母体と胎児のアカゲザルの衝突：確率、発生時期、危険性、対処法

体液性免疫の一部は、血液抗原システムです。赤血球の細胞膜には糖タンパク質小体抗原が存在し、そのうち約50種類のうち、妊娠中のRh抗原衝突は、凝集原DまたはRh因子（Rh）によって引き起こされる場合が最も多く見られます。

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疫学

ヨーロッパの人口のうち Rh 因子がマイナスである人は 15% 以下であると考えられており、つまり妊婦の約 10 人に 1 人は Rh マイナスです。

スペインのバスク人の間では、Rh マイナス血液の普及率は 35% に達します。アフリカ人では 4%、中央アジアの住民では 2～4%、東南アジアおよびアジア太平洋地域の住民では 1% 未満です。

公式データによると、米国では白人の16～17%、アフリカ系アメリカ人の7～8%、アメリカ先住民の2～3%がPh-型と判定されています。同時に、米国妊娠協会の専門家が主張するように、Rh不適合妊娠（同種免疫（同種免疫）およびRh衝突）は、全妊娠の約20%を占めています。100組の結婚のうち13組は、Rh-型の母親とRh+型の父親の間に生まれており、1,000組に1人の赤ちゃんが胎児性溶血症を持って生まれています。

ヨーロッパでは、新生児の約 13% が Rh 不適合のリスクがあり、その半数が合併症を患っていますが、予防治療を行えばこの数値は 1% を超えることはありません。

妊娠中の ABO 血液型の不一致のリスクは、情報源によって 2% から 16% までと推定されています。

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原因 Rh紛争

母親と胎児の間で Rh 不適合が発生する条件、つまり妊娠中の Rh 衝突の原因は、妊婦の血液型が Rh 陰性 (Rh-) であるのに対し、生まれてくる子どもは父親と同様に Rh 陽性 (Rh+) であるという事実と関係しています。

人口の大多数はRh+ですが、一部の人は、血液中にこの免疫原性の高い凝集原D（分化クラスターCD240D）を欠失しています。これは、赤血球のRhD膜タンパク質をコードするRHD遺伝子のdアレルによって受け継がれる劣性形質です。

生まれてくる子どもの血液中にD抗原が存在すると、胎児と母体の間で不適合（Rh衝突）が生じます。Rh因子の子どもへの遺伝とRh衝突の発生確率は、以下の表に明確に示されています。

母親のRh因子	父親のRh因子	子供のRh因子	アカゲザルの衝突の可能性
Ph+	Ph+	Ph+（75％）またはPh-（25％）	不在
Ph-	Ph+	妊娠の50％でPh+、50％でPh-	50%
Ph+	Ph-	Ph+またはPh-	不在
Ph-	Ph-	妊娠の100％においてPh-	不在

Rh因子はABO式血液型において最も重要な因子の一つであり、産科に限らず、様々な分野で極めて重要です。Rh因子の衝突は、輸血時に発生することがあります。Rh-型の患者にRh+型のドナー血液を輸血すると、赤血球抗原に対する抗体が産生され、体液性免疫の反応性（感作）が高まります。これが、その後の血漿輸血時に赤血球の凝集を引き起こし、輸血ショックを引き起こす可能性があります。

さらに、ABO血液型の不適合によって不適合が生じる可能性があります。この赤血球抗原システムは、内因性アロ凝集素である抗体の存在を考慮しています。Gグロブリン抗原A（α凝集素）またはB（β凝集素）です。これらは、初回妊娠を含むあらゆる妊娠で産生される可能性があります。Rh抗体の産生は、Rh抗体の不適合によるものですが、Rh抗体は、2回目の妊娠による刺激、つまり体への感作因子を必要としません。

このABO式血液型表は、子供の血液型の遺伝と、母親と胎児の血液型不適合を引き起こす母親と父親の血液型の組み合わせについて説明しています。血液型0（ゼロ）は従来のI群、A群はII群、B群はIII群、AB群はIV群にそれぞれ対応していることを思い出してください。

母親の血液型	父親の血液型	子供の血液型	紛争の可能性
0	0	0	不在
あ	0	Aまたは0	不在
で	0	Bまたは0	不在
AB	0	AまたはB	不在
0	あ	0またはA	50%以下
あ	あ	0またはA	不在
で	あ	0、A、B、またはAB	50%以下
AB	あ	A、B、またはAB	不在
0	で	0またはB	50%以下
あ	で	0、A、B、またはAB	50%以下
で	で	0またはB	不在
AB	で	0、B、またはAB	不在
0	AB	AまたはB	高い
あ	AB	A、B、またはAB	50%以下
で	AB	A、B、またはAB	50%以下
AB	AB	A、B、またはAB	不在

さらに、Rh 陰性の患者の最大 30% は、相当量の Rh 陽性血液が血流に入った場合でも、同種血清学的不適合の兆候を示さないことが判明しました。

最初の妊娠後の Rh 感作のリスクは、ABO 血液型の不適合が同時に起こることで軽減されます (約 5%)。これは、血液学者が示唆しているように、不適合な赤血球が急速に利用され、その結果 D 抗原に対する全体的な影響が弱まる結果である可能性があります。

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危険因子

母親自身の Rh 因子が陰性で胎児の Rh 因子が陽性であること、母親の血液型がゼロであること、父親の血液型が A または B であることに加え、産婦人科医は、以前の流産、子宮外妊娠または凍結妊娠、中絶後、胎盤早期剥離後に発生する Rh 型不一致、出産後および帝王切開後の Rh 型不一致、侵襲的出生前診断手順（羊膜穿刺および検査のための羊水採取など）後などを、感作およびその後の Rh 型不一致発生のリスク要因として挙げています。

妊婦に Rh+ 血漿の輸血歴や鈍的腹部外傷（重度の打撲）がある場合、Rh 不一致の重大なリスクがあります。

臨床観察によると、羊水子宮内出血は妊娠の15～50％で観察され、妊娠が進むにつれてその頻度が増加し、ほとんどの場合、出産中に発生します。

胎盤出血の量が非常に多く、母親の免疫反応性が非常に高いため、状況は複雑になります。

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病因

胎児の循環系からRh+を含む血液が、Rh-を持つ母親の血流に入ることがあります。これは医師が胎盤を介した胎児赤血球の通過と呼んでいるものです。Rh衝突の病態は、母親の血液中にD抗原が存在しないことが、将来の子供の血液中にD抗原が存在することに対するアレルギー反応に似た反応、すなわち感作とRhD IgG抗体の形成を引き起こすことです。

Rh抗体の衝突における主要な免疫グロブリンはIgGであり、二次免疫反応を引き起こす血清抗体の全アイソタイプの約80%を占めています。胎児赤血球表面のD抗原の密度と抗原決定基が高いほど、母体免疫系の反応、すなわち同種免疫（同血清学的不適合または同種免疫）がより顕著になります。妊娠中のRh感作に関する記事もご覧ください。

現在およびその後の妊娠中、抗体は胎児の血液中に侵入し、そのレベルが十分に高ければ、Rh陽性胎児赤血球と抗原抗体複合体が形成され、胎児の血液中の赤血球が溶血（破壊）されます。胎児はRh不一致を伴う胎児性溶血性貧血を発症します。

同時に、初回妊娠中のRh型血液型不一致は通常は脅威ではなく、両親のRh因子の相違が子供の健康に問題を引き起こすことはありません。免疫学者は、これを、初回妊娠時には妊婦の体内で対応する抗体を産生する時間がない（妊娠期間中に特有の生理的免疫抑制状態を念頭に置いてください）という事実によって説明しています。ただし、これは妊婦の病歴に特定の状況（リスク要因のセクションに記載されています）が含まれていない場合に限ります。

ほとんどの場合、Rh型血液型不一致は2回目の妊娠中に発生し、3回目の妊娠中にも発生します。これは、時間の経過とともに同種免疫が進行するという事実と関連しています。Rh-型の女性の血液は、既に子供の赤血球を攻撃できる十分な抗体を産生しています。そして、妊娠するたびに問題はより深刻になる可能性があります。多胎妊娠、特に双子妊娠でRh型血液型不一致が発生した場合、父親のRh+型が遺伝している場合、リスクはさらに高まります。

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症状 Rh紛争

妊婦におけるRh型不適合の症状が全く現れないことにすぐに気づくべきです。つまり、妊婦における同種免疫はいかなる形でも現れず、胎児とのRh型不適合もいかなる形でも現れません。Rh型不適合の妊娠経過は、生理学的にはRh+型女性の妊娠経過と実質的に変わりません。出産期に特徴的なホルモンバランスの変化も起こり、Rh型不適合に伴う中毒症や軟部組織の腫脹が悪化することもありません。

しかし、Rh型血液型不一致を伴う妊娠管理には、産婦人科医の高い専門性だけでなく、妊婦の状態に最大限の注意を払い、妊婦によるすべての処方箋の厳格な遵守、特に適時の血液検査が求められます。問題が進行していることを示す唯一の客観的な証拠は、胎児の血液中のD抗原に対して妊婦の体内で産生され始めるRh型血液型不一致抗体の増加です（下記の「妊娠中のRh型血液型不一致の診断」セクションを参照）。

妊娠初期（6～8 週目から始まる）に Rh 抗原衝突が起こる可能性はあります。これは、胎児の血液生成が受精卵が子宮に着床してから約 3 週間後に始まり、Rh 抗原が受精後 40 日という早い段階で赤血球の膜上で特定されるためです。

一般的に、RhD IgG抗原に対する初期の反応は遅く、5～6ヶ月後に現れることもあります。この場合、Rh不一致は妊娠後期に診断されます。しかし、その後の妊娠では、母体抗原が胎児赤血球に与える影響は4～8週間早く始まります。

また、有能な専門医は、胎児の Rh 感作および胎児赤芽球症の発症の特徴である羊水過多症 (羊水量の増加) による第 2 トリメスターの終わりの Rh 衝突の発症についても間違いなく懸念するでしょう。

通常、Rh型血液型不一致の出産は（他の病態による禁忌がない限り）、自然分娩となります。しかし、児の状態が重篤な場合は、Rh型血液型不一致のため（妊娠37週目）帝王切開が予定されます。ただし、いずれの場合も、Rh型血液型不一致の場合には授乳は禁止されます。

胎児のRh型不一致の初期兆候は、脾臓、肝臓、心臓（腫大）などの内臓の状態を超音波検査で確認することで確認できます。胎盤が厚くなる場合もあり、胎児の腹腔内に液体が溜まっていることも超音波検査で確認できます。

合併症とその結果

もちろん、妊娠中の Rh 不一致による最も悪影響および生命を脅かす結果と合併症は、子供の身体に現れます。

子供への影響（子宮内発育中、新生児期、乳児期の両方）は、IgG 媒介血液疾患として現れます。

• 新生児溶血性疾患または胎児赤芽球症（ICD-10によればP55）
• 胎児および新生児のRh同種免疫（ICD-10によればP55.0）
• 胎児および新生児の ABO 同種免疫（ICD-10 によれば P55.1）。

貧血は、Rh不一致、心不全、浮腫を伴い、胎児頭部皮下組織、体幹部の軟部組織の浮腫、胸水、心嚢水、腹水とともに発症します。重症の場合、溶血により髄外造血および胎児赤血球の網内系クリアランスが起こり、肝脾腫および肝機能低下（血中タンパク質産生の低下）を伴います。

Rh 不一致の新生児では、血清中のビリルビン値がわずかに上昇すると黄疸が現れますが、ビリルビン値 (赤血球の色素、溶血によって生成される物質) は常に監視する必要があります。

Rh 不一致の新生児では、ビリルビン値が著しく上昇すると核黄疸 (ICD-10 によれば P57.0) を引き起こす可能性があり、これは皮膚や強膜の黄変、筋肉の硬直、けいれん、摂食困難などの症状として現れるだけではありません。

新生児期の非抱合型高ビリルビン血症は、脳損傷や部分的な機能障害を引き起こす可能性があります。これは、血中ビリルビン濃度の上昇が脳の灰白質に神経毒性を及ぼすためです。損傷は軽微なものから致命的なものまで様々で、死に至ることもあります。

妊娠中のRh因子コンフリクトは、母体に影響を及ぼします。まず、RhD IgG抗体の産生は生涯にわたって継続し、将来の子どもがRh因子陽性の場合、その後のすべての妊娠に悪影響を及ぼします。そして、胎児および新生児の胎児赤芽球症のより重篤な経過を辿る危険性があります。

第二に、妊娠初期の胎児浮腫により、Rh型不一致による流産がしばしば起こります。また、子宮内胎児死亡（Rh型不一致による凍結妊娠）は、産婦人科医によって8～10%の症例で認められます。

ちなみに、Rh不一致の場合でも体外受精を行うことは可能ですが、妊娠した場合には自然妊娠と同様の問題が生じる可能性があります。

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診断 Rh紛争

血液型とRh因子の検査は、妊娠に関する初めての産科診療時に1回行われます。女性のRhが陰性の場合、父親も血液検査を受け、Rhを正確に判定する必要があります。

妊娠中のアカゲザルウイルス感染症の診断は、妊婦の血液に対する数多くの臨床検査に基づいて行われます。

Rh不適合の血液検査には、妊婦の静脈血を用いて行われるクームス抗グロブリン試験があります。この検査では、胎児D抗原に対する母体血清中の抗体を検出し、陽性の結果はRh不適合の兆候となります。また、Rh不適合の新生児では、溶血性貧血を検出するために出生直後にこの検査が行われます。

Rh型血液型不一致の検査は何週目に受けますか？産婦人科への初診時に、Rh-型の妊婦は特別な記録に登録され、Rh型血液型不一致の可能性に備えて抗体の血液検査を受けるよう紹介状が渡されます。検査は妊娠7～8週目に受けることになります。

Rh抗体の衝突がある場合、定期的に抗体価を測定することで、医師はRh感作の進行とその強度をモニタリングします。初回検査結果が陰性（IgG抗D抗体が陰性）の場合、妊娠20週目に再検査を行う必要があります。その後10週間は4週間ごとに抗体価を測定し、30週から36週までは2週間に1回、最後の1ヶ月間は毎週測定します。

以下は、アカゲザルウイルス感染症の RhD IgG 抗体価の表です（指標の標準的な解釈付き）。

1:4	妊婦のアカゲザル感染が判明
1:8以上	侵襲的な診断介入を必要とせずにRh感作レベルを高める
1:16	胎児の生命リスクが増大するため、羊水検査（羊水穿刺）が必要である。
1:32	子宮内溶血および胎児水腫の発生、胎児死亡の高リスク；羊水穿刺および臍帯血ビリルビン分析が必要
1:64以上	胎児中頭蓋内動脈のドップラー血流モニタリングが必要であり、妊娠中絶または早期出産が必要となる場合がある。

臍帯血検査は、胎児の血液型とRh因子、ヘマトクリット値、ヘモグロビン、ビリルビン、フェリチン値、アルブミン、網状赤血球、血小板、好中球の量を調べるために行われます。羊水中のビリルビン含有量を調べるために検査が必要になる場合もあります。

機器による診断には、ドップラーグラフィー、ドップラー血流速度（胎児の心臓、臍帯動脈、頭蓋内動脈）が含まれます。また、胎児の心臓の働きを評価するために CTG（心電図検査）が行われます。

18週目からは、Rh不一致の超音波検査が始まります。少なくとも5～6回、必要に応じてそれ以上行い、胎児の状態を監視して、胎児の悪化（腫れの増加）を見逃さないようにし、Rh不一致による妊娠中絶などの処置を避けるようにします。

資料の詳細情報 -妊娠中のアカゲザルウイルス感染症 - 診断

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処理 Rh紛争

妊娠中のRh不適合の治療とはどういう意味ですか？これは、母体のRh不適合による影響と胎児の溶血性疾患の発症を防ぐことを目的とした措置です。

Rh抗原の衝突による母体の感作と抗体産生は、ヒトRh免疫グロブリン（RhO(D)）の投与によって阻止できます。これはRh抗原の衝突を予防するために特別に開発された免疫グロブリンで、ヒト血漿由来のIgG抗体で構成され、胎盤を通過できます。その作用機序は、ヒト免疫系によるRh抗原の認識を阻害することです。

この薬の商品名：RhoGAM、KamRho、Rhophylac (R)、Partobulin SDF、Resonativ、Gamulin Rh、HypRho-Dなど。筋肉内投与で、1回300マイクログラムを投与します。1回投与の作用持続期間は2～4週間です。この薬は通常、妊娠後期を通して26週から28週の間に定期的に、また出産後3日間に処方されます。副作用としては、注射部位の痛み、アレルギー反応、発熱、頭痛、赤血球数の減少などが挙げられます。

病院での妊娠中のアカゲザルウイルス感染症の予防は、検査により抗体価の上昇が示され、母親の血液から抗体価を除去する、つまりアカゲザルウイルス感染症に対する血漿交換を行う必要がある場合に行われます。

さらに、当クリニックでは、Rh型血液型不一致の胎児に対して子宮内輸血を実施しています。これは臍帯静脈を介した補充輸血であり、過去30年間、産科診療において第一選択とされてきました。実施期間は妊娠22週から34週です。

新生児の溶血性疾患の治療は出生直後から始まります。詳しくはこちらをご覧ください -新生児の溶血性疾患

防止

現在、妊娠中に起こる Rh 衝突の予防には、同じ免疫グロブリン RhO(D) が使用されます。

これを妊娠中のRh血液型不一致に対するワクチン接種、あるいは注射と考える人もいるかもしれません。しかし、そうではありません。この免疫グロブリンは、Rh陰性の血液を持つ人がRh陽性の血液に対して免疫反応を起こすのを防ぐために処方されます。また、免疫性血小板減少性紫斑病の治療にも使用できます。

免疫グロブリンは、Rh-陰性の女性に対し、中絶、流産、子宮外妊娠、その他妊娠や同種免疫の危険性に関連するあらゆる処置の直後に投与されます。その効果は4～6週間に限られます。

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予測

現代医学のあらゆる成果にもかかわらず、女性がRh型陰性で男性がRh型陽性のカップルから健康な子どもが生まれるという100%の予後は不可能です。結局のところ、Rh型の衝突は血液の免疫系の反応の結果であり、赤血球は組織に酸素を運び、二酸化炭素を除去し、体内のあらゆる生化学的プロセスにアデノシン三リン酸（ATP）を供給するだけでなく、免疫調節作用も発揮します。

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