全身性エリテマトーデスの症状

全身性エリテマトーデスの症状は顕著な多型性を示すが、小児患者の約20%は単臓器発症型である。全身性エリテマトーデスの病状は通常、増悪期と寛解期を交互に繰り返す波状的な経過をたどる。一般的に、小児の全身性エリテマトーデスは、成人よりも急性の発症と経過、早期かつ激しい全身化、そして予後不良を特徴とする。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

全身性エリテマトーデスの一般的な症状

ほとんどの小児における全身性エリテマトーデスの発症または悪化の最初の症状は、発熱（通常は断続的）、衰弱の進行、倦怠感、食欲減退、体重減少、および脱毛の増加です。

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

全身性エリテマトーデスにおける皮膚およびその付属器の病変

全身性エリテマトーデスの小児に観察される皮膚症候群は非常に多様です。

全身性エリテマトーデスの最も典型的な症状は、バタフライループスです。患者の80%に見られ、そのうち40%は発症時に発症します。バタフライループスは、顔面の頬骨部と鼻梁部に現れる左右対称の紅斑で、羽を広げた蝶のような形をしています。この発疹は頬骨部を越えて、額、顎、耳介の自由端、耳介葉の皮膚にまで広がることがあります。

ループスの「バタフライ」は次のような形をとります:

• 境界が明瞭な皮膚の充血、浸潤、毛包性角化増殖とそれに続く瘢痕性萎縮を伴う紅斑。
• 浸潤、充血、かさぶたで覆われた小さな壊死、顔面の腫れを伴う鮮やかな丹毒。
• 遠心性紅斑 - 顔面の中央に位置する、軽度の毛包性角化増殖を伴う持続性の紅斑性浮腫斑。
• 血管炎の「バタフライ」 - 顔の中央部にチアノーゼ色の不安定な拡散性赤みが見られ、興奮や日光への曝露などで悪化します。

紅斑性の発疹は、胸部と背中の上部 3 分の 1 (デコルテ部分)、肘と膝の関節の上など、皮膚の露出部分にも見られることがあります。

円板状病変は、紅斑性の発疹で、縁は充血し、中心部は脱色素沈着し、浸潤、毛包の角質増殖、そしてそれに続く瘢痕性萎縮を呈します。主に頭皮、顔面、頸部、上肢の皮膚に局在します。小児では、このような発疹は通常、全身性エリテマトーデスの慢性経過中に観察されます。

光線過敏症 -全身性エリテマトーデスの患者に典型的に見られる、太陽光線に対する皮膚の感受性の亢進。特徴的な紅斑性発疹は、春から夏にかけて小児に現れ、日光曝露後またはUFOによる治療後に発赤が増します。

毛細血管炎は、指先、手のひら、足の裏に生じる毛細血管拡張および萎縮を伴う浮腫性紅斑で、病気の急性期にほとんどの小児に観察されます。

点状出血または紫斑の要素の形をとる出血性の発疹は、通常、四肢の末端部、特に下肢の皮膚に対称的に現れ、全身性エリテマトーデスの小児では皮膚血管炎としてよく見られます。

網状皮斑（下肢、まれに上肢や体幹の皮膚に網目状の青紫色の斑点が現れる）および爪下微小梗塞（爪床の毛細血管の血栓性血管炎）。

全身性エリテマトーデスの活動性が高い患者では、非特異的な皮膚発疹がしばしば観察されます。これは、斑状丘疹状から水疱状まで、皮膚要素のすべての主要な形態学的タイプによって表される可能性があります。

レイノー症候群（血管けいれんおよび構造的血管病変により指に周期的に発生する虚血）は、小児では成人に比べてはるかに少ない頻度で観察されます。

全身性エリテマトーデスの患者では、脱毛症が非常によく見られます。病気の活動期には、髪の毛が薄くなり、抜け毛が増え、部分的な脱毛症やびまん性脱毛症へと進行します。

全身性エリテマトーデスの粘膜病変

口腔粘膜の病変は、主に病気の活動期に30％以上の小児に見られ、以下の症状が含まれます。

• 粘膜狼瘡（硬口蓋の領域に位置する、境界が明瞭で、時には中心がびらんしている紅斑性浮腫斑）
• アフタ性口内炎（痛みのないびらん性病変、またはまれに、角化縁と激しい紅斑を伴うより深い潰瘍性病変）
• 口唇炎 -唇の赤い縁の病変。ほとんどの場合、下唇に発生します（唇の縁に沿った縁の強調、腫れ、充血、ひび割れの形成、場合によってはびらんや潰瘍が生じ、その後瘢痕性萎縮が発生します）。

全身性エリテマトーデスにおける関節損傷

関節症候群は、全身性エリテマトーデスのほぼすべての小児に認められ、そのうち80%は発症初期から既に認められます。この症候群は病変の移動性があり、機能障害を伴わない第II指と第IV指の近位指節間関節の対称性紡錘形変形を除き、持続的な変形の形成に至ることは稀です。

関節痛は、この病気の活動期に典型的にみられる症状です。四肢の大小の関節に局在し、最も多くみられるのは膝関節、足首関節、肘関節、指の近位指節間関節ですが、肩関節、肘関節、手首関節にも比較的まれにみられます。また、股関節や頸椎にもみられることがあります。

関節炎。全身性エリテマトーデスにおける急性関節炎は、通常、複数の、しばしば対称的な関節病変（主に指の近位指節間関節、膝、足首、肘）を伴い、顕著な関節周囲反応や疼痛性拘縮を伴いますが、グルココルチコステロイドによる治療開始後、速やかに消失します。亜急性および慢性の多発性関節炎は、より長期にわたる波状で進行性の経過を特徴とし、疼痛、中等度の滲出液の貯留を伴い、罹患関節の機能低下や一時的な朝のこわばりなどの訴えを伴います。X線検査では、骨端線骨粗鬆症（Steinbrocker分類によるステージI）の中等度の変化が認められます。

全身性エリテマトーデスにおける骨の変化

無菌性骨壊死は、二次性骨硬化症を伴う骨軟骨の分離を特徴とし、小児では成人に比べて発生頻度がはるかに低い。通常は大腿骨頭骨端線部に限局し（まれに他の骨に限局する）、患肢の機能障害および障害を引き起こす。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

全身性エリテマトーデスにおける筋肉損傷

全身性エリテマトーデスの活動期にある小児の30～40%に筋障害が認められます。四肢の対称性筋、特に近位筋に生じることが多い筋肉痛または多発性筋炎として現れます。

多発性筋炎では、筋肉痛に加え、触診時の圧痛、筋力の若干の低下、筋分解酵素（クレアチンホスホキナーゼ（CPK）、アルドラーゼ）の活性の中等度上昇が認められます。多発性筋炎の結果として、中等度の筋萎縮が生じることがあります。ループス性多発性筋炎は、グルココルチコステロイド投与中に発症するステロイド性ミオパチーと鑑別する必要があります。

漿膜の損傷

漿膜の損傷（多発性漿膜炎）は全身性エリテマトーデスの特徴的な症状であり、小児の 30 ～ 50% に観察されます。

胸膜炎は通常、左右対称で乾燥しており、滲出性は少なく、臨床的に明らかな症状を示すことは稀です。臨床的には、胸膜炎の発症は、咳、深呼吸で増強する胸痛、聴診時の胸膜摩擦音として現れます。X線検査では、肋骨胸膜、葉間胸膜、または縦隔胸膜の肥厚、および胸膜心膜癒着が認められます。場合によっては、胸膜腔内に大量の滲出液が蓄積していることが顕著になります。

心膜炎は、成人よりも小児に多く見られます。心膜炎の典型的な臨床症状には、頻脈、呼吸困難、摩擦音などがありますが、ほとんどの場合、心膜炎は臨床的に無症状であり、心エコー検査によってのみ検出されます。心膜炎は、画像上で心外膜層と心膜層の肥厚と分離が観察されます。疾患の活動性が高い場合、心膜炎は通常、滲出液の蓄積を伴います。まれに、大量の心膜液貯留が発生すると、心タンポナーデの危険が生じることがあります。まれに、収縮性心膜炎では、心膜腔が閉塞するまで癒着が形成されます。

場合によっては、患者は無菌性腹膜炎を呈します。

全身性エリテマトーデスにおける呼吸器系の障害

全身性エリテマトーデスのさまざまな段階の小児の 10 ～ 30% に観察されます。

急性ループス肺炎は、時に高い疾患活動性を示し、肺炎に特徴的な症状（咳、呼吸困難、肢端チアノーゼ、呼吸困難、聴診時の肺の喘鳴など）を呈することがあります。このような症例では、通常、レントゲン写真で肺に対称性に分布する浸潤影、すなわち円板状無気肺が認められます。

全身性エリテマトーデスの比較的長期にわたる経過に伴い、慢性びまん性間質性肺疾患を発症することがあります。肺損傷の身体的徴候はほとんどないか、全くありません。機能診断では、肺機能の低下、肺血流障害が明らかになり、X線写真では血管間質パターンの増大と変形、輪郭の明瞭性の喪失、血管内腔の拡張が認められます。

小児では非常にまれですが、肺胞出血は致命的となる可能性があります。患者は、ヘモグロビン値とヘマトクリット値の急激な低下、そして重度の低酸素血症を伴う急性呼吸窮迫症候群の兆候を示します。

小児の肺高血圧症は非常にまれですが、通常は抗リン脂質症候群 (APS) とともに発症します。

特徴的な症状は、横隔膜炎、胸膜横隔膜の癒着や増殖、横隔膜筋の緊張低下により横隔膜の位置が高くなることです。

全身性エリテマトーデスにおける心臓障害

全身性エリテマトーデスを患う小児の心臓損傷は症例の 50% で観察されます。

重症心筋炎は、心縁の拡大、心音の変化、心拍リズムおよび伝導障害、心筋収縮力の低下、そして心不全の徴候の出現を特徴とします。疾患活動性が高い場合、心筋炎は通常、心膜炎を併発します。多くの場合、心筋炎は臨床症状が乏しく、包括的な機器検査によってのみ診断されます。

患者は心筋ジストロフィーを発症する可能性があります。

心内膜炎。全身性エリテマトーデスでは、弁膜または壁側心内膜が侵されることがあります。ほとんどの場合、僧帽弁炎が認められますが、まれに大動脈弁や三尖弁、あるいはその結果として弁の肥厚が認められることがあります。これらの弁の肥厚は血行動態の乱れや器質性雑音の発生につながることはありません。全身性エリテマトーデスにおける心内膜炎による心臓欠陥の形成は典型的ではなく、極めてまれです。

全身性エリテマトーデスは、心内膜の小さな潰瘍部分に直径 1 ～ 4 mm のイボ状の沈着物が形成される非典型色素性イボ状リブマン・サックス心内膜炎を特徴とし、弁尖の小さな穿孔や心索の破裂が現れることもあります。

冠動脈炎（冠動脈の血管炎）は心筋灌流障害を引き起こし、胸骨後部または心臓部に痛みを伴うことがありますが、通常は臨床的に無症状です。思春期における心筋梗塞の散発例が報告されています。

全身性エリテマトーデスにおける腎障害

全身性エリテマトーデスの小児患者の70～75%に腎炎が臨床的に診断され、そのほとんどは発症後2年以内に発症しますが、約3分の1の患者では発症時に既に腎炎が発症しています。この疾患全体の予後と転帰は、腎障害の性質に大きく左右されます。

腎臓の形態学的検査では、さまざまな種類の免疫複合体糸球体腎炎の兆候が明らかになります。

全身性エリテマトーデスにおける腎障害の世界保健機関分類

タイプ	説明	臨床および検査所見
私	光学顕微鏡、免疫蛍光顕微鏡、電子顕微鏡検査では変化なし	なし
IIA	最小限の変化を伴うメサンギウム糸球体腎炎（免疫蛍光法および電子顕微鏡検査によるとメサンギウムに免疫複合体沈着物が存在するものの、生検では光学的変化が認められない）	なし
IIb	メサンギウム糸球体腎炎（メサンギウム内に免疫沈着物が存在する、メサンギウムの細胞増殖の程度は様々）	タンパク尿 <1g/日、視野内の赤血球数 5～15
3	局所的増殖性糸球体腎炎（活動性または慢性、分節性または完全性、糸球体の50%未満の毛細血管内または毛細血管外の損傷）	タンパク尿 <2 g/日、視野内の赤血球数 5～15
IV	びまん性増殖性糸球体腎炎（糸球体の50％以上が侵され、クラスIIIと同じ変化）	タンパク尿 >2g/日、視野内赤血球数 >20、動脈性高血圧、腎不全
V	膜性糸球体腎炎（免疫複合体の上皮下および膜内の沈着による糸球体基底膜の均一な肥厚）	タンパク尿 >3.5 g/日、尿沈渣はわずか
6	慢性糸球体硬化症（びまん性および分節性糸球体硬化症、尿細管萎縮、間質線維化、細動脈硬化症）	動脈性高血圧、腎不全

臨床データ (VI Kartasheva、1982) に基づく小児のループス腎炎の分類は次のとおりです。

• ネフローゼ症候群（NS）を伴う重度の腎炎（びまん性浮腫、大量のタンパク尿、低タンパク血症、高コレステロール血症、ほとんどの症例で持続性動脈性高血圧および高窒素血症を伴う重度の血尿を特徴とする）
• ネフローゼ症候群を伴わない重度の腎炎（1日1.5～3g以内のタンパク質損失を伴うタンパク尿、顕著な赤血球尿、しばしば肉眼的血尿、中等度の動脈性高血圧および高窒素血症を特徴とする）
• 潜在性腎炎（中等度の排尿症候群を特徴とする：タンパク尿 <1.3 g/日、血尿 <視野内の赤血球 20 個）。

最も予後が悪いのは、ネフローゼ症候群、重度の（時には悪性の）動脈性高血圧、および腎不全の急速な進行を特徴とする急速進行性ループス腎炎で、数週間または数か月以内に予後が悪くなる可能性があります。

全身性エリテマトーデスの腎臓病変の範囲には、糸球体腎炎に加えて、尿細管間質の損傷、および APS の枠組み内でのさまざまな口径の血管への血栓性損傷が含まれます。

全身性エリテマトーデスにおける消化管障害

全身性エリテマトーデス患者の30～40%に消化管病変が認められます。急性期には、食欲不振や消化不良がみられることが多いです。内視鏡検査では、食道、胃、十二指腸の粘膜の炎症性病変が診断されることが多く、時にはびらんや潰瘍の形成を伴うこともあります。

腸管病変は比較的まれであり、主に腸間膜血管の病変によって引き起こされます。腸間膜動脈の血管炎とそれに続く血栓症は、出血、梗塞、壊死を引き起こし、さらに穿孔を来し、腸出血または線維素性化膿性腹膜炎を発症する可能性があります。悪性クローン病（末端回腸炎）の症状を呈する可能性もあります。

肝障害。全身性エリテマトーデスの患者のほとんどでは、様々な程度の肝腫大（しばしば反応性）が診断されます。患者の10～12%では、肝腫大に加えて、血栓性微小血管症に起因する肝酵素の軽度上昇（通常2～3倍）が認められます。

場合によっては、肝炎、肝梗塞、肝静脈血栓症（バッド・キアリ症候群）を発症することもあります。

膵臓の損傷（膵炎）は、全身性エリテマトーデスの病理学的過程の結果として起こる場合もあれば、大量のグルココルチコステロイドへの曝露によって引き起こされる場合もあります。

全身性エリテマトーデスにおける神経系の障害

全身性エリテマトーデスの精神神経学的症状は、神経系のあらゆる部分が影響を受ける可能性があるため、極めて多様です。全身性エリテマトーデスの臨床像に特徴的な症状は、小児患者の30～50%に認められます。

血栓性血管症または抗ニューロン抗体が媒介するびまん性損傷によって引き起こされる器質性脳症候群は、認知機能（記憶、注意、思考）の低下を伴い、知能の顕著な低下や、感情および人格障害（情緒不安定、神経過敏、無関心、うつ病）の出現につながる可能性があります。

小児の全身性エリテマトーデスにおける精神障害は、臨床的多型性、再発性、そしてその重症度が身体障害の重症度と相関するといった特徴を特徴とします。活動性が高い場合、急性精神病を発症し、幻視・幻聴、統合失調症様障害、感情症候群（躁病および抑うつ）、運動性不穏、睡眠障害などの生産的症状が現れることがあります。

抗リン脂質抗体症候群を伴う全身性エリテマトーデスの患者では、通常、病気の活動期に、片頭痛のような頭痛を含む激しい頭痛が観察されます。

けいれん症候群は、通常、全身性てんかん発作として現れ、高度に活動性の全身性エリテマトーデスの特徴です。

舞踏運動は、リウマチの小舞踏運動に似ており、片側性または全身性の場合があります。

一過性脳血管障害は、 24時間以内に持続する全身症状、局所症状、または混合症状、および虚血性脳卒中を特徴とし、小児では成人に比べてはるかに少ない頻度で観察されます。その発生は、抗リン脂質抗体の存在下で脳内動脈に血栓症または血栓塞栓症が生じることによります。

脳内出血は動脈性高血圧または血小板減少症によって、くも膜下出血および硬膜下血腫は脳血管炎によって引き起こされることがあります。

小児では、虚血性壊死と線維の脱髄によって引き起こされる脊髄損傷は稀です。胸髄の対称性損傷を伴う場合があります。この場合、下半身麻痺、下半身の知覚障害、骨盤障害、重度の背部痛が診断されます。「横断性脊髄炎」の予後は不良です。

頭蓋神経（動眼神経、三叉神経、顔面神経、視神経）の損傷は単独で起こる場合もあれば、他の脳幹症状と組み合わさって起こる場合もあります。

末梢神経系の損傷は、主に感覚神経を主体とする対称性の末梢性多発神経障害として現れ、まれに多発性単神経障害として現れることもあります。場合によっては、ギラン・バレー症候群（急性炎症性多発根神経障害）を発症することもあります。

全身性エリテマトーデスにおける神経系の損傷は二次的なものであり、動脈性高血圧、尿毒症、低酸素血症、感染症、グルココルチコステロイドの摂取（ステロイド精神病につながる）などによって引き起こされることがあります。神経系の損傷の発生原因を明らかにすることは、病因に基づいた治療に必要です。

全身性エリテマトーデスにおける様々な臓器へのダメージの累積評価

全身性エリテマトーデスにおける臓器障害の重症度を判定するために、SLICC/ACRダメージ指数が算出されます。このスコアには、発症時から全身性エリテマトーデスによって引き起こされ、治療の結果として発症し、6ヶ月以上持続するあらゆるタイプの障害が含まれます。

SLICC/ACR損傷指数

サイン	スコア、ポイント
臨床評価中の視覚器官（各眼）
白内障	1
網膜の変化または視神経萎縮	1
神経系
認知障害（記憶喪失、計算困難、集中力低下、会話や書字困難、パフォーマンス低下）または重度の精神病	？
6か月以上の治療を必要とする発作	1
脳卒中歴（1回以上の場合はスコア2）または腫瘍に関連しない脳切除	1-2
頭蓋神経障害または末梢神経障害（視神経を除く）	1
横断性脊髄炎	1
腎臓
糸球体濾過率 <50 ml/分	1
タンパク尿 >3.5g/日	1
末期腎疾患（透析または移植の有無にかかわらず）	3
肺
肺高血圧症（右心室の膨張または肺動脈上の第二心音が鳴る）	1
肺線維症（物理的および放射線学的）	1
縮んだ肺（レントゲン写真）	1
胸膜線維症（放射線学的）	1
肺梗塞（放射線学的）	1
心臓血管系
冠動脈バイパス移植	1
心筋梗塞の既往歴（1回を超える場合は2点）	1-2
心筋症（心室機能不全）	1
弁膜疾患（拡張期または収縮期雑音 >3/6）	1
6か月間の心膜炎（または心膜切除術）	1
末梢血管
6か月間にわたる間欠性跛行	1
軽度の組織損失（足指の肉球）	1
これまでに重大な組織損失（指または手足の損失）があった（複数の場所の場合はスコア2）	1-2
浮腫、潰瘍、または静脈うっ滞を伴う静脈血栓症	1
消化管
何らかの理由で腸（十二指腸より下）、脾臓、肝臓、または胆嚢の梗塞/切除を受けたことがある（複数の部位の場合は1ポイント）	1-2
腸間膜機能不全	1
慢性腹膜炎	1
狭窄または上部消化管手術	1
筋骨格系
筋萎縮または筋力低下	1
変形性またはびらん性関節炎（整復可能な変形を含むが、血管壊死は除く）	1
骨折または椎体崩壊を伴う骨粗鬆症（無血管性骨壊死を除く）	1
無血管性壊死（1を超える場合は2点）	1-2
骨髄炎	1
腱断裂	1
レザー
慢性瘢痕性脱毛症	1
広範囲の瘢痕または脂肪織炎（頭皮と指先を除く）	1
6か月以上続く皮膚潰瘍（血栓症を除く）	1
生殖器系
早期性腺不全	1
内分泌系
糖尿病（治療法に関係なく）	1
悪性腫瘍
異形成を除外する（複数の局在がある場合は2点）	1-2

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]