手根管症候群

臨床像では、手根管症候群は指の知覚異常と疼痛として現れる。疼痛は前腕に放散することが多く、肩に放散することは少ない。知覚低下は、第1指の掌側、第2指から第4指の背側および掌側に限られる。手のひらの内側半分への皮枝は、手首の少し上で正中神経の主幹から分岐しており、圧迫されていないため、手の掌側表面の感覚は損なわれない。手根管で正中神経が圧迫される円形回内筋症候群とは異なり、指の屈筋の麻痺は検出されない。手首レベルでは、運動枝が正中神経から分岐し、第1指の母指球の外側部分の筋肉、つまり反対側の短い親指外転筋と短い親指屈筋を神経支配する。手根管症候群では、正中神経と尺骨神経から二重に神経支配を受けているため、母指の拮抗筋と外転筋の筋力低下のみが顕著に現れます。母指の隆起部の萎縮がしばしばみられます。この疾患では、手の多汗症が低汗症よりも多くみられます。主な診断検査は、手首屈曲テストと、手首レベルで正中神経の投射に沿ったタッピング症状です。止血帯テストと挙上テストも診断に有用です。

正中神経に沿った症候群の様々な局所的変異の鑑別診断は、知覚異常、知覚低下、対応する筋肉の関与（麻痺、筋萎縮）、神経に沿ったタッピングおよび圧迫時に得られるデータ、ならびに電気生理学的データに基づいて行われます。臨床像では、最も大きな割合を占めるのは手の遠位部における知覚異常です。

病気の初期段階では、まず夜間の知覚異常が出現し、非常に持続的かつ激しいものとなります。患者は、主にII-III指または手全体に、しびれやチクチクする感じで目を覚まします。病気の初期段階では、知覚異常の発作は一晩に1、2回起こり、目覚めて数分後に消えます。その後、夜間の知覚異常が頻繁になり、痛みを伴い、睡眠を妨げます。日中の長時間の激しい肉体労働や、胸の上の手の位置が夜間の知覚異常の一因となります。両側性トンネル症候群の患者が睡眠中に横向きになると、上にある上肢に知覚異常が早く現れます。知覚異常は、手をこすったり振ったり、上肢をベッドの端に軽く叩いたりぶら下げたり、またはスイング運動で歩いたりすることで止めることができます。

病気の次の段階では、日中の知覚異常も加わります。日中の知覚異常は、指の屈筋に長時間の緊張を伴う集中的な肉体労働（搾乳、重量物の運搬、コンベア上での組立作業、筆記など）や、上肢を高く上げた状態での運動（塗装工、電気工など）によって引き起こされます。

知覚異常発作中、ほとんどの患者は対応する上肢、主に遠位部（指、手、前腕）に、不明瞭な痛みを経験します。痛みは近位方向、つまり肩関節に広がることもあります。痛みは鈍く、うずくような痛みで、深部組織に感じられます。病気が進行するにつれて、痛みは増強し、徐々に非常に顕著になり、灼熱感を呈するようになります。

トンネル症候群の初期症状は、手の朝のしびれで、これは知覚異常や痛みが現れる前に現れます。睡眠後、患者は手や指のこわばりや腫れを感じますが、明らかな浮腫の兆候は見られません。手の朝のしびれは徐々に弱まり、20～60分で治まります。知覚障害の部位として最も多くみられるのは、中指（患者の92%）と中指（患者の71%）の掌側です。患者の半数は薬指の皮膚に、40%は人差し指の皮膚に知覚過敏が見られます。

手根管症候群における運動障害は、正中神経枝の損傷後期に現れます。まず、対応する筋肉の麻痺が認められ、2～3週間後には萎縮も顕著になります（最初に母指球筋が萎縮します）。運動障害の臨床分析においては、母指球筋への個々の神経支配の変異が非常に重要です。ダイナモメトリー（運動測定）では、手根管症候群側への圧迫力は健常手よりも10～25kg低くなります。

手根管症候群における栄養障害は一般的であり、肢端チアノーゼまたは蒼白（指の血管の痙攣）、発汗障害（ニンヒドリン指診で判定される多汗症または低発汗症）、皮膚および爪の栄養機能の変化（手のひら角質層の角化増殖、爪甲の白濁など）として現れます。血管運動障害は、寒冷感受性の亢進、知覚異常発作時の手の冷たさ、指の皮膚の色の変化として現れます。これらの症状が顕著な場合は、レイノー病との鑑別診断を行う必要があります。ヒドロコルチゾンの局所注射または手根管の外科的減圧後に臨床症状が軽減することは、手根管症候群との病因的関連性を裏付けるものです。

多くの場合、手根管症候群は、CVI～CVIII脊髄根の椎間板性（脊椎原性）病変を伴う頸椎性骨軟骨症の神経学的症状と鑑別する必要があります。両方の神経学的病変はしばしば同じ年齢層に見られ、同一患者にこれらの疾患が併存することもあります。以下の鑑別診断徴候が認められます。

1. 脊椎根性症候群は、脊椎症状（頸椎前弯の平滑化、脊椎のこの部分の可動域制限、触診時の傍脊椎点の痛み、頸部の自発痛（頸部痛）、傍脊椎筋の緊張を伴います。これらの症状は、手根管症候群の患者には見られません。
2. 知覚障害の局在と、疼痛および知覚異常の伝播の順序は異なります。手根管症候群における疼痛および触覚知覚障害は、指背側の末節骨領域にのみ認められますが、神経根症候群では、知覚低下が皮膚分節領域の手および前腕全体に広がります。頸椎骨軟骨症は、脊柱および肩甲帯領域から疼痛および知覚異常が遠位方向に広がることを特徴とします。手根管症候群では、知覚異常および疼痛は上肢の遠位部から始まります。激しい疼痛が著しく増強した場合にのみ、疼痛は肩関節より上ではなく、肘関節の近位方向に広がります。
3. 頸部神経根症候群における運動障害は、対応する筋節（手、前腕、肩に位置する筋肉）の筋肉にまで広がり、手の深部反射は減弱します。手根管症候群では、母指球筋のみの麻痺と萎縮が認められます。
4. 上肢の知覚異常を引き起こす検査は、手根管症候群ではほぼ必ず手と指の知覚異常を引き起こしますが、頸部骨軟骨症ではみられません。
5. 手根管症候群における疼痛および知覚異常は、手根管部へのヒドロコルチゾンの局所注射によって消失します。しかし、頸椎骨軟骨症には効果がありません。

手根管症候群のVj患者は頸椎の変性・異栄養性変化の放射線学的徴候も示すため、頸部骨軟骨症の放射線学的所見は臨床像の特徴のみを考慮して解釈されるべきである。

手根管症候群は、脊椎性斜角筋症候群（ナフィツィガー症候群）との鑑別がしばしば必要となります。脊椎性斜角筋症候群では、知覚異常と疼痛が上肢全体に広がり、一晩寝た後に手の腫脹（軟性化）とチアノーゼが顕著になります。橈骨動脈の脈拍は、深吸気とエドソンテストで減弱することがあります。知覚鈍麻は手の皮膚だけでなく、前腕や肩にも現れます。肘屈曲反射は減弱します。前斜角筋の触診と緊張は痛みを伴います。これらの症状は、手根管症候群では認められません。

両側手根管症候群の場合、多発神経炎（中毒性、中毒性感染性）、内因性（代謝異常性）多発神経障害（糖尿病性、腎性）、および振動病の症状を除外する必要があります。

靭帯および腱鞘の損傷により、手から遠位および近位方向に放散する局所的な疼痛が発生します。放散痛は、手全体の神経が関与しているという複雑な印象を与えます。この疾患群は、疾患の発症メカニズム（手の腱と筋肉の過度の緊張）において、手根管症候群と類似しています。靭帯、腱鞘、正中神経の損傷が複合的に認められることがよくあります。この場合、正中神経枝の損傷と腱および骨膜の損傷を区別する必要があります。

ド・ケルバン病（橈骨茎状突起炎）はよく見られる病気で、痛みは手や人差し指に広がります。しかし、痛みは手や人差し指の橈骨面に沿って局在し、手根管症候群ではこのような症状は見られません。ド・ケルバン病では、橈骨の茎状突起の光沢部に最も痛みが顕著に現れます。この痛みは手の尺側外転によって引き起こされ、このような外転の振幅は限られています。ド・ケルバン病を検証するために、茎状突起のレントゲン撮影を行い、軟部組織の浮腫や、茎状突起上部の手のひら背側靭帯の局所的な肥厚を検出します。ド・ケルバン病では、知覚異常はまれで、橈骨神経浅枝の二次的障害と関連しています。これらの症例では、感覚鈍麻が手の背面に広がりますが、これは手根管症候群では見られません。

指屈筋腱鞘狭窄性靭帯炎では、指の痛みと運動障害が発生します。発症時には指の付け根に痛みが生じますが、時には手の甲や人差し指、中指に痛みが広がることもあり、正中神経の枝が侵されていると誤解されることがあります。鑑別診断では、指を曲げたり伸ばしたりする際に痛みが強くなることを考慮します。この部位を触診したり、作業器具で指の付け根を圧迫したりすると、痛みが増強します。後期には指節間関節の可動性が低下し（「弾発指」）、鑑別診断が容易になります。

中手骨間管症候群は、中手骨頭のレベルで共通指神経（n. digitalis communis）が影響を受けたときに発生します。共通指神経は、特殊な中手骨間管内にあります。指を繰り返し無理に伸展させると、主指骨でこの神経の圧迫虚血損傷が発生する可能性があります。痛みは手の甲の領域に局在し、指間領域に広がります。急性期には、これらの痛みはしばしば近位方向だけでなく、前腕の遠位部にも放散します。手根管症候群の増悪時にも同様の痛みの局在が観察され、正中神経の損傷レベルを誤って判断する可能性があります。中手骨頭の間を触診すると、向かい合った指の表面に投影感覚異常と痛みが生じます。

病気の進行期には、ここでも痛覚過敏領域が特定されます。このような局所症状は、手根管症候群の患者では認められません。

前骨間神経症候群は、正中神経の円回内筋下枝が障害されたときに発生します。このような場合、この神経の細い遠位枝はまず前骨間膜に隣接し、次に橈骨内側部の骨膜背側表面に接し、そこで複数の細い神経根枝に分岐して、手根背側靭帯と手関節包を貫通します。前骨間神経は、橈骨手根関節と手根間関節を前方から支配します。

前骨間神経終末枝が障害されると、手首部に痛みが生じます。この神経障害の診断には、ノボカイン神経ブロックが用いられます。針を円回内筋を通して骨に接触するまで挿入し、針の先端を骨間膜の方向、中心に向かってわずかに引いてください。麻酔後、手首の痛みは一時的に治まり、手の機能が改善します。手首の過伸展テストも診断に役立ちます。

正中神経共通幹が損傷すると、すべての神経支配筋の麻痺と萎縮が生じ、第1指と第2指の屈曲能力、および第1指と第5指の対向能力が失われます。これにより、物を掴むことが困難になります。第1指の位置は変化し、他の指と同じ平面に位置します。母指球筋の萎縮は手のひらの平坦化につながり、手は猿の手のような病的な形状（「猿の手」）になります。隣接する神経の重なりによる知覚障害領域は、痛覚領域よりも狭く、主に手の掌側橈側半分と第2指と第3指の末節骨の背面に局在します。第2指の末端指節間関節では、深部の知覚が失われます。手と爪の皮膚領域における顕著な血管運動障害および栄養障害（発赤または蒼白、多汗症または無汗症、皮膚の角質増殖または菲薄化、爪の白濁、第2指の爪節の潰瘍）は珍しくありません。正中神経の部分的損傷では、この神経に交感神経線維が存在することに関連する、カウザルギー性疼痛および痛覚鈍麻がみられます。顕著なカウザルギー症候群では、鎮痛性拘縮を伴う四肢の反射性保護的固定が発現します。

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