脊柱側湾症：手術

脊柱側弯症：ハリントン矯正手術（第1世代）

ハリントンは1947年、脊椎の解剖学と変形を研究し、独自の内視鏡矯正器具の開発に着手しました。彼は金属構造を用いることで脊柱側弯症の矯正効果の獲得と維持が根本的に可能であると結論付け、1947年から1954年にかけて16人の患者にこの器具を使用しました。5年間で、ハリントンは内視鏡矯正器具を35回（！）も改良しました。1955年から1960年には、さらに46人の患者に手術が行われ、さらに12種類の改良器具が開発されました。

この装置は、ステンレス鋼製の複数の部品で構成されています。凹面側の牽引器具と凸面側のコントラクター、および必要に応じて腸骨稜に固定された安定化システムを使用して、側弯症の脊椎に矯正力を加えるように設計されています。牽引器具の下端には、下部フックの穴の直径に合わせて狭くなった 3/4 インチの長さの部分があり、上端にはいくつかの円形の溝があり、上部の牽引フックがわずかに傾いて溝の 1 つに引っかかるような形状になっています。その結果、フックに軸方向の牽引荷重が作用しても、フックはロッドから滑り落ちることができません。コントラクターは、ネジ棒、軸穴付きフック、および六角ナットで構成されています。仙骨サポートはネジ棒で、一方の端は穴あけ用に鋭利になっています。

ハリントン手術テクニック

麻酔は気管内麻酔です。患者はうつ伏せになります。脊椎は骨膜下で横突起の頂点に露出されます。伸延フックを取り付ける場所が指定されます。上部フックの場合は、選択した椎骨の下部関節突起にノッチが作られます。下部フックは常に腰部に配置ます。次に、コントラクターフックを取り付ける場所を準備します。各フックを専用の器具でつかみ、弓の根元にできるだけ近い対応する横突起の基部を「切り込み」ます。下部フック（通常は腰部）は、弓の下または選択した椎骨の下部関節突起の頂点の下に挿入されます。次に、コントラクターロッドを挿入し、六角ナットを締めます。

牽引ロッドを上側フックの穴に通し、ロッドの下端が下側フックに接触するまで頭方向に進めます。次に、ロッドの下端を尾側フックの穴に挿入し、スプレッダーを用いて牽引を開始します。牽引後、フックの位置を確認します。外科医は、牽引器と牽引器を順に操作し、両方の器具が張力状態になるまで続けます。その後、後方脊椎固定術を行い、創傷を層ごとに縫合します。

場合によっては、下部椎体の位置を安定させる必要があります。この目的のために、下部横方向支持ロッドが使用されます。アクセスは仙骨まで延長されます。横方向支持ロッドの鋭い先端は腸骨後部を貫通し、ノッチにより正しい伝導方向を維持できます。ロッドの片側には、このロッドに当接する伸延器のフックによるねじれを防ぐための平らなプラットフォームがあります。

10〜14日後、抜糸し、4〜5か月間、形が整った石膏コルセットを作ります。

最も有名なほうき矯正法の一つは、V.コトレルによって開発されました。このシステムは、短いロッドコントラクターで、変形の凸側、頂点付近に固定され、椎骨の横突起に取り付けられます。コントラクターは、糸による横方向の牽引によってディストラクタに接続され、両方のロッドを近づけることで、変形の頂点を体の中心線に近づけることができます。さらに、Y.コトレルの改良法を用いることで、剛性の高い長方形のフレーム構造を形成することができ、得られる矯正効果の固定度が大幅に向上します。

脊柱側弯症手術後の合併症

エンドコレクターの骨折および脱臼。この合併症の発生頻度は1.5～46%です。主な原因としては、脊椎固定術時の自家骨の不足、20歳以上の年齢、および90°を超える変形が考えられます。

偽関節。この概念は、古典的な外傷学から脊椎学に持ち込まれたもので、脊椎固定帯に沿った1箇所または複数箇所において、単一の連続した骨塊が欠損している状態を指します。この合併症の原因は多岐にわたります。例えば、手術手技の誤り、自己骨の量の少なさ、患者の全身状態、脊椎変形の原因などが挙げられます。文献分析の結果、この合併症の頻度は1.6%であることが示されました。

神経学的合併症は最も重篤な合併症です。ハリントン法を用いた場合の神経学的合併症の発生率は0.7～1.2%です。

術後疼痛症候群と扁平背症候群。牽引器具の下フックの尾側に位置する脊柱節の状態の問題は、10～15年前に手術を受けた患者が成人した1980年代に発生しました。多くの患者が腰痛を訴えて整形外科医を再び受診しました。臨床検査と放射線学的検査の結果、腰椎骨軟骨症の所見が明らかになりました。

ハリントン・ディストラクターをシザーセクションで使用すると、もう一つの非常に望ましくない効果、すなわち扁平背という症状を引き起こす可能性があります。これはL5またはS1レベルに尾側フックを設置することで生じ、腰椎前弯が完全に消失するまで、背部が滑らかになります。臨床的には、患者の体が前傾するため、背部痛と起立不能という症状が現れます。

キャスト症候群。この用語は1950年にダルフによって導入されました。これは、十二指腸第3部が腸間膜上膜幹によって機械的に圧迫されることによって生じます。しかし、この用語は完全に正確ではありません。なぜなら、ハリントンによれば、この症状群の発症は矯正コルセットだけでなく、牽引によっても引き起こされる可能性があるからです。

通常、十二指腸の第3水平部はL4椎体の高さから始まり、左に進み、L2椎体の高さで第4部分になります。上腸間膜動脈は大動脈から平均41°の角度で分岐します。十二指腸の水平部は、大動脈と椎体の間を後方から、上腸間膜動脈は前方から通過します。したがって、上腸間膜動脈の分岐角度が狭くなったり、十二指腸がずれたり、これらの構造間のスペースが狭くなったりすると、十二指腸が圧迫される条件が整います。

主な症状は、術後早期に持続する吐き気と嘔吐、腹部膨満です。急性代謝性アルカローシスを呈する場合もあります。乏尿や胃壁破裂の可能性もあります。X線造影検査では、胃と十二指腸の拡張が認められます。

側弯症の治療は保存的治療です。経口栄養は中止し、胃チューブと静脈内輸液を使用します。患者は左側臥位またはうつ伏せの姿勢をとりますが、これで病的な症状が消失する場合もあります。症状が悪化した場合は、コルセットを外し、牽引を中止し、グルココルチコイドを投与する必要があります。これらの治療が効果がない場合、十二指腸空腸吻合術が適応となります。合併症発生率は0.17%です。

一般的な外科的合併症。手術創の化膿は症例の1.1%で発生しますが、必ずしも内視鏡矯正器具の除去理由となるわけではありません。適切なタイミングで適切なフロードレナージを実施することで、器具を節約し、得られた矯正効果を維持することができます。

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Ya.L. Tsivyanによる2段階脊柱側弯症矯正法

ハリントン牽引法では、ほとんどの場合、矯正力の大幅な低下が見られます。状況を分析した結果、このような矯正力の低下は極めて自然な現象であるという結論に至りました。ハリントン牽引器（ほとんどの外科医は牽引器を使用しません）は、脊椎に2点のみで固定され、フック間の空間で後方脊椎固定術が行われます。Ya. L. Tsivyanらの研究は、この側弯症手術では脊椎変形の進行を抑制できないことを説得力を持って示しました。特発性側弯症の病因は依然として不明ですが、変形の進行の原因が術後も影響を及ぼし続けることは明らかです。側弯弓の増加は、主に椎体のねじれの増加です。矯正力の低下と見なされるのは、変形のねじれ成分の進行ですが、新しい状況下では病理学的プロセスの進行について話す方がおそらく正確でしょう。

このプロセスを中断する必要性は、Ya.L. Tsivyanによって1960年代初頭に認識されていました。当時、彼はHarrington法のような効果的な器具を持っていませんでした。1970年代半ば、Ya.L. Tsivyanは、Harrington法に基づく牽引法と主弯曲弓の前方固定術を組み合わせた、2段階の側弯症外科治療法を開発しました。その後の解析により、前方固定術は術後の矯正力の低下を3分の1以上減少させることが示されました。

側弯症：ルケ矯正手術（第2世代）

この内部矯正器具は、1973 年にメキシコの整形外科医 Edwardo Luque によって開発されました。この方法では、2 本のロッドと椎間板下のワイヤー ループを使用して、脊椎の矯正と強固な部分的固定を実現します。

手術技術

患者はうつ伏せの姿勢になり、背骨を変形の凸側に向けて曲げます（これにより受動的な矯正が達成されます）。

椎骨の後部は、変形全体にわたって骨格化されます。両側の関節面が除去され、黄色靭帯が切除されます。胸椎の棘突起が切除されます。必要な脊椎固定術の長さが決定され、患者の寸法に応じてロッドが準備されます。ロッドは、側方傾斜位の脊椎造影図の変形値よりも10°小さい角度に曲げることが推奨されます。同様に、ロッドは脊柱後弯または脊柱前弯の形状を繰り返す必要があります。これらの生理学的曲線の正常値は、最初に平滑化された場合は、維持または復元する必要があります。各ロッドの先端はL字型に曲げられており、横方向の開口部を介して末端椎骨の棘突起基部に固定され、ロッドの縦方向のずれを防ぎます。

ワイヤーループは、頭蓋方向の脊椎固定ゾーンのすべてのレベルでアーチの下に通されます。脊柱管へのループの侵入深さを減らすために、曲げ半径がアーチの幅と両方の隣接するアーチ間スペースの幅の合計にほぼ等しくなるようにワイヤーを曲げる必要があります。ループが上部アーチ間スペースに現れたら、器具でしっかりとつかみ、切開します。正中線の右側と左側に1つずつ、2本のワイヤーが得られます。ロッドの配置は、ロッドの端の曲げを棘突起の基部の開口部に導入することから始まります。次に、最初のワイヤーを使用して、同じ椎骨の半アーチに固定します。2番目のロッドは、反対側の脊椎固定ゾーンの他のコインに同様に固定されます。ロッドは半アーチに配置され、各ワイヤーは半アーチ上で結ばれ、部分的に締められます。ワイヤーを締め付けると、ロッドがメドウズに押し付けられ、変形が徐々に矯正されます。次に、ロッドを複数のレベルで横方向のワイヤーループで結紮し、椎弓下ワイヤーループを最大限まで締め付けます。背側脊椎固定術が行われます。

1989年、この方法の著者は、ロッドに固定されたフックが圧縮荷重と引張荷重を負担するという、大きな改善を報告しました。この方法では外部固定は不要で、安静期間はわずか1～2週間です。

手術後の合併症

脊柱管内に複数のワイヤーループを挿入すると、神経学的合併症のリスクが2.92%に増加します。Luque法では、化膿が3.27%の症例で認められ、ブロックの偽関節は3.0%、システムの完全性の侵害は6.8%で認められました。

棘突起基部を用いた分節矯正（J. Resina. A. Ferreira-Alves）

脊柱側弯症の矯正において、棘突起基部を支持構造として用いる最初の報告は、1977年に遡ります。この方法は後にDrumraondらによって改良・修正されました。Drumraondらの計算は、この方法の真摯な正当性を証明するものとなり、棘突起基部の厚さは、胸椎では弓の隣接部分の厚さの2.2倍、腰椎では1.7倍を超えることを示しました。

レジーナ・フェレイラ・アルベス手術のテクニックをドラモンドが改良した。ハリントン手術の操作と同様に、椎骨後部を必要な範囲まで露出させる。ハリントン・ディストラクターのフックを装着し、棘突起基部にワイヤーループを通す。事前に真関節の微小関節固定術を行う。ワイヤーループを植え込むために、まず特殊な湾曲錐を用いて棘突起基部に横方向のチャンネルを形成する。

上顎フックと下顎フックの位置では、ワイヤーループは凹側から凸側へのみ通します。他の位置では、2つのループを通し、1つは変形の凹側、もう1つは凸側から出るようにします。各ワイヤーループは、棘突起の外側にぴったりとフィットする円形の金属製「ボタン」に予め通しておきます。この場合、各ループの両端は両方の「ボタン」を通過する必要があります。次に、ハリントン装置を用いて牽引を行います。凸側にルケロッドを設置します。ワイヤーループは、まずルケロッドに、次にハリントンロッドに締め付けます。さらに、両方のロッドを横方向のワイヤーループで引き寄せます。事前に形成した骨床に自家骨を置き、創傷を層ごとに縫合します。ほとんどの場合、外固定は行いません。

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Cotrel Dubousset ツールキット（第 3 世代）

この器具は、1983年にフランスの整形外科医イヴ・コトレルとジャン・デュブッセルによって開発され、初めて使用されました。この器具には以下の要素が含まれています。

均一な直径を持ち、弱い部分がなく、機械的強度を失うことなくどの部分でも曲げることができ、どの部分にもフックを固定できるロッド。

さまざまな目的（層状、有柄、横方向）のフック、必要な方向に矯正力を提供する、
横方向牽引用の装置、2 本のロッドと剛性フレーム構造を接続する装置。

コトレル・デュブッセル・インストゥルメンテーション（CDI）の理論的概念の基礎は次のとおりです。脊柱側弯症は脊椎の 3 次元的な変形であるため、その矯正は 3 つの平面で実行する必要があります。

胸椎前弯症および腰椎反弯症の典型的な症例におけるCD HORIZONの使用法

術前計画の原則

思春期特発性側弯症の外科的治療の目標は、前額面および矢状面における安全かつ最適な矯正と軸回旋の矯正を組み合わせ、進行を予防することです。同時に、脊椎固定帯の上下における自由運動セグメントの数を最大限に維持する必要があります。

脊椎固定帯の上縁

最も一般的なタイプの側弯症胸椎弓は、上部胸椎反湾曲部を伴う単一の胸椎弓です。このような変形では、頭蓋端椎が脊椎固定域の上側境界になります。上部胸椎の可動性は、上部胸椎反湾曲部の凸部に向かって外側に傾斜した位置で決定されます。弓の上部椎の尾側終板と頭蓋端板 Th1 間のコブ角を測定します。次に、凸部に向かって外側に傾斜した位置での脊椎造影検査で、一次湾曲弓の頭側部分の可動性を検査します。ここでは、頂点椎の尾側終板と一次弓の上部椎の頭蓋端板によって形成される角度を測定します。術後の肩関節のバランスを維持するために、上記の2つの角度の差は17°を超えないようにする必要があります。脊椎固定術領域の頭蓋境界を決定する際には、側面脊椎造影図を注意深く検査する必要があります。構造の上部フックは、このレベル、または1～2節より遠位に位置してはなりません。

脊椎固定帯の下縁

この境界を決定することは、側弯症手術において最も困難な作業の一つです。下部腰椎の自由運動節を可能な限り多く温存する必要がある理由は、2つの状況によって決まります。

ブロックゾーンが短いほど、患者は術後の新しい静的および動的状態に適応しやすくなります。

ブロックフリーゾーンが短いほど、過負荷のかかった腰椎椎間板に早期の変性変化が生じる可能性が高くなります。

残りの自由節のうち最も頭側の節は、3つの平面でバランスが取れている必要があります。前額面でバランスをとるには、ブロックの尾側に位置する最も頭側の椎間板が左右対称に「開いている」必要があります。

矢状面の平衡を保つには、ブロックエリアの下にある頭蓋椎間板が、立位において脊柱の正しい緩やかな
矢状面弯曲内に収まっている必要があります。さらに、椎間板は、安静時の立位と比較して、屈曲および伸展において平衡を保つ必要があります。

このディスクが水平面内でバランスを保つためには、理論的には残留永久ねじり荷重が存在しない必要があります。

器械固定術の適用範囲を決定するために、特発性側弯症のいくつかの分類が作成されており、その中で最も包括的な分類は Lenke らによって開発されました。

Lenkeらの分類によれば、変形は6種類に分類され、腰椎弓と胸椎矢状面を特徴付けるために2つの修飾語が導入されている。腰椎修飾語はA、B、Cで、胸椎修飾語は(-)、N、(+)で示される。

変形の種類（I から VI まで）は、脊柱側弯症研究協会の推奨に従って決定されます。

• 胸椎側弯症（体部 Th2 と椎間板 Th11-12 の間の頂点）には、近位型、または上部胸椎型（Th3、Th4、Th5 レベルの頂点）と原発型（体部 Th6 と椎間板 Th11-12 の間の頂点）が含まれます。
• 胸腰椎側弯症の頂点は、Th2 の頭側終板と L1 の尾側終板の間にあります。
• 腰椎側弯症の頂点は、LI-2 椎間板と L4 小体の尾側終板の間にあります。

正常な可動性が失われた場合、側弯弓は構造的であるとみなされ、コブ角の値に応じて主弓または副弓と呼ばれます。二次弓は、構造的弓と非構造的弓に分類されます。この分類は、使いやすさを考慮して、構造的弓の特徴を具体的に示して導入されました。

• 外側傾斜位置における構造的上胸椎湾曲は、Th1 から Th5 までの長さに沿って、少なくとも 25° の Cobb 角および/または少なくとも 20° の後弯を示します。
• 胸椎の主要構造曲線は、側方傾斜で最低 25° のコブ角を維持し、および/または Th10-L2 レベルで胸腰椎後弯が少なくとも 20° 維持されます。
• 構造的な腰椎（胸腰椎）弓は、側方傾斜位置で同じ可動性パラメータ、および/またはTр10-L2 レベルで少なくとも 20° の後弯症の存在によって特徴付けられます。

二次歯列弓は、以下の特徴を有する場合、構造的であるとみなされます。Lenkeらは、手術計画においては、一次歯列弓と構造的二次歯列弓のみをブロック領域に含めるべきであると提唱しています。変形は以下の6種類に分類されます。

• タイプ I の変形。主な胸椎の湾曲は構造的であり、上部胸椎または腰椎 (胸腰椎) の反対湾曲は非構造的です。
• タイプ II の変形: 胸椎の構造的湾曲が 2 つあり、腰椎 (胸腰椎) の反対湾曲は非構造的です。
• 変形タイプIII：2つの構造的弯曲（胸椎および腰椎（胸腰椎）の主弯曲）、上胸椎の反弯曲は非構造的。胸椎弯曲は、腰椎（胸腰椎）弯曲よりも5°以上大きい、等しい、または小さい。
• 変形タイプ IV: 3 つの構造アーチ - 胸椎 2 つと腰椎 (胸腰椎)、後者の 2 つのいずれかが主要なもの。
• タイプ V の変形: 構造的な腰椎 (胸腰椎)、より近位に位置するアーチ - 非構造的。
• 変形タイプVI：主な腰椎カーブ（胸腰椎カーブ）が胸椎カーブより少なくとも5°大きく、両方の構造カーブが

近位上胸椎の反りは非構造的である。

胸椎と腰椎の弯曲の差が5°未満の場合、側弯症は構造的特徴に基づき、タイプIII、IV、またはVに分類されます。タイプIII（主な弯曲が胸椎）とタイプVI（主な弯曲が腰椎または胸腰椎）を区別することは常に重要です。これら2つの弯曲の度合いが等しい場合、胸椎弯曲が主であるとみなされます。

腰椎モディファイアの使用（A、B、C）

手術計画を立てる際には、腰椎の弯曲を評価する必要があります。これは、脊柱のバランスと近位の弯曲の両方に影響を与えるためです。Lenkeらは、直接脊椎造影検査における中心仙骨線（CSL）と腰椎弯曲の関係に基づき、3種類の腰椎側弯症を特定しました。

CCL は仙骨の頭蓋表面を厳密に半分に分割し、水平面に対して垂直です。

CCL は頭蓋方向に続き、この線によって最も正確に半分に分割される腰椎または下部胸椎は安定していると見なされます。

椎間板が 2 つの均等な部分に分割されている場合、この椎間板の尾側に位置する椎骨は安定していると考えられます。

腰椎（胸腰椎）弓の頂点は、最も水平に位置し、横方向に最もずれている椎骨または椎間板であると考えられています。

CCL と腰椎弓の関係に応じて、異なる修飾子が使用されます。

修飾語Aは、CCLが腰椎弓根の間から安定椎骨のレベルまで通過する場合に用いられます。このような側弯症は、Th11-12椎間板レベル、あるいはそれより頭側にある頂点を有する必要があります。つまり、修飾語Aは胸椎側弯症（I-IV型）にのみ用いられ、腰椎および胸腰椎側弯症（V-VI型）には用いられません。同様に、CCLが頂点椎弓根影の内側縁を通過する場合にも、修飾語Aは用いられません。

修飾語Bは、腰椎が正中線から偏位しているため、CCLが腰椎弓の頂点、すなわち頂点椎骨弓根部の影の内側縁と腰椎弓体（頂点が椎間板の高さにある場合は複数の椎体）の外側縁との間に接している場合に用いられます。修飾語Aの場合のようなこのような側弯症は、II型からV型に分類されます。

修飾語Cは、胸腰椎側弯症のCCLが、腰椎（胸腰椎）湾曲の頂点椎体外側表面より完全に内側に位置する場合に用いられます。このような側弯症は、胸椎、腰椎、または胸腰椎のいずれの主要湾曲部にも局在する可能性があります。修飾語Cは、あらゆる胸椎側弯症（タイプII～V）に適用できますが、タイプVおよびVI（腰椎および胸腰椎側弯症）には必ず適用する必要があります。

矢状胸郭修飾子（-、N、+）

外科的介入を計画する際には、胸椎の矢状面輪郭を考慮する必要があります。修飾子の種類は、患者を立位にした状態でTh5-Th12の矢状面輪郭を測定することで決定されます。後弯度が10°未満（低後弯度）の場合は修飾子（-）、10°から40°の場合は修飾子（N）、40°を超える変形（高後弯度）の場合は修飾子（+）が使用されます。

このように、側弯症の変形を 6 つのタイプに分類し、その場合に必要な腰椎および胸椎の修飾子を決定することによって、IA-、IAN、6CN などの圧縮された形で側弯症を分類することが可能になります。

レンケらのシステムでは、矢状面における変形の構造的特徴が重要な役割を果たします。なぜなら、それらは脊椎固定帯の範囲、上部胸椎および胸腰椎部の過後弯、および側方傾斜位で示される硬直性（いわゆる二次変形の重要な特徴）を決定するからです。タイプI～IVの変形における胸椎脊椎固定の範囲は、上部胸椎または胸腰椎部の後弯の程度に依存します。タイプVおよびVIの側弯症では、レンガ弧は腰椎（胸腰椎）にあり、タイプVの胸椎反弯は非構造的であり、タイプVIでは構造的です。

腰椎修飾子 A は、腰椎湾曲が最小限であるかまったくないことを示し、修飾子 B は、軽度から中程度の腰椎湾曲があることを示します。

Lenkeらは、AまたはBの修飾因子が存在する場合、胸腰椎の脊柱後弯が20°を超えない限り、腰椎の弯曲をブロックすべきではないと示唆している。1C型または2C型の変形を有する患者では、腰椎のバランスを維持できる長さの選択的な胸椎固定術を施行することができる。

タイプIの変形に対する選択的胸椎固定術では、腰椎固定具を用いた分節インストゥルメンテーション（SI）により、しばしば体幹のアンバランスが生じます。しかし、側弯症に対するこの手術は、以下の条件を満たしていれば可能です：外側傾斜位における腰椎弓角が25°未満であること、胸腰椎部に後弯がないこと、胸椎の回旋角が腰椎よりも大きいこと。

IIA型（胸椎の変形因子を伴う）の変形には、主な胸椎弯曲に加えて、構造的な上部胸椎弯曲と非構造的な腰椎（胸腰椎）のカウンター弯曲が含まれます。構造的な胸椎弯曲または腰椎弯曲はいずれも、構造的な上部胸椎弯曲を有する可能性があります。IV型側弯症における構造的な上部胸椎弯曲も同様の特徴を示します。IIC型を同定することで、変形の上部胸椎と腰椎の要素を個別に検討することが可能になります。

IIIA型およびIIIB型の変形（胸椎の変形を伴う）は比較的まれであり、胸椎湾曲と腰椎湾曲（胸腰椎湾曲）という2つの主要な湾曲を有します。このような変形における腰椎湾曲は、たとえ正中線からわずかに逸脱していても、前額面および矢状面において常に構造的なものです。SS型側弯症では、このような逸脱は常に顕著であるため、両方の湾曲をブロックに含める必要があります。

三側弯症のIVA型およびIVB型（胸椎の変形を伴う）は、上胸椎弓、胸椎弓、腰椎弓（胸腰椎弓）の3つの構造弓から成り、胸椎弓と腰椎弓（胸腰椎弓）は胸椎弓よりも大きい。腰椎弓は正中線から完全にはずれていないが、胸椎弓が粗く表現されている場合、腰椎弓の湾曲には構造性の兆候が見られる。IVC型の変形では、当然のことながら、腰椎弓の正中線からのずれは顕著である。

腰椎側弯症（胸腰椎側弯症）は、胸椎の反弓が非構造的である場合はVC型、胸椎の反弓が構造的特徴を有する場合はVIC型に分類されます。いずれの場合も、ブロックの影響を受けるのは構造的弯曲のみです。

外科的介入の技術

患者の準備と体位

介入中の操作を容易にするために、牽引を用いることをお勧めします。牽引は脊椎を安定させるだけでなく、脊椎自身の弾力性により脊椎をある程度「弱める」効果もあります。さらに、牽引はフックやロッドの設置を容易にします。牽引力は患者の体重の25%を超えないようにしてください。手術体位にする際は、下大静脈の圧迫を避けるため、腹壁を完全に解放する必要があります。

皮膚切開は正中線状です。後椎の準備には、棘突起、半弓状突起、関節突起、横突起の将来の領域全体にわたる軟部組織を慎重に除去することが含まれます。

フックの取り付け

設計の下限。経験上、尾部の設計においては、あらゆるケースにおいてリバース（逆）キャプチャと呼ばれる構成を採用することが望ましいことが分かっています。このオプションには、確実な固定、ロッドの回転時に前弯効果を維持すること、そしてウエスト三角形の形状を正常化することで表される美容効果など、いくつかの利点があります。

逆方向の捕捉を形成する際には、様々なタイプのラミナーフックのみが使用されます。まず、矯正ロッドの側面に2つのフックが埋め込まれます（右側側弯症の場合は左側）。末端椎骨への椎弓下フックの設置は非常に簡単です。黄色靭帯を鋭利な細いメスで弓から分離し、その下端を露出させます。場合によっては、特に下部腰椎では、半弓が非常に垂直に配置されているため、フックが滑るリスクが高まります。このような状況では、斜めのラミナーフックを使用することをお勧めします。その舌状部の形状は、弓の解剖学的構造により適合します。

2つ目のフック（上椎弓状フック）は、頭側に1節または2節設置されます。上椎弓状フック（通常は幅広の舌状フック）の設置方法は、椎弓下フックと技術的にはほとんど変わりません。

構造の下端の反対側では、逆グリップにおいて、反対方向の2つのフック（椎間板上フックと椎間板下フック）が使用されています。これにより、脊椎固定帯に含まれる椎間板のうち最も尾側の部分の位置と形状をより効果的に正常化することができます。逆グリップの右半分にある椎間板上フックは、腰椎の捻転により、非常に深く突き出てしまうことが多く、ロッドの下端を内腔に挿入するのが困難になります。この点で、細長いフックの使用が推奨されます。

頂端フックと中間フック

これらのフックが取り付けられる椎骨は、末端椎骨と並んで戦略的に重要です。フックの挿入手順は通常、まず逆因果グリップを形成し、次に回旋解除操作の過程で決定的な役割を果たす構造部分、すなわち頂点椎骨と末端椎骨の間に位置するいわゆる中間腸骨に挿入します。手術前に実施される脊椎造影検査、主椎骨の傾斜位置、および主椎骨の凸面側から、特に弓状頂点領域における可動性が最も低い椎骨片が明らかになります。これらの椎骨片は、牽引モードで機能し、多方向性を持つ中間フックの挿入部位となります。これらのフックのうち、下側のフックは上椎弓状フック、上側のフックは有柄フックです。胸椎への上椎弓状フックの挿入には細心の注意が必要であり、かなり広いスペースを占める可能性があるため、無理な力を加えずに行います。場合によっては、オフセット本体を備えたフックを下側の中間フックとして使用することをお勧めします。これにより、後で湾曲したロッドをその内腔に挿入しやすくなります。

凹面側の上部中間フックと、それらに連なる凸面側の頂点フックは、有柄変形の頂点です。有柄フックを取り付ける際には、対応する椎骨の下部関節突起の尾側部分を切除する必要があります。

半弓下縁の線は非常に顕著に湾曲しており、関節突起の内側鉤が確認できます。骨切り刀を用いて、まず関節突起下縁の内側に沿って縦断面を作製し、次に椎体の横軸に平行な断面を作製します。この断面は完全に作製する必要があります。そうでないと、鉤が移動して椎弓下側の位置をとる可能性があります。

特殊な器具を用いて関節への入り口を広げる際、外科医は器具が関節腔内に留まり、切除した関節突起の残りの部分を切開しないよう注意します。椎弓根探知器を用いて、過度の力を加えずに関節内に挿入することで、弓根の位置を特定します。次に、グリッパーとプッシャーを用いてフックを挿入します。挿入時には、フックを関節突起に対してわずかに傾斜させた状態で保持します。手首をわずかに屈曲させることで、フックを椎体の全体的な傾斜とほぼ平行な関節腔に挿入します。この操作は力を加えずに行います。正しく設置されたフックは、弓根の背側部分の「上面」に位置し、そこに切り込みます。

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設計の上限

最大限の安定性を得るためには、両側の上部グリップで構造を完成させることをお勧めします。Th4レベルまでは、1つの椎骨に対して椎弓根横断グリップを使用します。Th4より頭側では、1つの椎骨ではなく2つの隣接する椎骨に対して椎弓根板グリップを形成することが推奨されます。椎間関節の切除と脊椎固定術は必須です。出血量を減らすため、この操作を2段階に分け、各段階の前に次のロッドを挿入することをお勧めします。

ロッドの曲げ

この最も重要な操作のテクニックは、介入の結果として達成すべき脊椎の形状によって異なります。手術の主要部分は、矯正力が器具装着領域全体に一度に作用する際に調和のとれた矯正を確実に行うように設計されたデローテーション操作です。この操作の目的は、脊椎のバランスを回復することです。ロッドを曲げる際には、必要な平面内でのみ曲げが行われるように、ロッドの軸を常に監視する必要があります。技術的には、ロッドの輪郭形成は、いわゆるフレンチベンダーを用いて行われます。

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アーチの凹側にロッドを取り付ける

このロッドは、まずロッドを回転させる際に生じる自動牽引作用によって胸椎の弯曲を矯正し、胸椎後弯を矯正するために挿入されます。腰椎部では、同様の原理でロッドが腰椎前弯を矯正します。ロッドの挿入は、オープンフックの存在によって容易になります。脊椎の矯正は、手術中の縦方向牽引から始まり、次に湾曲ロッドを凹側に挿入し、回旋解除操作を行います。

ロッド挿入の標準的な手順は、上胸椎レベルから始まります。まず、ロッドを椎弓根フックのスロットに挿入し、次に共通グリップから対応する横方向フックを挿入します。スリーブグリップを用いて、空いている手でロッキングスリーブを横方向フックと椎弓根フックにねじ込みます。スリーブを軽く締めることで、上部グリップのフックがロッドに固定されます。次に、ロッドを最遠位フックに挿入します。この操作（ロッドを中間フックに挿入する操作）が、変形矯正の第一段階です。

ロッドの回転は、特殊なグリップを用いてゆっくりと徐々に行うことで、脊椎の粘弾性特性が変形の軽減に寄与します。
ロッドの回転中に、椎弓根フックが脊柱管内に入り込み、椎弓下フックに変化する可能性があること、また最下部の椎弓下フックが背側に移動する可能性があることを常に念頭に置く必要があります。中間フックの位置には特に注意が必要です。中間フックは、回転解除時に特に顕著な影響を受け、骨構造の損傷やインプラントのずれにつながる可能性があります。回転の最後に、すべてのブッシングを締めます。実際、最初のロッドを用いた回転解除が、矯正処置の主な手順となります。

アーチの凸側にロッドを設置します。このロッドの役割は、システムの安定性を高め、達成された矯正状態を維持することです。最初のロッドの設置と特別な違いはありません。

横方向牽引装置（横方向牽引装置 - DTT）の設置。これらの装置は、構造物の上端と下端の牽引方向のロッド間に設置され、構造物の長さが30 cmを超える場合は、中央部にも設置されます。

ブッシングヘッドの最終的な張力調整と切断。ブッシングヘッドの切断中、フックは特殊な装置（カウンタートルク）で固定され、フックとその下の骨構造へのねじり力の影響を排除します。

骨固定術

脊椎固定術予定部位のアクセス可能な骨表面はすべて剥離し、ブロックに含める必要があります。関節突起を除去する代わりに、骨床面積を増やすために剥離することをお勧めします。経験上、フックと剥離骨床を形成する際に、局所自家骨を経済的に扱い、その最小の骨片も保存することで、患者に脊椎固定術を行うのに十分な骨層を形成できることが分かっています。筋肉と筋膜は結節縫合で縫合し、筋肉の下に48時間チューブ状のドレナージを設置します。

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術後管理

患者は術後3日目に立ち上がり、早期に歩行を許可されます。患者は鏡の前で新しい状態をコントロールすることを学習し、新しい固有受容感覚を発達させる必要があります。術後、ほぼすべての患者が湾曲感を経験することが観察されました。そのため、患者は術前の状態に戻りたいと強く願うようになります。この点で、鏡の使用は新しい状態への適応に非常に役立ちます。