子宮内膜症と妊娠

女性の生殖に関する健康問題の中で、子宮内膜症と妊娠は特別な位置を占めています。子宮内膜症とは、子宮の内膜腺層（子宮内膜）の細胞が子宮腔外に異常に広がる婦人科疾患であり、子宮内膜症に伴う妊娠の可能性が問題となります。

この問題は、子宮内膜症が婦人科手術の主な理由の一つであるだけでなく、女性の不妊症や慢性骨盤痛の主な原因でもあると考えられているため、重要です。

しかし、子宮内膜症の女性の最大30〜35％が妊娠に問題を抱えているという事実にもかかわらず、婦人科医は「子宮内膜症でも妊娠は可能か？」という質問に肯定的な答えを出しています。

子宮内膜症ではなぜ妊娠できないのでしょうか?

専門家は、子宮内膜症と不妊症を同一視することを推奨していません。子宮内膜症の女性では、妊娠検査が陽性となる場合があります。これは、妊娠能力は、ホルモン異常による類内膜異形成の種類と局在、そして子宮内膜症に特徴的な瘢痕性癒着過程の程度に依存するためです。しかしながら、この疾患が妊孕性に及ぼす悪影響も無視すべきではありません。

性器子宮内膜症と性器外子宮内膜症という病態は、その局在が異なり、生殖器系臓器に発生する場合もあれば、骨盤や腹腔内の構造や臓器に発生する場合もあります。いずれにせよ、様々な機能障害を伴い、正常な位置からの変位が生じます。性器子宮内膜症の臨床的特徴としては、卵巣、卵管、子宮靭帯の損傷が挙げられ、その後、外子宮内膜症と妊娠という問題が生じ、症例の25%に二次不妊がみられます。

子宮頸部、子宮頸管、子宮筋層（筋膜）の類内膜異形成症の場合、問題は子宮内膜症と妊娠という形で現れます。子宮筋層内膜症（子宮腺筋症）は子宮筋腫と併発する可能性があるため、女性は妊娠の可能性が非常に低いにもかかわらず、筋腫と子宮内膜症を抱えながら妊娠するという二重の問題に直面します。さらに、妊娠した場合、筋腫のリンパ節が成長し始め、妊娠中断のリスクが高まります。

子宮腔の内層に似た組織が性器外に広がると、特に術後の傷跡がある場合には、膀胱と尿道、臍領域、前腹壁が主に影響を受けます。

しかし、子宮内膜症ではなぜ妊娠できないのでしょうか？いくつか例を挙げてみましょう。

子宮頸部子宮内膜症と妊娠：子宮頸管に嚢胞（1つまたは複数）が形成され、子宮頸管が変形したり狭くなったりすることで、妊娠に問題が生じます。

後頸部子宮内膜症と妊娠：この比較的まれな病態では、子宮内膜組織が子宮頸部の背面に認められ、後膣円蓋、膣と直腸の間の隔壁、腸、尿路、さらには子宮筋壁にまで広がっています。専門家によると、これは妊娠を困難にし、この臨床的問題に対する治療は、個々の症例においては解決に有効です。

卵巣子宮内膜症と妊娠：卵巣は子宮に近接しているため、子宮内膜症が最も発生しやすい部位の一つです。類内膜卵巣嚢胞の出現により、卵胞器官の機能、つまり卵子の形成とホルモン合成能力に障害が生じます。詳しくは「類内膜嚢胞」をご覧ください。卵巣子宮内膜症は不妊症の最も可能性の高い原因です。

卵管子宮内膜症と妊娠：卵管周囲癒着の形成は、卵管の狭窄または完全閉塞につながる可能性があります。このような場合、受精卵は子宮腔内に入ることができず、病変の局在により、しばしば子宮外妊娠（子宮外妊娠）が発生します。

疫学

この病変を持つ女性の数は、米国産科婦人科学会誌の専門家らの推定によると、年齢や出産の有無にかかわらず、6～10%（つまり最大1億4,500万人～1億8,000万人）です。まず第一に、これは生殖年齢の疾患であり、診断時の平均年齢は25～29歳です。子宮内膜症は、不妊症や慢性骨盤痛のある女性に多く見られます（35～50%）。人種的傾向としては、白人女性に子宮内膜症の割合が高いことが挙げられます。

いくつかの研究によると、妊娠可能年齢の女性における不妊症の27～45%は子宮内膜症が原因です。病態別に見ると、性器子宮内膜症の患者が臨床診断の90%強を占め、性器外子宮内膜症の診断は7～8%に過ぎません。

子宮内膜症の包括的な治療後に妊娠・出産能力が回復する確率は、女性の身体の特性と病気の重症度によって異なりますが、軽症の場合は最大 50%、重症の場合は 10% 以内になります。

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危険因子

子宮内膜症はさまざまな年齢の女性に発症しますが、婦人科医や内分泌科医は、病状の発症に寄与する以下の要因を挙げています。

• 急性および慢性の婦人科炎症疾患。
• 中絶、合併症のある出産、または帝王切開の履歴。
• 婦人科手術（腹腔鏡手術および開腹手術）、子宮頸部の焼灼術、腹部臓器の腹部手術。
• エストリオールおよびエストラジオールのレベルの上昇を伴う内因性性ホルモンの不均衡（高エストロゲン症）は、視床下部-下垂体-卵巣系の調節の変化に関連しています。
• 免疫障害;
• 遺伝的素因;
• 視床下部、下垂体、副腎皮質の先天性または後天性の病変（多くのホルモンの合成を妨げる）。

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症状 妊娠中の子宮内膜症

子宮内膜症は、激しい月経と激しい痛み、および骨盤領域の特定の解剖学的変化を伴う慢性疾患ですが、女性の20〜25％ではこの病状がまったく現れません。

妊娠は子宮内膜症を治癒させるものではなく、妊娠中の症状は軽度から重度まで様々です。子宮内膜症の患者さんの多くにとって、妊娠、特に妊娠後期（最初の数週間）は症状が緩和する期間となります。これは主に、妊娠に伴うプロゲステロン値の上昇によるものです。健康な女性は月経周期中に1日あたり最大20mgのプロゲステロンを産生しますが、妊娠中の女性は胎盤でこのホルモンが合成されるため、1日あたり最大400mgのプロゲステロンを産生することがあります。

子宮内膜症を伴う妊娠の最初の兆候は、プロゲステロンが排卵を抑制するため、月経が来ないことです。さらに、このホルモンは子宮内膜の剥離を防ぎ、細胞の成長を遅らせるため、妊娠中の月経の停止は、子宮内膜の異常な部位からの出血を止めるため、子宮内膜症の症状を軽減することもあります。

しかし、研究によると、子宮内膜症の女性の中には、プロゲステロンへの反応が低下したり、全く反応しなかったりする人がいます。これは、このホルモンと相互作用する受容体の感受性が一般的に低いことが原因と考えられます。このような場合、妊娠中に子宮内膜症が発症し、おりもの（茶色の出血）が生じることがあります。

子宮内膜症の症状は妊娠中に悪化することがあります。これらの症状は主に、急速に成長する子宮が嚢胞状組織や癒着を拡張させることに伴う痛みです。妊娠後期には、エストロゲンの合成が再び増加し（これも胎盤からの産生による）、子宮内膜細胞の増殖が促進され、病理学的症状がより顕著になります。

子宮内膜症の場合、妊娠はどのように進行しますか？

ではまず、子宮内膜症は妊娠にどのような影響を与えるのでしょうか？そして次に、妊娠は子宮内膜症を治すのでしょうか？

まず2つ目の理由から始めましょう。かつては妊娠が「子宮内膜症の治療法」と考えられていましたが、多くの研究でそうではないことが示されています。妊娠中に症状が軽減したとしても（その理由は前のセクションで説明しました）、多くの女性では出産後または授乳終了後に症状が再発し、時にはその勢いが倍増することもあります。

子宮内膜症を伴う妊娠は、様々な経過をたどります。産婦人科医は、妊娠初期の2ヶ月（8週間）が最も困難な時期だと考えています。統計によると、胎盤が形成されるこの時期に自然流産が起こることが多いのです。

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フォーム

また婦人科では、子宮内膜症には4つの程度があり、妊娠の可能性を大きく左右します。

子宮内膜症ステージ1では、妊娠と「平穏に共存」することが極めて良好です。病巣は小さく孤立しており、浅い位置にあります。一般的に考えられているように、子宮頸部の膣部と小骨盤の解剖学的構造のみが影響を受けます。専門家は妊娠の可能性を75～80%と推定しています。

子宮内膜症ステージ2と妊娠：子宮内膜増殖巣はより多く、膀胱周囲の骨盤組織のより深部に位置します。壁側腹膜陥凹には血液が貯留することがあります。卵管（狭窄部）と卵巣の領域には癒着が見られます。妊娠の可能性は約50%です。

子宮内膜症ステージ3と妊娠：子宮および卵管の異所性病巣が複数かつ深く存在し、腹膜癒着および片側または両側の小さな類内膜卵巣嚢胞が認められる。妊娠の可能性は30～40%以下である。

子宮内膜症ステージ4と妊娠：膀胱および骨盤腹膜における多発性かつ深部の子宮内膜増殖巣、腹部臓器の多発性癒着、両側性でかなりの大きさの類内膜性卵巣嚢胞。骨盤および子宮領域の変化は卵子の着床と胎盤の発育に悪影響を及ぼすため、妊娠の可能性は15%を超えません。

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合併症とその結果

さらに、最も起こりうる結果と合併症は次のとおりです。

• 妊娠24週以降の出血。通常は前置胎盤または胎盤早期剥離により起こります。
• 妊娠20週頃の胎児死亡
• 妊娠後期における妊娠高血圧症候群;
• 早産;
• 低出生体重;
• 帝王切開による出産時の陣痛力の低下。

内子宮内膜症、特に子宮筋層子宮内膜症がある場合の妊娠合併症は、妊娠期間が長くなるにつれて子宮の筋層にかかるストレスが増大し、妊娠後半に子宮破裂を引き起こす危険性が高くなります。

妊娠中の子宮内膜症の稀ではあるものの重篤で生命を脅かす合併症として腹腔内出血（血腹）があり、これは子宮または卵巣の血管の破裂、または子宮内膜症性異形成部からの出血と関連しています。

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診断 妊娠中の子宮内膜症

子宮内膜症の原因については、ミュラー管やウォルフ小体の腺要素から病理が発達するという胚発生説、月経逆行、増殖期および月経期における子宮内膜のエストロゲン誘導細胞周期を制御する遺伝子の変異など、いくつかの説があるため、医師は妊娠中に原因を特定しません。詳細については、記事「子宮内膜症」をご覧ください。

子宮内膜症の診断は困難です。正確な診断を下す唯一の確実な方法は、腹腔鏡検査を行い、その際に採取した組織サンプル（生検）を検査することです。しかし、子宮穿孔、子宮胎盤血流低下、胎児低酸素症の発症、そして子宮内胎児損傷の危険性があるため、妊娠中にこの方法で子宮内膜症を診断することはできません。

子宮鏡検査などの機器による診断も不可能です。そのため、通常の検査として超音波検査（超音波診断医の主張によれば、類内膜異形成症の画像は得られません）を実施し、ホルモン値を含む必要な血液検査をすべて実施します。

既往歴の収集（女性側の家族歴の必須考慮を含む）は、診断において特別な役割を果たします。患者の訴え（月経中の痛み（持続時間と強度）、性交中または性交後の痛み、月経時以外の血性分泌物、月経とは関係のない下腹部および骨盤・腰部の慢性的な痛み、腸の不調など）に基づき、経験豊富な医師は子宮内膜症の存在を推定することができます。

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処理 妊娠中の子宮内膜症

子宮内膜症は妊娠中に治療されることはありません。しかし、子宮内膜症の妊婦は、婦人科診察において特別な観察を受け、病状、胎児の発育、そして妊娠経過のモニタリングに細心の注意を払います。同時に、この病変を有する妊婦には、妊娠に伴うあらゆるリスクについて警告する必要があります。

妊娠していない女性の場合、子宮内膜症の保存的治療の中心となるのはホルモン薬です。妊娠期間外に使用されるホルモン薬Visanneは、妊娠中の子宮内膜症には禁忌です。

ゴセレリン（GnRH（ゴナドトロピン放出ホルモン）の類似体）を含むホルモン剤、ゾラデックスは、妊娠中の子宮内膜症治療薬として、胎児毒性作用と流産リスクの上昇により禁忌となっています。同様の理由から、トリプトレリン、ジフェレリン（デカペプチル）、ブセレリン、リュープロレリンなどの類似薬剤も妊娠中の使用が禁止されています。

子宮内膜症の妊婦は、下垂体ホルモンの合成を阻害する薬剤ダナゾール（ダノール、ダノバールなど）を使用しないでください。

しかし、妊娠中（12～20週まで）の子宮内膜症治療薬として天然プロゲステロン類似体であるデュファストンは、習慣性流産または切迫流産の場合、かつ検査でプロゲステロン欠乏が確認された場合にのみ、婦人科医によって処方されます。詳細は「妊娠中のデュファストン」の記事をご覧ください。

子宮内膜症の場合、妊娠に特定の問題が伴います。たとえば、この病気による流産のリスクは (健康な女性と比較して) 76% 増加するため、民間療法もハーブ療法も、特にホメオパシーも使用できません。

子宮内膜症の妊娠計画

一般的に、女性は30代よりも20代（つまり20～30歳）の方が妊娠する可能性がはるかに高くなります。そのため、子宮内膜症と診断された場合は、早めに子宮内膜症を抱えながらの妊娠計画を立て始めましょう。

この病気を治す方法はありませんが、女性が症状と闘うのを助け、妊娠に問題がある場合は母親になるという夢を実現するための最も好ましい条件を作り出す治療法はあります。

今日、婦人科医は経口避妊薬、プロゲステロン薬、GnRHアナログなどのホルモン療法を用いています。しかし、これらの薬剤のほとんどは使用期間が限られており、副作用が一部の女性に問題を引き起こす可能性があります。

専門家によると、子宮内膜症の妊娠を計画する最良の方法は、徹底的な検査と、必要であれば外科的治療（腹腔鏡またはその他の介入による子宮内膜症病変の除去、嚢胞、結節、癒着の切除）を行うことです。

治療が奏効しない場合、生殖専門医は体外受精（IVF）を提案します。しかし、この方法に頼る前に、子宮内膜症を適切に治療する必要があります。体外受精の準備にはエストロゲンレベルの上昇が伴い、これが子宮内膜症の進行を促してしまうからです。

防止

子宮内膜症の予防法はまだ確立されていません。しかし、女性の健康問題に対する適切な医療支援は、病状の進行を特定し、治療するのに役立ちます。

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予測

子宮内膜症と診断された場合の妊娠経過とその結果の予後は、子宮内膜の表現型特性、この病変の種類、場所、発達の程度によって大きく左右されます。

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