切傷や外傷からの出血）が起こることがあります。成人患者の場合、このタイプの出血は通常、5～8単位（1単位/10kg）の血小板濃縮液の輸血で十分です。新鮮凍結血漿とクリオプレシピテートの追加投与が必要になる場合もあります。

大量の冷たい血液を急速輸血すると、低体温症に陥り、不整脈や急性心不全を引き起こす可能性があります。血液を穏やかに温める機器を使用することで、低体温症を予防できます。その他の加温方法（例：電子レンジ）は、赤血球の損傷や溶血の可能性があるため禁忌です。

クエン酸およびカリウムの毒性は、通常、大量輸血を行っても発生しませんが、この種の毒性は低体温によって増強される可能性があります。肝不全患者では、クエン酸代謝が障害される可能性があります。低カルシウム血症が発生しますが、治療が必要となることはまれです（10%グルコン酸カルシウム溶液10 mlを10分以内に静脈内投与します）。腎不全患者では、1週間以上保存された血液を輸血すると、カリウム値が上昇する可能性があります（1週間未満保存された血液では、通常、カリウムはわずかに蓄積します）。輸血中の機械的溶血により、カリウム値が上昇する可能性があります。カリウムが蓄積する古い赤血球（保存期間が3週間を超える）を輸血すると、24時間後に低カリウム血症が発生することがあります。

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感染性合併症

赤血球パックの細菌汚染は稀で、採取時の不適切な無菌操作、または一時的な無症候性のドナー菌血症が原因である可能性があります。パックされた赤血球を冷蔵すると、通常、細菌の増殖が抑えられますが、有害なレベルのエンドトキシンを生成する可能性のある、エルシニア属などの好冷性微生物は例外です。パックされた赤血球はすべて、調製物の色の変化によって示される細菌の増殖の可能性について、毎日検査する必要があります。血小板濃縮液は室温で保存されるため、汚染されている場合、細菌の増殖とエンドトキシン生成のリスクが高まります。細菌の増殖を最小限に抑えるため、保存期間は5日間に制限されています。血小板の細菌汚染リスクは1:2500です。したがって、血小板濃縮液は定期的に細菌検査を受けています。

梅毒は、新鮮血や血小板を介して感染することはほとんどありません。血液を4～10℃で96時間以上保存すると、スピロヘータは死滅します。連邦規制では、献血された血液の梅毒血清学的検査が義務付けられていますが、感染した献血者は病気の初期段階では血清学的に陰性です。感染した血液を受け取った受血者は、特徴的な二次性発疹を発症することがあります。

肝炎は、どの血液成分の輸血後でも発生する可能性があります。血清アルブミンおよび血漿タンパク質の加熱によるウイルス不活化、および組換え凝固因子濃縮液の使用により、リスクは低減されます。すべての献血血液には肝炎検査が義務付けられています。B型肝炎のリスクは20万人に1人、C型肝炎のリスクは150万人に1人です。A型肝炎（感染性肝炎）は、ウイルス血症の期間が短く、関連する臨床症状が献血を妨げるため、輸血関連肝炎の一般的な原因ではありません。

米国におけるHIV感染はほぼ全てがHIV-1ですが、HIV-2の症例も存在します。両ウイルスに対する抗体検査は必須です。HIV-1抗原およびHIV-1 p24抗原のDNA検査も必須です。さらに、献血者には生活習慣に関する質問が行われ、その結果に基づいてHIV感染の高リスク群に分類されます。献血者においてHIV-0は確認されていません。輸血によるHIV感染リスクは200万人に1人と推定されています。

サイトメガロウイルス（CMV）は、輸血された血液中の白血球を介して感染する可能性があります。新鮮凍結血漿を介しては感染しません。免疫能のある受血者にはCMVは発症させないため、ドナー血液に対する定期的な抗体検査は不要です。しかし、免疫抑制状態の患者がCMVに対する抗体を持たないドナーからCMV陰性の血液製剤を投与されたり、フィルターを用いて白血球を除去したりする必要がある場合、CMVは重篤または致命的な疾患を引き起こす可能性があります。

ヒトT細胞白血病ウイルスI型（HTLV-I）は、成人T細胞リンパ腫／白血病、HTLV-I関連脊髄症、熱帯性痙性対麻痺、そして一部の患者において輸血後セロコンバージョンを引き起こす可能性があります。すべての献血者に対し、HTLV-IおよびHTLV-IIに対する抗体検査を実施しています。献血者の血液検査における偽陰性リスクは、1:641,000と推定されています。

クロイツフェルト・ヤコブ病の輸血による感染は報告されておらず、現在の慣行では、ヒト成長ホルモンの投与を受けた方、硬膜移植を受けた方、またはクロイツフェルト・ヤコブ病患者の家族による献血は推奨されていません。新型クロイツフェルト・ヤコブ病（狂牛病）は感染性がありません。ただし、英国およびヨーロッパの一部の地域で長期間滞在したことがある献血者からの献血は推奨されません。

マラリアは感染した血液を介して容易に感染します。多くの献血者はマラリアに感染していることに気づいていませんが、マラリアは10～15年間潜伏感染し、感染力を持つことがあります。血液を保存してもマラリアの感染を防ぐことはできません。献血を検討している方は、マラリアの有無、また感染が発生する可能性のある地域への訪問歴について質問を受ける必要があります。マラリアに感染したことがある献血者、マラリア流行国からの移民または市民は3年間献血が禁止され、流行国への旅行者は1年間献血が禁止されます。バベシア症は輸血によって感染することはほとんどありません。