麻酔によるアデノイド摘出手術：種類と手術時間

大人が病気になるのも辛いですが、子どもが病気になると、子ども自身も親も大変です。子どもの病気は、大人にとってどれほどの心配と不安をもたらすことでしょう。例えば、扁桃腺の腫瘍であるアデノイドは、主に12歳未満の子どもに診断されます。リンパ組織からなるこの腫瘍は、子どもが成長するにつれて目立った問題を引き起こすため、ある時点で除去（アデノイック）が検討されます。アデノイックは外科手術であるため、麻酔下でのアデノイド除去は一般的な治療法とされており、術中および術後のさまざまな合併症を予防しています。

体組織への外科的介入における麻酔は、原則として極めて理にかなっているように思われます。しかし一方で、子どもの外科手術そのものに不安を抱く親は、乳児への麻酔投与に特に敏感です。麻酔は、成人であってもしばしば不快な症状を引き起こし、場合によっては危険な症状を引き起こすからです。この点に関して、親たちは多くの疑問を抱いています。過去のように、手術中に麻酔なしで行うことは可能でしょうか？アデノイド切除における麻酔の使用はどの程度正当化されるのでしょうか？そして、この処置によって病気の再発の可能性が排除されないのであれば、子どもの精神的に大きな負担となるアデノイド切除を行う必要があるのでしょうか？

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アデノイドとは何か？除去すべきか？

アデノイド（または扁桃腺）は、扁桃腺の表面に生じるリンパ組織の増殖です。リンパ組織自体は、感染因子を上気道に保持し、下降して気管支や肺を刺激し、炎症を引き起こすのを防ぐ役割を果たします。アデノイドは、強力な免疫力の形成にも関連しています。

扁桃腺を摘出すると、防御力を失うことになります。しかし一方で、度重なる風邪によってリンパ組織が炎症を起こしている場合（アデノイド炎）、それ自体が感染源となる可能性があります。

はい、炎症を抑えることは可能ですが、必ずしも良い結果が得られるとは限りません。慢性的な炎症プロセスは、ある時点で病的な組織増殖（過形成）を引き起こし、それが大きくなり、咽頭後壁に隣接する鼻腔を塞ぐことがあります。

アデノイドが、鼻腔を通る空気の通り道を塞ぎ、鼻呼吸をほぼ完全に阻害する危険な状態まで成長するまでには、一朝一夕で起こるものではないことは明らかです。このプロセスは徐々に進行し、3段階（情報源によっては4段階）を経ます。

扁桃腺上部のリンパ組織が咽頭後壁の鼻腔の1/3以下を塞いでいる場合、第1度アデノイドと診断されます。第2度アデノイドでは、病的な腫瘍が鼻呼吸を半分、あるいはそれ以上に阻害します。

この状態では、赤ちゃんは鼻呼吸が可能ですが、徐々に困難になっていきます。第一段階では、赤ちゃんは日中は正常に呼吸でき、夜間（横向き、睡眠中）にのみ鼻呼吸の問題が始まります。これは、部分的な鼻づまり、いびき、睡眠障害などによって示されます。第二段階では、日中でも鼻呼吸に問題が生じるのが特徴です。夜になると赤ちゃんははっきりといびきをかき、日中は口を開けて空気が肺に入るように努めます。鼻呼吸をしようとすると、吸ったり吐いたりする音が大きくなり、次第に困難になります。

しかし、最初の2段階では、少なくともある程度は鼻呼吸が維持されます。しかし、肥大したリンパ組織が咽頭内の鼻腔をほぼ完全に塞ぐアデノイドIII度では、そうは言えません。そうなると、口呼吸が子供にとって不可欠なものになります。口を閉じて呼吸することが不可能になり、赤ちゃんは全く口を閉じなくなります。これが、滑らかな鼻唇三角形を持つ、特徴的な細長い顔の形（アデノイド顔貌）の形成につながります。

しかし、これは最悪ではありません。子どもの声が変化し（嗄声や鼻声になる）、食欲不振が始まり、消化器系にも影響が出ます。睡眠障害は全身状態や身体活動に影響を及ぼし、アデノイドによって耳管が閉塞し、炎症が進行することで聴力が低下します。

酸素不足（特に夜間の適切な呼吸不足）により、認知機能と思考能力が低下し（まず記憶力と注意力が低下します）、学業成績も低下します。一見健康そうに見える子どもも、発達の遅れを見せ始めます。

外見や声の変化は、子どもの周りの友達の態度に影響を与えます。子どもは、悪ふざけやからかいの結果を理解できず、残酷な行動をとることがあります。アデノイドが適切な時期に治療または切除されなかった子どもは、心理的な問題（うつ状態、孤立、コミュニケーションの困難など）を抱え始めます。

麻酔の有無にかかわらずアデノイドを切除すると、無防備な状態になるリスクがあります。つまり、感染が上気道に入り込み、気管支肺系へと自由に広がる可能性があるということです。しかし、もしそうしない場合、結果はさらに深刻になります。

さらに、埃、細菌、ウイルスを捕らえる機能は、アデノイドだけでなく、鼻腔内に特別な絨毛を持つ鼻にも備わっています。子供が口呼吸を始めると、空気は鼻腔を通過できず、十分な洗浄と加湿を受けられなくなります。炎症を起こしたアデノイドは保護機能を発揮できず、呼吸器系は再び無防備な状態になります。

リンパ組織の増殖により鼻呼吸が不可能になった場合は、アデノイド切除手術の適応となります。第3度アデノイドでは、保存的治療はもはや問題になりません。親御さんが望むと望まざるとに関わらず、手術のみがお子様を救う唯一の方法です。アデノイド炎とその症状は、最初の2段階で治療する必要があります。早期発見のためには、お子様の様子を注意深く観察し、疑わしい症状があればすべて記録し、小児科医や耳鼻咽喉科医に相談することが重要です。

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アデノイド除去手術とその種類

アデノイド切除術（アデノイド切除術）は、その簡便さにもかかわらず、深刻な外科手術とみなされており、主に第3度アデノイドで必要となります。しかし、場合によっては、長期にわたる保存的治療で子供に苦痛を与えることなく、より早期に手術を行うことができる場合もあります。薬物療法と理学療法を行っても改善が見られない場合にも、アデノイド切除術が行われます。

親や赤ちゃんの言葉から得られる症状だけでアデノイド肥大の程度を判断するのは非常に困難です。3つの症状はすべて重なり合っており、アデノイド炎の初期段階でも、鼻の組織が腫れて鼻づまりを感じている場合は、赤ちゃんが口呼吸を始めることがあります。懐中電灯で喉を照らして観察するだけでは十分な情報が得られないため、医師はより有益な診断方法を用います。

• 指を用いた鼻咽頭の検査（アデノイドの触診）
• 口腔内に深く挿入した鏡を用いて扁桃腺の上のリンパ組織の状態を検査する（後鼻鏡検査）。
• 鼻咽頭および副鼻腔のX線検査
• 診断内視鏡検査（外側から鼻腔に挿入された線維鏡を使用してアデノイド増殖領域を検査する）。

ステージ3のアデノイドと診断された場合、お子様はアデノイドを除去する手術を受けます。扁桃腺切除術は様々な方法で行うことができます。

最も古く、やや時代遅れとも言えるアデノイド切除術は、手作業によるアデノイド切除と考えられています。実際には、手術では特殊なメス、つまり鋭利な刃を持つループ状のアデノトームが使用され、これにより、過剰に増殖した組織は、変化のない粘膜の表面から簡単に切り取られます。

重大な欠点（手術中にかなりひどい出血があり、手術の質を視覚的に評価できないこと）があるにもかかわらず、一部のクリニックでは今でも古い方法を使用して腺切除術を続けています。

ちなみに、このタイプの手術では、アデノトームを用いた手術中にリンパ組織の小さな領域が切除されなかった場合に、リンパ組織が再び増殖するという合併症が頻繁に発生します。手術はほぼ触診で行われるため、医師はすべての組織が完全に切除されたかどうかを確認することができません。

昔、アデノイド切除という伝統的な手技療法しかこの病気の唯一の治療法ではなかった時代、手術は麻酔なしで行われていました。現代の子供たち（そして男性の親族）の母親や祖母は、痛みさえも凌駕する口から血が流れるのを見た時の「恐怖」を今でも覚えているかもしれません。だからこそ、扁桃腺摘出手術を受ける子供や孫のことを心配しているのかもしれません。

今日では、アデノイドを除去するための新しい、より効果的で進歩した方法が十分に存在するため、親には選択肢があります。

• 内視鏡手術（内視鏡の制御下で手術が行われ、手術の進行状況やリンパ組織の除去の質は、ファイバースコープの先端にある小型カメラから送られる画像をコンピューターモニターで監視することができる）
• 電気凝固（電流を用いた組織の焼灼）
• レーザー凝固（病理学的に変化した組織を除去し、一定の強度のレーザー光線で直ちに焼灼することで出血を防ぐことができ、また、光線がより深くまで浸透することで病気の再発や創傷の感染を防ぐことができます）、
• 凍結破壊（液体窒素で組織を凍結し、その結果組織は死滅し、痛みや血を流さずに除去される）。

革新的な治療法は合併症の発生率を大幅に低減し、アデノイド摘出は現在主に麻酔下で行われています。つまり、お子様は手術中に痛みや不快感を感じることはなく、両親や長年の親族の記憶に暗い影として刻み込まれてきた感情や思いを経験することもありません。

麻酔なしで腺切除手術を行う時代は完全に終わりましたが、親御さんの強い要望により、手術前にお子様に麻酔を施さない場合があります。原則として、麻酔を使用するかどうか、そして麻酔を使用する場合はどのような種類の麻酔を選択するかは、常に親御さんの判断に委ねられています。

アデノイド除去における麻酔の種類

ここで、お子様にアデノイド切除手術を受けさせる多くの親御さんを悩ませる主要な疑問に迫ります。アデノイドはどのような麻酔で切除されるのでしょうか？どのような原則に基づいて、どのような種類の麻酔が処方されるのでしょうか？かつては鎮痛剤を投与することなくアデノイド切除手術が問題なく行われていたにもかかわらず、なぜ現代の医師は麻酔下でのアデノイド切除を好むのでしょうか？

まず、アデノイド切除術では、局所麻酔と全身麻酔の2種類の麻酔が使用できるという点から始めましょう。国内のクリニックでは局所麻酔が最も多く使用されていますが、海外では長年、全身麻酔下でアデノイドを切除するのが慣例となっています。しかし、麻酔（特に全身麻酔）はすべての小児に適しているわけではありません。そのような場合、手術は麻酔なしで行われるか、局所麻酔が使用されます。局所麻酔は静脈内投与を必要とせず、咽頭後壁と扁桃腺の粘膜に直接投与されます。

奇妙なことに、過去にアデノイド切除手術を受けた成人（もちろん麻酔なし）の記憶には、激しい痛みに関する記述がほとんどありません。結局のところ、生体組織の切除手術ですから。記憶からそのような症状が消えているのは、痛みが完全に、あるいは部分的に消失しているからです。実際、リンパ組織には神経終末がほとんど存在せず、そのおかげで私たちは痛み、熱さ、冷たさ、その他の触覚を感じることができるのです。

アデノイド組織は感受性が低いため、切除手術は実質的に無痛と考えられています。では、なぜ医師はこのような場合に麻酔を強く勧めるのでしょうか？

医師たちがこれほど執拗に患者に執拗に迫るのは、患者から「お金を巻き上げよう」という願望からではありません（麻酔には別途料金がかかるのですから）。心理的な理由があるのです。どんなに痛くないと子どもに言い聞かせても、手術器具や「白衣症候群」の恐怖は消えません。医師に近づけば近づくほど、子どもは泣きたくなり、叫びたくなり、あるいは「拷問者」から逃げ出そうとさえするのです。

外科医のわずかな不注意によって、多くの神経終末を持つ周囲の組織が影響を受ける可能性があります。これらの組織への損傷が赤ちゃんに大きな害をもたらす可能性は低いですが、痛みは非常に激しい場合があります。このような状況で、赤ちゃんは手術中静かに座っていることができるでしょうか？

たとえ小さな痛みであっても、自分の血を目にすることでさらに強く感じられるようになります。そして、子どもの精神にとって、痛みと血を見ることのどちらがよりトラウマになるのかは分かっていません。多くの場合、血は痛みよりもさらに強い刺激となり、命の危険を感じさせます。

麻酔の必要性と利点を理解したところで、赤ちゃんにどの麻酔を選ぶかという問題は残ります。我が国の多くの近代的なクリニックや医療センターでは、すでに全身麻酔で手術を行うか、局所麻酔のみを使用するかという選択肢を提供しています。あとは麻酔の種類を決めるだけです。

どの麻酔を選択すればよいですか?

私たちは皆、親として、我が子の幸せを心から願っています。誰もが、我が子のアデノイド切除手術が成功し、不快感や痛みを感じさせないことを願っています。これは大人も経験済みです。麻酔下でのアデノイド切除手術の前夜に、麻酔の種類を決める際には、何を基準にすればよいのでしょうか？

子どもについて話すとき、小さな子どもの健康と生命に対する麻酔処置の安全性という問題は、間違いなく最優先事項となります。血液や呼吸器系に侵入した麻酔薬は、少量で血液に吸収される局所麻酔薬よりも大きな害を及ぼすことは明らかです。局所麻酔下でのアデノイド切除では、切除する組織とその周辺領域に麻酔薬を塗布します。これにより粘膜の感受性が大幅に低下し、質の高い麻酔により、赤ちゃんは手術中に不快感や痛みを感じることはありません。

局所麻酔は、スプレー状の吸入剤、咽頭表面への麻酔液（リドカイン、タイレノールなど）の塗布、または鼻腔への点滴によって行うことができます。小児のアデノイド切除術では、麻酔薬の静脈内および筋肉内注射は使用されません。

局所麻酔の利点は、特別な器具を必要としないため、外来で手術を行えることです。手術後、お子様はすぐに帰宅できます。全身麻酔の場合のように、特別なモニタリングは必要ありません。

局所麻酔の大きな欠点は、赤ちゃんが意識を保っているため、手術の様子が見えることです。いいえ、赤ちゃんは痛みを感じません。たとえ麻酔が不十分だったとしても、軽度の痛みは近くの健康な組織が損傷した場合にのみ生じます。リンパ組織には神経終末はありません。しかし、白衣を着た人々が赤ちゃんの周りを走り回り、赤ちゃんが見ていないものを口から取り出そうとしたら、どうして子供特有の好奇心を持つ赤ちゃんに目を閉じさせ、楽しいことを考えさせることができるでしょうか。

子どもは自然な好奇心から、口から血が噴き出すのを見て（特に従来の手動式リンパ節郭清の場合）、痛みを感じないにもかかわらず、非常に怖がってしまうことがあります。これは手術の結果に悪影響を及ぼす可能性があります。子どもは泣き、避けようとし、医師は過剰に増殖したリンパ組織の破片を効果的に除去することができなくなります。

子供は痛みはないと信じることはできるが、かつて採血、予防接種、医療処置の際に彼を傷つけた白衣を着た人々や、局所麻酔下での手術器具に対する恐怖は消えないだろう。

局所麻酔に反対する心理的要因は、まさにこの心理的要因です。しかし、腺腫摘出術では全身麻酔が望ましいと考えられており、局所麻酔は回避可能です。しかし、現代の麻酔薬は以前使用されていた薬剤に比べて禁忌や副作用が大幅に減少しているにもかかわらず、全身麻酔は安全性が低いと考えられていることは周知の事実です。

全身麻酔のあらゆる利点と欠点を考慮し、効果的な鎮痛処置によって高いレベルで手術を実施し、子供に害を及ぼさない方法を考え出す時が来ました。

全身麻酔下でのアデノイド切除

麻酔の選択に迷ったとき、それぞれの鎮痛方法についてできるだけ多くの情報を得たいですよね。局所麻酔の特徴やメリット・デメリットを理解した上で、次は海外や国内の先進的なクリニックで人気のある全身麻酔について情報収集しましょう。

慣例通り、まずはこの方法の利点から始めましょう。全身麻酔の主な利点は、当然のことながら、手術中のお子様の身体的および精神的な平静さです。アデノイド切除の時点では、お子様はすでに意識を失っており、何が起こっているのかを見ることも聞くこともできません。たとえ合併症（例えば、激しい出血や健康な粘膜の損傷、痛みなど）が発生しても、小さな患者さんはそれに気づきません。意識を取り戻した時には、手術はすでに終了しているのです。

次に重要な利点は、腺腫摘出術中に医師が落ち着いていられることです。なぜなら、予測することがほぼ不可能な小児の反応に気を取られる必要がないからです。外科医は落ち着いて手術を行い、リンパ組織塊をゆっくりと切除することで、将来的に再発する可能性を残さずに済みます。

小児のアデノイド除去手術に全身麻酔を使用すると、手術時間を大幅に短縮できます。医師は、お子様が不安になったり、泣いたり、けいれんしたりするたびに手術を中断する必要がないためです。小さな患者さんを落ち着かせるのに時間をかける必要もありません。

医師たちは、最新の吸入麻酔薬を用いた全身麻酔下でのアデノイド切除が最も安全な方法であると考えています。これにより、リンパ組織の体積増加などの不快な合併症を予防できます。さらに、このような麻酔は小児の精神状態を保護します。これは、患者の年齢に関係なく、重度の神経ショックが血圧の変動、心拍リズムの乱れ、ショック状態を引き起こす可能性があるため、非常に重要です。

全身麻酔の利点としては、痛みが全くないこと（局所麻酔ではこれを達成するのがより困難）、切除した組織の破片が気道に入るリスクの防止、損傷した組織からの出血リスクが比較的低いこと（子供が活発に動き始め、医師の処置に抵抗し、泣き出した場合、出血の可能性が高まり、健康な組織が損傷するリスクも高まります）などが挙げられます。

万が一出血が起こった場合、医師は冷静に手術の結果を評価し、出血を止めるための処置を施すことができます（通常は止血薬を用いた鼻タンポナーデによって行われます）。しかし、泣いている子供にこのような処置を施したり、欠陥を修正したりするのは、非常に困難です。

しかし、全身麻酔には良い面だけでなく、欠点もあります。

• 扁桃腺の除去とは関係のない鼻血が出る可能性はわずかにあります。
• 体温の変動が起こる可能性があり、医師の監督が必要です。
• 難聴、睡眠障害、言語障害、片頭痛（通常、これらの症状は一時的なものです）などの合併症を発症するリスクは最小限です。
• 麻酔からの回復期間がより長く、より困難（必ずしもそうではない）
• かなりまともな禁忌のリスト。

気質が不安定なお子様には、全身麻酔が最も好ましいといえます。全身麻酔は、局所麻酔に使用される鎮痛剤に耐性がない場合や、咽頭の解剖学的構造やアデノイドの位置により手術に特別なアプローチが必要となり、手術介入が遅れる可能性がある場合に処方されます。

全身麻酔下でのアデノイド切除が禁忌となるケースに戻りましょう。以下の場合には、このタイプの麻酔は使用されません。

• 急性感染症が発生する（感染拡大のリスクがあるため）
• 上気道または下気道の疾患（特に気管支喘息）がある場合
• 子供はくる病/低栄養症と診断されました。
• 赤ちゃんの皮膚に化膿性の発疹が見つかり、
• 原因不明で体温が上昇している子供
• 患者は精神疾患を患っており、
• 慢性疾患の悪化があり、
• 子どもが治療できない心臓の問題を抱えている（子どもの状態を安定させることができれば、治療終了後に通常は局所麻酔で手術が行われます）。
• 赤ちゃんは前日にワクチン接種を受けています（手術はワクチン接種後 2 週間以内に行われます）。

急性疾患の場合は、完全に回復した後、または慢性疾患の場合は寛解した後に全身麻酔による手術が行われます。全身麻酔に使用する吸入麻酔薬に対する耐性がない場合は、麻酔なしで、または局所麻酔薬を使用して手術が行われます。

全身麻酔には多くの禁忌と副作用（最も多いのは吐き気、嘔吐、めまい）があるため、麻酔前には麻酔科医による診察が行われ、可能であれば、予防接種証明書を含む医療記録や両親の証言などから既往歴が調べられます。医師は、お子様が薬物アレルギー反応を起こしたことがあるかどうか、またどの薬物がそのような症状を引き起こしたのかを調べます。血液検査、尿検査、血液凝固指標、心電図検査などの臨床検査は必須です。

手術前日は、ご両親とお子様に何も食べられないようにご注意ください。お子様は午後7時頃に夕食をとることができますが、朝食は不要です。また、手術当日（少なくともアデノイド除去手術の3時間前）は水を飲むことはお勧めしません。

手術の準備として、手術前日の夕方と前日（通常は手術の1時間前）に、できれば植物由来の鎮静剤を投与します。手術直前には浣腸を行い、膀胱を空にするよう指示します。

全身麻酔では、麻酔薬の副作用を軽減するために、お子様に「プロメドール」または「アトロピン」という薬剤を注射します。全身麻酔または局所麻酔を行う前に、お子様とそのご両親に、麻酔科医が何を、なぜ行うのか、そしてお子様がどのような感覚を感じることになるのかを説明します。

気管内麻酔と喉頭マスク麻酔はどちらもアデノイド切除術に適しています。喉頭マスク麻酔は、頭部における外科医の手術範囲が制限されることや、切除したアデノイドの破片が気道に侵入するリスクがあることから、あまり使用されていません。

アデノイドに対する気管内麻酔は、小児に多く行われます。このタイプの麻酔は多少の不快感を伴い、麻酔時間も長くなりますが、手術中の窒息は実質的に排除されます。

挿管麻酔では、呼吸マスクではなく、特殊な挿管チューブを使用します。このチューブを通して、極小の薬剤粒子が赤ちゃんの呼吸器系に入り込み、完全なリラックス状態と睡眠状態をもたらします。そのため、手術中、赤ちゃんは安らかに眠り、自分に何が起こっているのか全く認識できません。

アデノイド切除手術は麻酔下で約20～30分かかります。麻酔薬の量と種類は、手術後にお子様が目が覚めるように選択されます。出血が止まった時点で手術は完了とみなされます。

処置の終わりに、赤ちゃんは起こされ、病棟へ運ばれます。そこで1時間半から2時間以内に意識を取り戻します。その間、麻酔科医は小さな患者さんの状態を監視します。赤ちゃんが意識を取り戻した時点で麻酔科医の診察は終了しますが、赤ちゃんはさらに2～3時間医師の監視下に置かれ、その後安全に帰宅できます。

術後ケア

赤ちゃんが麻酔から回復するにつれて、吐き気や嘔吐、それに胆汁が混じった症状に苦しむことがあります。これらは全身麻酔の副作用ですが、気管内麻酔の場合は静脈内投与の場合よりも副作用の強さが著しく低いことを念頭に置く必要があります。また、この場合、麻酔が体に及ぼす悪影響も少なくなります。

手術後しばらくの間、お子様は無気力で衰弱するため、この期間は身体活動を制限する必要があります。麻酔なしでアデノイドを切除した場合、お子様は倦怠感以外の不快感を感じることはほとんどありませんが、鼻咽頭粘膜の反射性腫脹により、1～1.5週間は鼻づまりが続きます。この場合、血管収縮薬の点眼薬やスプレーが効果的であり、少なくとも5日間は治療を続ける必要があります。

術後に子供が発熱、不快感、軽い喉の痛みなどの症状を示す場合は、パラセタモールをベースとした坐薬またはシロップが役立ち、発熱と痛みを和らげます。

手術後2時間以上は食事を摂ることができませんが、もう少し待つことをお勧めします。最初の2週間は、腫れた粘膜を刺激するため、熱いもの、辛いもの、酸っぱいもの、塩辛いものを避ける食生活を推奨します。

数日間は、医師は熱いお風呂ではなく温かいシャワーに切り替え、感染リスクのある人混みを避けて散歩することを勧めます。お子様は手術後2～3週間で幼稚園に通うことができますが、プールは1ヶ月以上経ってから行ってください。術後の激しい運動や体育の授業は避けてください。早期回復のための主な条件は、高カロリーでビタミン豊富な食事、道路や公共の場所から離れた新鮮な空気の中での静かな散歩、十分な休息と睡眠です。

腺腫摘出術後に起こりうる合併症（出血やリンパ組織の再生など）は、ほとんどの場合、お子様が麻酔や局所麻酔薬の使用を拒否し、医師の指示をきちんと守れないことが原因です。全身麻酔下でのアデノイド切除術は、こうした合併症を回避し、お子様にとって手術の衝撃をほとんど感じさせません。親御様は、長年苦しめられ、現在に至るまで不必要な不安の原因となっているような、あの不快な記憶を、お子様が二度と持ち続けることはないと確信できます。

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