脊柱側湾症治療

現代の概念によれば、特発性側弯症の原因について一般に受け入れられ、証拠に基づいた理論がないため、特発性側弯症の予防は事実上不可能であり、したがって、側弯症の治療は迅速なものが必要です。

私たちが議論できる唯一のことは、重症化を防ぐことです。そのためには、就学前児童と学齢児童を対象とした普遍的なスクリーニング検査を実施する必要があります。最良の方法はKOMOT法とされており、そのための機器は固定式と移動式の両方で開発されています。スクリーニング検査では、児童をいくつかのグループに分類します。

• 最初の対象者は、定期的な予防検査のみを必要とする健康な子供たちです。
• 2つ目のグループは、体背面の凹凸が明らかに損なわれている小児です。これらの患者には、整形外科医による的確な診察と、立位での脊椎造影検査が必要です。脊椎造影検査のデータから、異なる治療戦略を必要とする3つのサブグループに分類できます。
• 変形が 20° 未満の患者は、骨格形成が完了する年齢に達するまで、定期的に (6 か月に 1 回) コントロール脊椎造影検査を実施し、整形外科医による動的観察を受ける必要があります。
• 20 ～ 40° の変形の場合、脊柱側弯症の複合的な保存的治療が適応となります。
• コブ角が 40° を超える脊柱側弯症は、外科的介入の適応とみなされます。

脊柱側弯症の保存的治療

初期の側弯症が20°未満で進行すると、患者は第2サブグループに移行し、保存的治療が必要となります。現在、このような側弯症患者に対する最適な治療法は、専門の寄宿学校に通うことと考えられています。そこでは、子供たちは整形外科医の常時監視下に置かれ、伝統的に学校時間中の脊椎への負荷軽減を含む整形外科的療法、矯正運動および一般的な運動療法、マッサージ、水泳、理学療法、そして心理的緩和などを含む複合的な治療を受けます。脊柱の形状を矯正するために手技療法やその他の類似の技術を使用することは、いかなる種類の脊椎変形に対しても厳禁であることを強調しておくことが重要です。

寄宿学校にはコンピューター断層撮影装置を備え付ける必要があります。これにより、管理検査中の放射線負荷を軽減できます。側弯症の進行が認められる場合は、矯正コルセット（固定コルセットではありません！）を用いたコルセット療法が適応となり、変形した脊椎に積極的な影響を与えます。コルセットの状態と矯正努力を常に監視するコルセット療法は、専門寄宿学校の環境でも実施されます。コブ法によると40°を超える変形進行の可能性が高いため、複雑な保存的治療が成功しない場合は、脊椎外科クリニックでの患者の入院期間の問題を検討する必要があります。

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特発性側弯症に対するコルセット療法

脊柱側弯症の患者を治療するための人工装具や整形外科用デバイスの構築原理を開発する際、最も重要となるのは、身体の垂直位置の維持を決定する生体力学的パターンを理解することです。

特発性側弯症では、前額面において静的モーメントを生み出す体重に対し、傍脊柱筋群は同一の作用ではなく、異なる作用によって抵抗します。その結果、側弯症患者は、体重の非対称な作用と、筋肉および靭帯の片側性抗重力作用を特徴とします。

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コルセット構造の基本原則

まず、側弯症の治療では、体重による変形効果を軽減する必要があります。体重の静的モーメントは、外部サポートによって軽減され、体重の一部が骨盤に直接伝達されます。コルセットのこの原理は古くから知られています。しかし、顕著な荷重軽減効果は、縦方向のスプリントで骨盤スリーブに接続されたヘッドホルダーの導入によって達成されました。例としては、ミルウォーキーコルセットやTsNIIPPコルセットが挙げられます。

体重による変形効果を軽減する2つ目の方法は、体重が負荷をかける線を脊椎の湾曲部に近づけることです。これは、コルセット内の体の各部位の位置関係を変えることで実現します。患者が矯正された姿勢を維持すると、体重の静的モーメントが減少し、脊椎傍筋の抗重力作用が減少します。その結果、椎骨への圧力が減少します。

今日使用されているコルセットのほとんどは、横方向に配置されたスプリントを備えています。これらのスプリントから、3つの水平方向の力が体に作用します。そのうちの1つは湾曲の頂点付近に作用し、他の2つは反対方向に、湾曲部の上下に作用します。

したがって、コルセットの構築には、脊椎の負荷を軽減し、湾曲を矯正し、胴体の動きを最大限に維持し、コルセット内での姿勢を積極的に維持するという、いくつかの基本的な生体力学的原則があります。

現代のコルセットのデザインの多くは、脊椎に様々な効果をもたらすように設計されています。しかし、最も重視されているのは、コルセット着用時の筋肉の活発な活動を促す効果です。

広く使用されているシステムとしては、ミルウォーキーコルセット、ボストンコルセットシステム、スタグフラコルセット、シェデ整形外科用デバイスグループ、TsNIIPPコルセットなどがあります。

特発性側弯症の標準的なコルセット装着時間は1日23時間ですが、実際には思春期の患者でこのプログラムに同意してくれる人はほとんどいません。部分的なコルセット装着プログラムは、完全なコルセット装着プログラムよりも効果的です。実際には、以下の手順で実施されます。まず、約9ヶ月間（または初期矯正率90%の場合）の完全なコルセット装着を6ヶ月間行います。この時点ですべての条件が良好であれば、患者は1日16～18時間のコルセット装着でコルセットプログラムを終了できます。

もう一つの部分的なコルセット装着プログラムは、夜間睡眠時のみ行うものです。この目的のために、1980年代半ばに胸腰仙骨整形外科用器具「チャールストン」が開発されました。この器具を使用した初期の効果は、他の薄型整形外科用器具を使用した場合と同等です。

既存のコルセット療法プログラムはすべて、病気の原因を排除することはできず、その機械的な症状の一部にしか影響を及ぼさないため、不完全なままです。

コルセット治療の成功した結果について語ることができるのは、コルセットの使用を終了してから長期間（平均 5 年）が経過した後で、この結果が、脊柱側弯症の大幅な進行のリスクがある患者で達成され、コルセット効果の終了後に脊柱側弯症の弧の大きさが治療開始前よりも大きくない場合のみです。

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脊柱側弯症の外科的治療

脊柱側弯症治療の歴史

側弯症治療の歴史は、整形外科の歴史よりもはるかに古い。ハワード・スミス・パピルス（紀元前2500年）には、エジプトのピラミッド建設者たちの疾病や負傷が記されている。古代においてさえ、脊椎変形とその不治性について言及されていた。ヒポクラテス（紀元前460～370年）は、後世にまで受け継がれる矯正原理を定式化した。それは、脊柱の隆起部への横方向の圧迫と縦方向の牽引を組み合わせたものであった。ガレノス（紀元前131～201年）は、「脊柱側弯症」「後弯症」「前弯症」「ストロフォシス」（脊柱側弯症の回旋）という用語を臨床に導入した。ガレノスが活動していたペルガモンのアスクレピオンでは、呼吸法を含む能動運動と受動運動によって脊椎変形を矯正しようと試みられた。これが治療体操の活用における最初の一歩であった。中世の医師たちは、このアプローチに大きな変化をもたらすことはなかった。

アンブロワーズ・パレ（1510-1590）は、先天性側弯症を初めて記述し、脊髄圧迫が下半身麻痺の原因であると結論付けました。彼は金属製のコルセットを用いて脊柱の変形を矯正しました。このコルセットは、著者自身によって1575年に記述されています。

王室顧問でありパリ医学部の学部長でもあったニコラ・アンドリー（1658-1742）はヒポクラテスの意見に賛同し、脊椎を適切に伸ばすには特別な台が必要だと主張しました。アンドリーの助言によれば、若い女性の化粧に欠かせないコルセットは、患者の成長に合わせて交換する必要がありました。

スイス人医師で産婦人科医および整形外科医のジャン・アンドレ・ヴェネル（1740年 - 1791年）は、1780年にオルブ（スイス）に世界初の整形外科クリニックを設立しました。

19世紀初頭、著名な外科医のほとんどが側弯症の治療に携わっていました。整形外科に関心を持つ医師だけでなく、義肢装具士やエンジニアも特に成功を収めました。この頃、ティモシー・シェルドレイクとウィリアム・シェルドレイク兄弟はイギリスで大きな名声を博し、スプリング付きコルセットを実用化しました。

19世紀には、特にドイツで、脊柱側弯症の治療のための矯正体操が広く普及しました。スウェーデン人のペーター・ヘンリク・リング（1776年 - 1839年）は、「スウェーデン体操」として知られる運動体系を考案しました。

同時に、側弯症の外科的治療の発展が始まりました。フランスの解剖学者で外科医のアンリ＝ヴィクトル・ブーヴィ（1799年 - 1877年）は、1835年にパリで、側弯症の矯正のための最初の筋切開術を行いました。

1865年、イギリスの医師W・アダムスは講演の中で、構造的側弯症において椎骨が回転する傾向が肋骨の隆起形成につながることを説明しました。この診断法は今でも彼の名前を冠しています。

脊柱側弯症の治療の問題に対するもう一つの重要な貢献は、それまでポット病にのみ使用されていた矯正用石膏コルセットを使用したイギリス人の JW セイヤー (1877) によるものでした。

X線の発見は脊椎変形の研究に大きな役割を果たしました。

19世紀末には、側弯症を治療するための外科的治療法が登場し、それらは現在でも純粋な形、あるいは改良された形で用いられています。著名なドイツの外科医、リヒャルト・フォン・フォルクマルム（1830-1889）が初めて胸郭形成術を行いました。ロシアでは、肋骨隆起に対する最初の胸郭形成術はR.P.フレーデンによって行われ、1924年までに15人の患者を観察しました。

フリッツ・ランゲ（1864-1952）は、結核性脊椎炎において、棘突起を金属ワイヤーで固定し脊椎を安定させる方法を考案した。おそらくこれが脊椎学における金属インプラントの最初の例であった。

側弯症の現代的な外科治療は、第一次世界大戦の直前に始まりました。その絶対的な先駆者は、アメリカの外科医ラッセル・ヒブス（1869-1932）です。彼は1911年に結核患者3例を脊椎固定術で治療したことを報告し、その後、この治療法を脊椎固定術に適用することを提案しました。彼は1914年にこの治療法を実践し、1931年には360人の患者を対象とした脊椎固定術の結果を発表しました。

もう一人のアメリカ人、ジョン・コブ（1903-1967）は、X線画像で側弯症の湾曲を測定する方法を発明し、これは現在でも使用されています。コブは、側弯症の外科的治療法を積極的に導入した一人です。1952年には、15年以上にわたる672人の患者に対する背側脊椎固定術の結果を発表しました。

第二次世界大戦の勃発に伴い、アメリカ整形外科学会はシャンズを委員長とする委員会を設置し、側弯症の現状を調査し、最も効果的な治療法を決定することを目標としました。この委員会は1941年に以下の結論に達しました。

患者の主な訴えは美容上の欠陥です。側弯症の保存的治療により、患者の40%では側弯症の進行を予防できますが、残りの60%では変形が進行します。

脊椎固定術を行わずに牽引とコルセットを使用した脊柱側弯症の矯正治療は効果がありません。

脊椎固定術後の湾曲の自己矯正は、矯正を維持し良好な結果を得る機会を提供します。

この報告以降、側弯症の治療は外科的治療が唯一の選択肢となりました。1959年、ニッケルとレップはハロー装置を用いた脊椎への直接牽引を提案しました。この装置は、側弯症および後弯症患者の術前処置にも応用されました。

側弯症手術の発展に大きく貢献したのは、アメリカの整形外科医ジョン・モーでした。1958年、彼は266人の患者を対象とした背側脊椎固定術の結果を発表しました。この研究でモーは、脊椎固定術部に沿って椎間関節を慎重に破壊し、欠損部に追加の移植片を配置する必要性を強調しました。この技術により、手術の失敗率は65%から14%に減少しました。

1955年、著名なイギリスの整形外科医R. ローフによって、最初の骨端脊椎固定術が行われました。彼は、椎骨の成長と変形の凸側の高さを制限し、患者の成長に合わせて湾曲が自然に矯正されるように試みました。

ロシア脊椎科学の創始者Ya.L.ツィヴィアンは、1961年に初めて側弯症に対する腹側脊椎固定術（自家骨固定術または他骨固定術）を考案しました。この手術の目的は、脊椎の継続的な捻転を抑制し、ひいては変形の進行を抑制することです。この外科的介入は、偉大なロシアの整形外科医V.D.チャクリンのアイデアに基づいています。

内部金属矯正のアイデアは、空中で醸成されつつありました。アランの開発についても触れておく必要があります。彼は、2つのY字型の支柱からなる一種のジャッキを提案しました。この支柱は、変形の凹側にある末端椎骨の横突起に取り付けられ、中空の円筒形のロッドで接続されていました（後にA.V.カズミンによって改良されました）。また、Wejsflog（1960年）とWenger（1961年）、スプリング式内矯正器A.グルカ（1958年）も開発されました。これらの器具は、現在では歴史的な関心の対象となっています。最初の脊椎インストゥルメンテーションは、現在でも使用され、側弯症の外科的治療におけるゴールドスタンダードとみなされていますが、ポール・カンダル・ハリントン（テキサス州ヒューストン）の発明によるものです。

特殊な症例における側弯症治療とCDIテクニック

重度の硬直性胸椎および胸腰椎側弯症

このグループには、コブによれば約75～90°の側弯変形が含まれる。このような変形がある場合、主曲率弧の頂点における大きなねじれ変化のため、デローテーション法は効果がない、あるいは実質的に不可能となる。この点に関して、本法の著者らは「スリーロッド」と呼ばれる手法を提案した。

凹側の2本のロッドは長さが異なります。1本は弓の末端椎骨（長）間に、もう1本は中間椎骨（短）間に挿入します。最初に、6～8cmの短いロッドを挿入します。長いロッドは、胸椎と腰椎の正常な矢状プロファイルに一致するように事前に曲げておきます。両方のロッドに牽引力を加えます。次に、2本のDTTロッドを結び、互いに引き寄せることで変形角度を小さくします。凸側のロッドは、事前に曲げておき、前述のようにフックに圧縮して挿入します。手術の最後に、長いロッドをさらに2本のDTTロッドで結びます。

側方傾斜を伴う脊椎造影検査で変形の極度の硬直が認められる場合、脊椎の可動化を目的とした準備的介入を行う必要があります。これには、主湾曲弧に沿った椎間板の切除、および/または背側可動化（靭帯装置の剥離、関節突起の切除）が含まれます。可動化とCDIインストゥルメンテーションによる矯正の両方の手術は、一期的に行われます。

両胸の変形

問題は、胸椎後弯全体の修復には、両方の弓状骨弓の矯正が必要であることです。そのため、ロッドを両方の弓状骨弓上で、かつ一方向に回転させることはできません。この問題を解決するには2つの方法があります。

• 最初の方法は、典型的な胸椎変形の場合のように、回転と後弯形成の通常の方法で、下部胸椎曲線の凹側にフックとロッドを配置することです。次に、回転を戻して後弯を回復させるためにロッドを上部曲線の凹側に植え込みますが、このロッドは下部曲線の凸側を捉えることができるように長くする必要があり、このレベルでロッドは回転を戻すために下部曲線の頂点を中立的に押す必要があります。フックは、自然に圧縮に作用する下部曲線の凸側の下端椎骨に配置されます。最後に、短いロッドを上部曲線の凸側に植え込み、コネクタを使用して下部魂の凹面にあるロッドに接続します。
• 2つ目の方法は、脊椎の矢状面に沿って湾曲させた2本の長いロッドを、フックに順番に挿入し、牽引と圧迫のみを加え、回旋は行わないというものです。矯正効果は、両方のロッドの軸方向のみに得られます。

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腰椎後側弯症

腰椎の正常な矢状面輪郭を回復または維持するには、椎骨の半弓状部を近づける必要があるため、変形の凹側に加える牽引力は有害となります。望ましい結果を得るには、弓状部の凸側に沿って圧迫を加えることで矯正を行います。最初のロッドを弓状部の凸側にあるフックに挿入し、まず正常な腰椎前弯に合わせて曲げ、次に腰椎弓状部の頂点が腹側および正中線に向かって移動するように回転させます。これにより、多面的な矯正が実現します。多くの外科医は、鋏状脊椎（弓状部の頂点または末端椎骨の領域）にフックではなく椎弓根スクリューを使用することを好みます。これにより、矯正の程度が向上し、結果として得られる効果をより確実に固定できます。

2本目のロッドは、1本目よりも湾曲が緩やかで、牽引モードで湾曲の凹側に植え込まれます。このロッドは、凹側の開口部を広げ、根尖椎を背側に移動させることで、回旋をわずかに増加させます。2本のDTTを設置することで設計が完了します。

変形を開始

このカテゴリーには、90°を超える変形が含まれます。このような変形は通常、若年性および小児性側弯症が悪性に進行した結果であり、未治療または不適切な治療（例えば、徒手療法）によって治療された結果です。多くの場合、これらの変形の程度はコブ基準で130°～150°に達し、体形の著しい歪みを伴います。胸郭は側弯弓の凸面に向かって遠位に移動し、下部の肋骨が大骨盤腔に沈み込むようになります。骨格の変形は必然的に内臓（主に心臓と肺）の機能に影響を与えます。

4～6 枚の椎間板を切除する形で、構造的に最も変化の大きいアーチ部分をさらに可動化することで、CDI の助けを借りて、変形自体と体のバランスの両方を大幅に矯正し、美容上の欠陥を大幅に軽減することができます。 両方の介入を同じ麻酔下で行うことをお勧めします。 最初に、椎間板切除術と腹側椎体間脊椎固定術を腹側アプローチで行いますが、切除した肋骨からの自家移植片を使用するのが最適です。 次に、CDI 器具の使用と自家骨による背側脊椎固定術で変形を矯正します。 高度な変形の場合、上部フックと下部フックの形成が非常に重要であり、それぞれに少なくとも 4 つのフックを含める必要があります。 頂点フックと中間フックの役割は若干小さくなります。特に、極端なねじれの特徴である解剖学的変化により、それらの設置が複雑になる可能性があるためです。

徳永らは、最も重度の脊椎変形を伴う側弯症に対し、やや根治的な治療法を用いています。腹側介入では、変形頂点の椎体海綿骨とそれに対応する椎間板が完全に除去されます。その結果、椎体の終板を壁とする大きな空洞が形成されます。そこに、切除した海綿骨と切除した肋骨の骨片である自家骨が配置されます。著者らによると、この手法により脊椎の可動性が向上し、結果として湾曲弧に沿った信頼性の高い骨ブロックが得られます。