妊娠中の第1、第2、第3トリメスターにおけるTSH検査：指標の解読

下垂体甲状腺刺激ホルモン（TSH）は、妊婦の体内におけるチロキシンとトリヨードチロニンの利用可能性を反映します。妊娠中は甲状腺ホルモンの必要量が増加し、妊娠初期にはヒト絨毛性ゴナドトロピンの影響によりTSHが生理的に低下します。したがって、解釈には妊娠期間、検査方法、そして地域の基準範囲を考慮する必要があります。調整を行わない「普遍的な」数値に頼ると、誤差が生じるリスクが高まります。[1]

近年の重要な原則として、特定の検査室で検証されたトリメスター別および検査法別の基準値が推奨されています。これらの基準値が入手できない場合は、明確な制限を付したガイドラインの平均閾値の使用が認められています。これにより、誤診や不必要な介入の発生率が低下します。[2]

臨床現場では、甲状腺機能障害が疑われる場合、また既に治療を受けている患者のモニタリングにおいて、TSHは主要な検査として用いられます。必要に応じて、遊離チロキシン、甲状腺ペルオキシダーゼ抗体、その他のパラメータが、個々のニーズに応じて評価に追加されます。[3]

妊娠期間別の生理学：TSHが変動する理由

妊娠初期には、ヒト絨毛性ゴナドトロピンが甲状腺受容体を刺激し、チロキシンの増加とTSHの反射的減少を引き起こします。TSHは時に非常に低いレベルまで低下します。これは生理的なものであり、遊離チロキシンが正常で甲状腺中毒症の症状がない場合は治療を必要としません。[4]

妊娠後期（第2トリメスター）までに、ヒト絨毛性ゴナドトロピン濃度は低下しますが、チロキシン結合グロブリン濃度はエストロゲンの影響により高値を維持します。そのため、総チロキシン濃度は上昇し、遊離チロキシン濃度は検査下限値に近づく可能性があり、TSH濃度は徐々に前臨床範囲に戻ります。[5]

輸送タンパク質の変化により、標準的な免疫測定法を用いた遊離チロキシン測定は、妊娠中は妊娠外よりも信頼性が低くなります。ガイドラインでは、検証済みの遊離チロキシン基準値が入手できない場合、妊娠中期および後期において正常上限値を約50%増加させた遊離チロキシン指数または総チロキシン値の使用が認められています。[6]

表1. 主な生理学的変化と臨床検査値

期間	重要な要素	テストはどうなっているんですか?
妊娠初期	ヒト絨毛性ゴナドトロピン	TSHは減少し、時には非常に低い値になる。遊離チロキシンは方法の上限に近づく。
妊娠中期	高チロキシン結合グロブリン	総チロキシンは上昇しており、遊離チロキシンは方法の下限値に近い可能性があり、TSHは初期レベルに向かって増加している。
妊娠後期	影響の安定化	妊婦のTSHは通常、方法特有の基準値内ですが、総チロキシンは非妊娠女性に比べて高いままです。
産科および内分泌学会のガイドラインの要約。 [7]

いつ検査を受けるべきか、誰を検査すべきか

すべての妊婦を対象としたTSHスクリーニングは、ほとんどの専門学会ではまだ推奨されていません。より的を絞ったアプローチ、すなわち、高リスク群の女性に加え、症状のある人、甲状腺腫のある人、過去の妊娠合併症のある人、自己免疫疾患の既往歴のある人などを対象に検査を行うことが望ましいでしょう。国によってコンセンサスが異なる場合もありますが、基本的な考え方は一貫しています。[8]

初期評価の一般的な理由としては、既知の甲状腺機能低下症または亢進症、甲状腺ペルオキシダーゼ抗体の存在、1型糖尿病およびその他の自己免疫疾患、不妊、流産、多胎妊娠、過去の首への放射線被曝、甲状腺機能に影響を与える薬剤の使用、ヨウ素欠乏の可能性がある地域への居住などが挙げられます。[9]

患者が既にレボチロキシンを服用している場合は、妊娠確認後直ちにTSH検査を行い、その後妊娠6ヶ月間は定期的にTSH検査を実施して用量を調整します。目標は、妊婦に推奨されるTSH値、通常は基準値の下限値を維持することです。[10]

表 2. 妊娠中に TSH 検査を受ける必要があるのは誰ですか?

リスクカテゴリー	状況の例
甲状腺疾患の既往歴	過去に甲状腺機能低下症、甲状腺中毒症、手術、放射性ヨウ素投与の診断を受けたことがある
自己免疫疾患の背景	甲状腺ペルオキシダーゼ抗体、1型糖尿病、その他の自己免疫疾患
生殖因子	不妊、流産、生殖補助医療
臨床症状	甲状腺腫、重篤な症状、頻脈、正常ヘモグロビンを伴う重度の疲労
地域要因	ヨウ素欠乏症の可能性があるので、ヨウ素添加塩の摂取を控える
産科協会の最近のレビューと実践速報によると。 [11]

基準範囲と閾値

ゴールドスタンダードは、検査機関によって検証された妊娠期間および検査方法に特化した範囲です。実際の診療では、これらの範囲は「教科書的な」範囲とは異なる場合があり、特に妊娠初期ではより広い範囲となることがよくあります。最近の研究では、妊娠初期のTSHの上限値は、検査方法と対象集団によって異なりますが、約3.1～4.6 mIU/リットルの範囲でした。[12]

基準値が確立されていない場合、米国甲状腺協会のガイドラインでは、妊娠初期のTSHの上限値を約4.0 mIU/Lと推奨しており、妊娠後期には妊娠前の値に徐々に戻すことを推奨しています。これは、時代遅れで厳格な2.5 mIU/Lや3.0 mIU/Lといった基準値に比べて、より現代的なアプローチです。[13]

すでに治療を受けている患者の場合、目標はより厳しくなる場合があります。産科速報では、特に妊娠初期において、TSH値を下限基準値と2.5mIU/Lの間で維持することを推奨しており、これは代償不全のリスク低下と相関しています。これらは治療における具体的な目標値であり、すべての人に当てはまる普遍的な基準値ではありません。[14]

表3. メソッド固有の参照がない場合の対処法

学期	TSHの許容基準範囲	コメント
1	上限は1リットルあたり約4.0mIUです。	一時的な参照ポイント。ローカルデータはまだありません。
2	方法の前臨床範囲に近づく	遊離チロキシンの文脈で評価する
3	妊婦向けの方法	臨床像と抗体を考慮する
米国甲状腺協会の注意事項付きガイドライン[15]

診断シナリオ：結果の読み方

TSHが上昇し、遊離チロキシンが正常範囲にある場合、潜在性甲状腺機能低下症とみなされます。甲状腺ペルオキシダーゼ抗体の存在とTSH値が高いほど、有害事象のリスクが高まります。一部のガイドラインでは、TSH値が10 mIU/L以上の場合、または妊娠3ヶ月期の上限値を超える場合、特に抗体が陽性の場合、レボチロキシンによる治療を推奨しています。[16]

妊娠初期にTSH値が低く、遊離チロキシン値が正常である場合は、ヒト絨毛性ゴナドトロピンの影響を反映していることが多く、治療は必要ありません。医師の役割は、臨床症状と遊離チロキシン値、そしてバセドウ病が疑われる場合は甲状腺刺激ホルモン受容体抗体に基づいて、明らかな甲状腺中毒症を除外することです。[17]

遊離チロキシン値は、方法論的限界を考慮して推定されます。疑わしい場合は、妊娠後期（第2期および第3期）における遊離チロキシン指数または総チロキシン値を妊娠期間に合わせて調整して使用しても構いません。これにより、一部の免疫測定法において遊離チロキシン値が誤って低値となるリスクを軽減できます。[18]

表4. 低TSHの鑑別診断

状況	遊離チロキシン	抗体	戦術
妊娠性一過性甲状腺中毒症	正常またはわずかに上昇	ネガティブ	観察、必要に応じて症状の修正
バセドウ病	増加	多くの場合TSH受容体陽性	妊娠期別の特異的治療
レボチロキシンの過剰摂取	増加	自己抗体なし	投与量調整
産科および甲状腺に関する推奨事項の要約。 [19]

レボチロキシン治療をいつ開始し、その目標は何ですか?

妊娠中の治療開始の適応症には、顕性甲状腺機能低下症（TSH ≥ 10 mIU/L）に加え、妊娠3ヶ月期のTSH上限値を超える潜在性甲状腺機能低下症（特に甲状腺ペルオキシダーゼ抗体陽性）が含まれる。治療開始の決定は、時期、臨床像、および関連するリスクを考慮して行われる。[20]

治療の目標は、TSH値を妊婦の基準範囲の下限値（特に妊娠初期においては、下限値から2.5mIU/リットルの範囲）に正常化することです。モニタリングは、用量選択期間中は4～6週間ごとに、妊娠後期の開始時には少なくとも1回実施されます。[21]

妊娠前にレボチロキシンを服用していた場合、妊娠が確認され次第、直ちに用量を約20～30%増量し、週2回標準用量を追加投与します。その後、TSH値に基づいて用量を調整します。これにより、早期代償不全のリスクが軽減されます。出産後は通常、繰り返しモニタリングを行いながら、以前の用量に戻します。[22]

表5. 妊娠確認後のレボチロキシンの迅速アルゴリズム

初期状況	日々の行動	さらに遠く
私はすでに甲状腺機能低下症と診断されており、薬の投与量は安定しています。	週当たりの総投与量を約20～30％増やすか、週に2回の標準投与量を追加します。	4週間後からTSHモニタリングを実施し、その後は妊娠中期まで4～6週間ごとに実施する。
妊娠中の新たな診断	体重または欠乏に基づいて開始用量を計算し、目標TSHに調整する	上記のように制御
産後	前臨床用量に戻る	6～8週間後の管理
アメリカ甲状腺協会のガイドラインと臨床レビューに基づく。 [23]

甲状腺機能正常症患者の甲状腺ペルオキシダーゼ抗体についてはどうですか?

TSH値が正常の女性における甲状腺ペルオキシダーゼ抗体の存在は、有害事象のリスク増加と関連しているが、大規模ランダム化試験では、レボチロキシン予防投与が満期生児出生率の向上に有益性を示していないことが示された。したがって、TSH値に異常のない抗体のみに対する定期的なホルモン投与は支持されない。TSH値の上昇をモニタリングし、適時に是正することが依然として望ましい。[24]

妊娠中の甲状腺機能亢進症：妊娠期間別の薬剤選択

妊娠初期の明らかな甲状腺機能亢進症の場合、胎児症のリスクが低いため、プロピルチオウラシルが推奨されます。器官形成期終了後は、多くのガイドラインでチアマゾールへの切り替えが認められています。目標は、妊婦の遊離チロキシン濃度を正常上限に維持し、胎児甲状腺機能低下症を回避することです。レボチロキシンを併用する「遮断」療法は推奨されません。[25]

TSH値が低く遊離チロキシン値が正常な潜在性甲状腺機能亢進症は、通常、治療を必要としません。症状のある頻脈は、産科的制約を考慮しつつ、β遮断薬で短期間コントロールできます。治療を行うかどうかの決定は、常に胎児へのリスクと照らし合わせて行われます。[26]

表6. 妊娠期別の抗甲状腺薬

期間	好みの薬	目標ベンチマーク
妊娠初期	プロピルチオウラシル	妊娠の上限における遊離チロキシン
2～3学期	チアマゾールへの切り替えは可能です。	遊離チロキシン制御下での最小有効量
産科速報および甲状腺学会の勧告によると[27]

モニタリング: テストをどのくらいの頻度で繰り返すか

妊娠初期の6ヶ月間は、TSH値が目標値に安定するまで4～6週間ごとにモニタリングし、その後は通常、モニタリング間隔を短くします。妊娠後期の初めには、追加検査が推奨されます。投与量を調整した後、4～6週間後に再検査を行います。[28]

甲状腺機能亢進症の治療では、遊離チロキシンをモニタリングし、妊婦の正常上限値を維持するように投与量を調整します。遊離チロキシン測定法には限界があるため、観察期間全体を通して単一の検査室で同じ方法を用いることが有用です。[29]

表7. 典型的な状況における制御スケジュール

状況	いつ繰り返すか
レボチロキシン投与の開始または投与量の変更	4～6週間後、その後は妊娠中期まで4～6週間ごと
安定した用量と目標TSH	妊娠後期の初めにもう一度検診を受ける
抗甲状腺療法	4週間ごとに正常上限の遊離チロキシンを目標値として投与
産科学会の実務報告によると[30]

栄養とヨウ素：どれくらい必要か、誰に必要か

妊娠中はヨウ素の必要量が増加します。ヨウ素摂取量が不十分な国では、世界保健機関（WHO）と国連児童基金（UNICEF）は、食塩へのヨウ素添加プログラムが拡大するまで、妊婦および授乳中の女性へのサプリメント摂取を推奨しています。摂取量が適切であれば、ヨウ素添加食塩と150マイクログラムのヨウ素を含むマルチビタミン剤で必要量を満たすことができます。過剰摂取は推奨されません。[31]

妊婦用ビタミン剤の中には、ヨウ素を全く含まないものもあるため、事前に成分を確認することをお勧めします。ヨウ化カリウムが推奨され、禁忌がなく、かつヨウ素欠乏症でない場合を除き、1日あたり約150マイクログラムの摂取が推奨されます。摂取量は、食事内容と検査データに基づいて個別に決定されます。[32]

表8. 妊娠中のヨウ素：ガイドライン

質問	短い答え
誰もがサプリメントを必要としますか？	ヨウ素摂取が不十分な地域では推奨されますが、それ以外の場合には選択的な戦略が可能です。
複合体の投与量	ヨウ化カリウムとして約150 mcgの元素ヨウ素
過剰はなぜ危険なのか？	過剰摂取による母体と胎児の甲状腺機能障害のリスク
世界保健機関および各国の栄養参考書によると[33]

よくある間違いとその回避方法

間違いその1は、方法や妊娠期間に関わらず、すべての人に2.5と3.0という時代遅れの「固定的な」閾値を適用することです。現在の推奨では、妊娠初期には独自の基準値がないため、4.0程度を上限としており、最良のアプローチは地域ごとに検証された間隔を設定することです。[34]

間違いその2：異なる方法を用いた遊離チロキシン単独の測定値に頼ること。妊娠中は、TSHと遊離チロキシンを同じ検査室で同じ方法を用いてモニタリングすることが望ましい。値が一致しない場合は、遊離チロキシン指数または補正総チロキシン値を使用する。[35]

間違いその3：甲状腺ペルオキシダーゼ抗体があるという理由だけで、甲状腺機能正常患者全員にレボチロキシンを処方すること。大規模ランダム化試験では、生児出生率への効果は示されませんでした。むしろ、TSH値のモニタリングと上昇時の迅速な治療が必要です。[36]

間違いその4：既に治療を受けている患者におけるレボチロキシンの増量を初回診察まで遅らせること。妊娠が確認されたら、直ちに週当たりの総投与量を約4分の1増量し、その後TSHモニタリングに基づいて用量を調節することが推奨される。[37]

学期ごとの短いアルゴリズム

妊娠第1期：TSHが上昇し、遊離チロキシンが減少する場合は、直ちにレボチロキシンの投与を開始するか、増量してください。TSHが低く、遊離チロキシンが正常な場合は、より頻繁な観察が必要です。明らかな甲状腺中毒症の場合は、プロピルチオウラシルを使用してください。[38]

第2トリメスター：地域の基準値に基づいてTSH目標値を精緻化し、用量の漸増を継続する。甲状腺機能亢進症の場合は、遊離チロキシンをモニタリングしながらチアマゾールへの切り替えが可能な場合がある。[39]

妊娠後期：パラメータと投与量の安定性を確認し、TSHの上昇と薬剤誘発性胎児甲状腺機能低下症を回避する。[40]