鼻血の治療

鼻血治療の目的

鼻血を止める。

鼻血の薬物治療

成人における鼻血の最も一般的な原因は、動脈性高血圧です。鼻血は高血圧性危機を背景に発生することが多く、降圧療法が必要となります。

高血圧症における再発性鼻血は、慢性DIC症候群および赤血球増多症（赤血球数1単位あたりの凝固因子の欠乏）に起因する血漿凝固因子の相対的欠乏によって発生します。この欠乏により、遊離赤血球血栓が形成され、鼻腔からタンポンを除去する際に容易に排除されます。これらの疾患を治療するには、抗血小板薬および血液希釈剤の点滴静注が必要です。アクトベジン（0.9%塩化ナトリウム溶液200 mlあたり400 mg、または輸液250 ml）、ペントキシフィリン（0.9%塩化ナトリウム溶液200 mlあたり100 mg）、レオマクロデックス（200 ml）などが投与されます。持続性および再発性の鼻血の場合は、新鮮凍結血漿および血液凝固第VIII因子の輸血が処方される場合があります。この患者群では、5% アミノカプロン酸溶液の投与は禁忌です。

血友病性出血の主な治療法は補充療法です。ただし、第VIII因子は不安定であり、保存血や自己血漿では実質的に保存されないことに注意する必要があります。そのため、補充療法には、第VIII因子の保存が確実に行われる条件下で調製された血液製剤のみが適しています。

血友病患者の大量出血の治療に選択される薬剤は、組み換え型VIIa血液凝固因子である活性化エプタコグ アルファです。

薬理学的用量のこの薬剤は、大量の組織因子と結合し、エプタコグ-組織因子複合体を形成し、第X因子の初期活性化を促進します。さらに、エプタコグアルファは、カルシウムイオンおよび陰イオン性リン脂質の存在下で、活性化血小板表面上の第X因子を活性化し、凝固カスケード系を「バイパス」して作用するため、万能止血剤として機能します。エプタコグアルファは出血部位にのみ作用し、血液凝固プロセスの全身的活性化を引き起こしません。注射液調製用の粉末として入手可能です。希釈後、ボーラス注射として2～5分間静脈内投与します。投与量は体重1kgあたり3～6 KEDです。臨床効果が発現するまで2時間ごとに投与します。副作用：悪寒、頭痛、吐き気、嘔吐、脱力感、血圧変動、発赤、かゆみ。禁忌：牛、マウス、ハムスターのタンパク質に対する過敏症。妊娠中は、生命維持に必要不可欠な用途に使用してください。過剰摂取および薬物相互作用は起こりません。

血小板減少症の治療は、厳密に病因論的に行うべきである。後天性血小板減少症の中で、グルココルチコイドを必要とする免疫病変が最も一般的である。プレドニゾロンの1日投与量は体重1kgあたり1mgで、3回に分けて投与する。血小板数が正常化した後、グルココルチコイドの投与量を減らし、ホルモン療法が完全に中止されるまで続ける。

血小板減少性出血症候群の補充療法には、血小板塊の輸血が含まれます。血小板塊の輸血の適応は、臨床像の推移に基づいて医師が決定します。自然出血がなく、計画的な外科的介入の見込みがない場合、血小板数が低い場合、あるいは危険なレベル（30x10 ⁹ /l未満）であっても、血小板塊の輸血の適応とはなりません。血小板減少症を背景とした鼻血が1時間以内に止血できない場合は、分析中の血小板数にかかわらず、15～20回分の血小板塊（1回分の血小板塊には10 ^8個の血小板が含まれます）を輸血する必要があります。

比較的少量のアミノカプロン酸（0.2 g/kgまたは成人患者1日あたり8〜12 g）は、多くの脱凝集性血小板症における出血を減らし、血漿内因子の放出反応を促進し、毛細血管出血の時間を短縮します。 アミノカプロン酸の止血効果は、血小板機能に対する刺激効果と線溶に対する阻害効果だけでなく、毛細血管の透過性と抵抗に対する正常化効果、ハーゲマン因子および第XII因子と第VII因子間のカリクレイン橋の阻害など、他の効果によっても説明されます。 これは明らかに、アミノカプロン酸が血小板の質的欠陥だけでなく血小板減少症においても出血を減らすという事実を説明しています。 この薬による治療は、マクロヘマグマリンおよびDIC症候群の存在下では適応されません。 この薬は、5〜6％溶液100 mlを点滴で静脈内に投与します。

環状アミノ酸であるアミノメチル安息香酸とトラネキサム酸は、アミノカプロン酸と同様の薬物治療効果を有します。これらの薬剤は、微小循環出血（鼻血、子宮出血）を著しく軽減します。トラネキサム酸は最も広く使用されています。1回500～1000mgを1日4回経口投与します。大量出血の場合は、0.9%塩化ナトリウム溶液に希釈した1000～2000mgをジェット気流で静脈内投与します。投与量と投与経路は、臨床状況と血液凝固過程の臨床検査値に基づいて決定されます。

血小板変性症および血小板減少性出血には、ズタムジラートが使用されます。この薬剤は血小板の数や機能にはほとんど影響を与えませんが、血管内皮細胞膜の抵抗を高めることで、血小板止血障害を背景とした二次性血管障害を改善します。通常、ズタムジラートは0.5gを1日3～4回経口投与します。大量の鼻血の場合は、12.5%溶液2mlを1日2回、ジェット静脈内注射で投与します。4ml（1日3～4回）への増量も可能です。

肝障害（アルコールを含む）による鼻血の場合は、ビタミンKの不足を補う必要があります。ビタミンK依存性因子の欠乏は、病気の進行が速いため、集中的な治療が必要です。ドナー血漿の輸血またはビタミンK依存性因子濃縮液の静脈内投与により良好な効果が得られます。同時に、メナジオン重亜硫酸ナトリウムが1〜3mgの用量で処方されます。この薬剤のみによる治療では不十分です。ビタミンK依存性因子のレベルへの影響は10時間後に始まり、16〜24時間後に顕著な増加が見られ、プロトロンビン検査指標の改善は治療開始後48〜72時間後にのみ見られるためです。したがって、出血が続く場合は常に輸血療法が必要です。

間接抗凝固薬の服用により大量出血が生じた場合には、大量の血漿輸血（1日最大1.0～1.5リットルを2～3回に分けて投与）を行い、メナジオン重亜硫酸ナトリウムの投与量を1日20～30mg（重症例では最大60mg）に増量します。メナジオン重亜硫酸ナトリウムの効果はプレドニゾロン（1日最大40mg）によって増強されます。ビタミンP、アスコルビン酸、カルシウム製剤はこれらの症例には効果がありません。

ヘパリンナトリウムの過剰投与による出血の場合は、ヘパリンナトリウムの投与量を減らすか、1～2回の注射を中断し、その後中止して徐々に投与量を減らす必要があります。これに加えて、ヘパリンナトリウム100IUあたり0.5～1mgの用量で、硫酸プロタミン1%溶液を静脈内投与することも可能です。

ストレプトキナーゼまたはウロキナーゼによる治療中、血中フィブリノーゲン値が急激に0.5～1.0 g/l以下に低下し、鼻血が生じることがあります。このような場合、ストレプトキナーゼの投与を中止し、ヘパリンナトリウムを処方し、プラスミノーゲンとアンチトロンビンIIIを豊富に含む新鮮凍結血漿を補充療法として輸注する必要があります。このような治療では、血中アンチトロンビンIII値を毎日モニタリングする必要があります。

カルシウム製剤は、プロトロンビンからトロンビンへの変換、フィブリンの重合、そして血小板の凝集・接着にCa ²⁺イオンが必要であるため、止血の改善にも使用されます。しかし、血液中には血液凝固に十分な量のカルシウムが含まれています。低カルシウム血症性けいれんがあっても、血液凝固や血小板凝集は阻害されません。この点において、カルシウム塩の投与は血液凝固特性には影響を与えませんが、血管壁の透過性を低下させます。

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鼻血を止めるテクニック

まず、患者を落ち着かせ、首や体を締め付けるもの（ネクタイ、ベルト、きつい衣服など）をすべて外し、半座位の姿勢をとらせます。次に、鼻梁にアイスパックまたは冷水を当て、足元に温熱パッドを当てます。片方の鼻中隔前部から軽度の鼻血が出ている場合は、3%過酸化水素水を含ませた綿棒を鼻翼部に挿入し、指で数分間圧迫します。出血血管の位置が正確に特定された場合（ピンポイントの脈動する「噴水」によって）、3～5%ジカイン溶液にアドレナリン数滴（1:1000）を混ぜた麻酔を塗布した後、いわゆるラピスラズリ、電気焼灼術、またはYAGネオジムレーザーを用いてこの血管を焼灼します（焼灼術）。凍結破壊法も使用できます。 「真珠」は次のように作られます。硝酸銀の結晶をアルミニウム線の先端に集め、アルコールランプの炎で注意深く加熱し、結晶が溶けて丸いビーズを形成し、アルミニウム線の先端にしっかりと固定します。焼灼は出血血管側のみに行いますが、この処置が必要な場合、また鼻中隔の穿孔を防ぐために、最初の焼灼から5～8日以上経過してから行います。焼灼後、患者は鼻中隔に形成された痂皮に力を入れたり、鼻をかんだり、自力で機械的な刺激を与えたりしてはいけません。焼灼後、ワセリンオイル、カロトリンオイル、またはシーバックソーンオイルを浸した綿棒を1日に2～3回鼻腔に挿入します。

鼻中隔の湾曲や隆起が鼻血の止血に支障をきたす場合は、変形部分を予備的に切除することが可能です。鼻血を根本的に止めるには、粘膜と軟骨膜の剥離、そして鼻中隔の血管の切断がしばしば用いられます。鼻中隔に出血性ポリープが存在することが判明した場合は、その下にある軟骨部分とともに切除します。

鼻血を止めるには、前鼻タンポナーデ、後鼻タンポナーデ、または併用鼻タンポナーデがよく使用されます。

前鼻タンポナーデは、出血源の位置が明らか（鼻中隔の前部）で、簡単な方法で鼻血を止めることが効果的でない場合に使用されます。

前鼻タンポナーデにはいくつかの方法があります。この処置には、ワセリンと広域スペクトル抗生物質に浸した幅1～2cm、長さ20cm～1mのガーゼタンポナーデ、長さの異なる鼻鏡、鼻鉗子または耳鉗子、麻酔薬としてコカイン（10%）またはジカイン（5%）溶液にアドレナリンクロリド（1:1000）を数滴加えたものが必要です。

ミクリーチ法

長さ70～80cmのタンポンを鼻腔に挿入し、後鼻孔の方向にしっかりとループ状に固定します。タンポンの先端を脱脂綿の塊に巻き付け、「アンカー」を形成します。その上にスリング状の包帯を巻き付けます。包帯が血で濡れたら、タンポンを抜かずに元の状態に戻します。このタイプのタンポナーデの欠点は、タンポンの後端が咽頭を貫通して嘔吐反射を引き起こす可能性があることです。また、喉頭に挿入された場合は、閉塞の兆候が見られます。

ローレンス・リハチェフ法

これはミクリッチ法の改良版です。タンポンの内側の端に糸を結び、その糸はタンポンの先端と共に外側に留置され、アンカーに固定されます。これにより、タンポンの後端が咽頭部に滑り込むのを防ぎます。AGリハチェフはローレンス法を改良し、タンポンの後端を鼻の奥に引き込むことを提案しました。これにより、タンポンが鼻咽頭部に滑り込むのを防ぐだけでなく、後部で鼻タンポナーデをしっかりと固定することができました。

VI ヴォヤチェク法

ループタンポンを鼻の半分の1つに完全に挿入し、両端を外側に残します。得られたループに、短い（挿入）タンポンを連続して鼻腔の深さまで挿入しますが、折り目に集めないでください。このようにして、複数の挿入タンポンを腔内に配置し、ループタンポンを押し広げて、鼻の内側の組織に圧力をかけます。この方法は、挿入タンポンのその後の除去が鼻の組織からの「引き裂き」を伴うのではなく、他のタンポンの環境で行われるため、最も優しい方法と考えることができます。ループタンポンを取り外す前に、その内面を麻酔薬と3％過酸化水素溶液で洗浄するため、ある程度の露出後、側端を牽引することで簡単に取り外すことができます。

前鼻タンポナーデでは、タンポンを2～3日間留置した後、取り出し、必要に応じて再度タンポナーデを行います。タンポン（またはVoyachek法では複数のタンポン）を部分的に取り出すことで、タンポンを緩め、その後の除去をより痛みなく行うことができます。

ザイフェルト法。R. ザイフェルトとその後の他の著者らは、より穏やかな前鼻タンポナーデ法を提唱した。これは、出血している側の半分（例えば、手術用手袋の指を金属製またはゴム製のチューブに結びつけ、ロック装置で固定する）にゴム風船を膨らませ、鼻腔全体を膨らませて出血血管を圧迫するというものである。1～2日後、風船から空気を抜き、出血が再開しない場合は風船を取り外す。

前鼻タンポナーデが効果がない場合には、後鼻タンポナーデを実施します。

後鼻腔タンポナーデ

後鼻タンポナーデは、患者の口と鼻の両側から大量に出血している緊急時に行われることが多いため、医師には一定の技術が求められます。この方法は、著名なフランスの外科医 J. ベロック (1732-1870) によって開発されました。ベロックは、後鼻タンポナーデ用に特殊な湾曲チューブを考案し、チューブ内には先端にボタンが付いた長く柔軟な心棒が入っています。心棒付きのチューブを鼻から後鼻孔まで挿入し、心棒を口の中に押し込みます。次に、タンポンの糸を心棒のボタンに結び、心棒付きのチューブを糸とともに鼻から引き抜きます。糸を引き抜くと、タンポンが鼻咽頭に挿入されます。現在では、ベロックチューブの代わりにゴム製のネラトン泌尿器カテーテルが使用されています。この方法は、改良された形で今日まで生き残っています。

後鼻タンポナーデには、ネラトン#16ゴムカテーテルと、密に詰まった平行六面体状のガーゼで作られた特殊な鼻咽頭タンポンを使用します。このガーゼは、長さ60cmの丈夫な太い絹糸2本で十字に結ばれており、タンポンを作製すると4つの端が形成されます。男性用タンポンの平均的なサイズは2x3.7x4.4cm、女性および青年用タンポンは1.7x3x3.6cmです。1つのタンポンのサイズは、人差し指の末節骨2本を折り畳んだサイズに相当します。鼻咽頭タンポンはワセリンオイルに浸し、ワセリンオイルを絞り出した後、さらに抗生物質溶液に浸します。

鼻腔の対応する半分の粘膜に麻酔をかけた後、カテーテルを軟口蓋の後ろから咽頭に先端が現れるまで挿入します。鉗子でカテーテルの先端を口腔から引き出し、タンポンの2本の糸をしっかりと結びます。この糸はカテーテルの助けを借りて鼻から出てきます。糸を軽く引っ張ってタンポンを口腔に挿入します。左手の人差し指でタンポンを軟口蓋の後ろに挿入し、同時に右手で糸を後鼻孔まで引っ張ります。タンポンを挿入する際、軟口蓋が鼻咽頭に一緒に丸まらないように注意する必要があります。さもないと、軟口蓋の壊死が起こる可能性があります。鼻咽頭タンポンを後鼻孔にしっかりと固定した後、助手は糸をぴんと張った状態で保持し、医師はVI Voyachek法に従って前鼻腔タンポナーデを実施します。ただし、前鼻腔タンポナーデを実施しない場合もあります。この場合、糸はガーゼアンカーに3つの結び目で固定され、鼻孔にしっかりと固定されます。口腔から出ている他の2本の糸（2本目を切断した場合は1本）は、弛緩した状態で頬骨部に粘着テープで固定します。これらの糸は、通常1～3日後に行われるタンポンの除去に使用されます。必要に応じて、抗生物質の「カバー」の下でタンポンをさらに2～3日間鼻咽頭に留置することもできますが、この場合、痰管および中耳の合併症のリスクが高まります。

タンポンの取り外しは次のように行います。まず、アンカーを固定している糸を切ってアンカーを外します。次に、挿入タンポンを鼻腔から取り出すために、3% 過酸化水素水で洗浄を行います。取り外した後、ループ タンポンの内側を過酸化水素にたっぷりと浸し、しばらくそのままにして浸し、鼻粘膜との接続を緩めます。次に、挿入タンポンの腔を乾燥した薄いガーゼ タンポンで乾燥させ、5% ジカイン溶液と数滴の塩酸アドレナリン溶液 (1:1000) で洗浄します。5 分後、ループ タンポンを過酸化水素に浸し続けながら、慎重に取り外します。出血が再開していないことを確認した後 (出血が少量の場合は、過酸化水素、アドレナリン溶液などで止血します)、鼻咽頭タンポンの取り外しに進みます。口腔から出ている糸を強く引っ張らないでください。軟口蓋を傷つける可能性があります。目視で確認しながら、鼻咽頭から出ている糸をしっかりと掴み、下方に引き下げ、タンポンを喉に引き込み、素早く取り出す必要があります。

様々な病因による血液疾患において、鼻タンポナーデや出血血管の焼灼術はしばしば効果がありません。このような場合、一部の研究者は、タンポンを馬血清または抗ジフテリア血清に浸し、止血スポンジまたはフィブリンフィルムを貼ったガーゼバッグを鼻腔内に挿入し、鼻と脾臓へのX線照射を3日に1回、合計3回行うことを推奨しています。上記の方法が効果がない場合、外頸動脈結紮術、そして生命維持が重要な場合は内頸動脈結紮術が行われます。内頸動脈結紮術は、重篤な神経学的合併症（片麻痺）を伴い、手術台での死亡に至ることもあります。

予報

予後は概ね良好です。

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