脊柱側弯症の外科的治療

側弯症の最初の詳細な臨床的記述はアンブロワーズ・パレによるもので、彼は鉄製の器具を用いた側弯症治療の基本原則も概説しました。同時に、一部の研究者が指摘するように、この疾患はヒポクラテスにも知られており、彼は脊柱の変形を矯正するために木製の添え木を使用していました。

SAミハイロフ（2000）は、377人の患者の検査結果と外科的治療結果を分析した結果、骨粗鬆症と骨減少症の併存が術後矯正力の低下要因の一つであること、また側弯症患者の14.2%において脊椎支持骨の骨折の原因となっていることを明らかにしました。この研究は、術前における椎体密度の測定、薬物治療の実現可能性、そして最適な治療戦略の選択の必要性を示しています。

重度の側弯症の外科的治療では、合併症の発生率が非常に高く（18.7％）なっています。AI Kislovら（2000）は、複数の研究者の報告によると、このカテゴリーの患者における合併症の発生率は11.8～57％と報告しています。重度の進行性側弯症および後側弯症の患者を治療するための方法や機器はまだ不十分であるため、この問題のさらなる徹底的な研究と最適な解決策の探求が必要です。EE Biryukovaら（2001）は、側弯症患者の変形矯正手術中に大量輸血症候群などの重篤な合併症を予防するため、手術前に500mlの血液を採取し、失血量がピークに達した時点で血液を戻す、正常血液希釈法を推奨しています。

先天性脊椎変形の主な特徴は、その硬直性です。特に分節性脊椎障害の場合、可動性の低下が顕著であり、このような症例では保存的治療や術前の可動化は禁忌となります。

外科医は150年以上も前から側弯症の外科的矯正を行ってきました。あらゆる外科的介入の中で、脊椎後方骨形成固定術は最も広く認知されています。しかし、この手術の結果は期待外れで、平均して11±3.6%の患者において矯正効果が部分的にしか温存されません。1839年には既に、ゲランが傍脊柱筋の筋切開術の成功例を報告していました。しかしその後、他の研究者もこの方法で変形をわずかに矯正したに過ぎませんでした。

LI Shulutko (1968) は、湾曲の凹側で腱靭帯切開術（テノリガメントカプセル切開術）を実施し、その後に脊椎に対して何らかの手術を補助する必要があると考えた。現在では、効率が低いため、可動化手術は外科的介入の一環としてのみ行われている。脊椎の大きな変形は、椎体および椎間板に対する手術によって除去される。

先天性脊椎変形の矯正には、半椎骨および楔状椎骨に基づく変形の外科的治療が含まれます。この病態の外科的治療の経験は、20世紀初頭から蓄積されてきました。小児における脊柱後弯症の最も効果的な外科的矯正は、ルケ法によるフックコントラクターを用いた椎間板下固定法によって達成されます。一方、青年および成人には、剛性のある多分節CDシステムが使用されます。脊椎損傷および疾患に対する経骨接合術および経椎弓根固定法の臨床経験を評価した多くの著者は、この方法により、術中に多面的変形を除去し、必要に応じて術後にさらなる矯正を行い、外部固定を使用せずに患者を早期に活性化できると考えています。2本のロッドと椎間板下ワイヤーによる剛性のある分節固定法を用いた矯正法は、エドワード・ルケによって提案されました。ポール・ハリントン（1988年）は、牽引と収縮の原理で動作する2本の金属ロッドからなる独自のエンドコレクターを開発しました。ハリントン・リュック法を用いた場合、手術による矯正角度は65°±4.4°、アームストロング法を用いた場合では44.5°±4.8°でした。しかし、顕著な硬性湾曲（変形角度が60°を超える）の場合、湾曲の凸側に構造物を設置することが技術的に不可能であるため、アームストロング法の使用は正当化されません。

Yu. I. PozdnikinとAN Mikiashvili（2001）は、外科的モビライゼーション、骨格、頭蓋脛骨牽引、それに続くハリントン型牽引器具による変形の矯正と安定化という3要素から成る後側弯症の外科的治療により、初期湾曲の50～85.5%以内の矯正を達成しました。ハリントンとルークの方法に基づいて、J. CotrelとJ. Duboussetは、ロッド、フック、およびそれらを椎弓に分節的に固定する独自の脊椎矯正法を開発しました。A. Dwyer（1973）とK. Zielke（1983）は、脊椎側弯症の外科的矯正に前方アプローチを使用するかなり複雑な手法を提案しました。同時に、著者自身も最大43%の合併症を指摘しています。一部の著者によると、椎体の手術により脊椎湾曲のより良い矯正が可能になるとのことです。脊椎変形の矯正と安定化のために、Ya.L. Tsivyan (1993)、JE Lonstein (1999) は椎体に対する手術と金属製の内視鏡矯正器具による矯正を提案しています。

AI・カズミン（1968年）は、側弯症に対する二段階手術法を初めて開発し、適用しました。第一段階は金属製の牽引器具を用いて腰椎の湾曲を矯正・固定し、第二段階は胸椎の椎間板切除または楔状切除です。脊椎内矯正器具の開発と臨床応用により、一度に矯正力を作り出し、治療期間全体を通してその力を維持することが可能になりました。

1988 年以来、AI Kislov ら (2000) は、独自モデルの制御された脊椎牽引装置を使用しており、これにより 5 ～ 20° の脊柱側弯症の追加矯正が容易になりました。

I.A. Norkin（1994）は、子供の成長期全体を通して、矢状面および前額面における脊柱後弯症の矯正を可能にする動的装置を開発し、実用化に成功しました。ノボシビルスク外傷・整形外科研究所では、チタン製の経椎弓根スクリューとそれらを接続する弾性弾性要素で構成されるDynesysシステム（スイス、Sulzer社）を使用しています。著者らによると、術後早期には椎体部分の機能的可動性を維持しながら再安定化が起こり、動的固定法には確かな将来性があるとされています。文献データによると、Cotrell-Duboussetエンドコレクターが最も一般的で効果的なシステムです。

ST VetrileとAA Kuleshov（2000、2001）は、側弯症患者52名の治療結果を研究しました。外科的矯正にはCD Horizon器具が使用されました。この方法は、従来の手法に準じ、椎間板切除術、脊椎切除術、椎弓間切除術と組み合わせて実施されました。この差別化されたアプローチにより、最大60°の側弯症を矯正し、神経症状を有する患者の神経疾患を大幅に改善することができました。様々な原因による脊椎変形の矯正を安定させるために、多くの研究者が様々な脊椎固定術を実施し、推奨しました。

様々な原因による脊椎変形の治療において、有望な方向性の一つは、外部矯正・固定装置の開発と導入です。これらの装置を用いることで、一段階の矯正が可能になり、脊椎の粗大弯曲や硬直弯曲の場合、様々な平面における変形の継続的な矯正が可能になります。

医学博士、外傷学・整形外科教授 イブラギモフ・ヤクブ・ハムジノヴィチ。側弯症の外科的治療 // 実用医学。8 (64) 2012年12月 / 第1巻

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]