胎児間輸血症候群：原因、徴候、治療

胎児胎児症候群は、誰もが知っているわけではないものの、かなり一般的な現象です。まず第一に、この症状は妊娠、特に双子を妊娠している母親に関係します。この病態の主なリスク要因を知るには、それがどのように発生し、どのように現れるかを理解する必要があります。

疫学

統計によると、この症候群は非常に一般的です。一卵性双胎は1000件の妊娠のうち3～5件に発生します。一卵性双胎の約75%は一絨毛膜性双胎です。双胎間症候群は、一絨毛膜性双胎の5～38%に発生します。重度の双胎間輸血症候群は、胎児または新生児死亡率の60～100%を占めています。双胎の片方の死亡は、生存双胎の25%に神経学的影響を及ぼします。

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原因 胎児-胎児症候群

双胎間輸血症候群、あるいは双胎間輸血症候群といった概念を耳にしたことがある人は多いでしょう。それは何でしょうか？

双胎間双胎症候群は、胎盤の疾患です。胎盤は妊娠中に子宮内で発達し、母親の血液を胎児に繋ぎ、胎児に栄養を供給する器官です。胎盤内の血流異常によって病態が進行するまでは、双子の発育は通常正常です。

この症候群は、片方の双子（ドナー）からもう一方の双子（レシピエント）への子宮内輸血によって発生します。ドナーからレシピエントへの輸血は、胎盤血管吻合によって行われます。最も一般的な血管吻合は、胎盤共通葉を介した動脈と静脈の深部吻合です。この症候群は、単絨毛膜胎盤を持つ一卵性双生児にのみ発生します。ドナーはレシピエントよりも体格が小さく、出生体重が20%ほど軽いことがよくあります。

この病理は、一絨毛膜胎盤を有する一卵性双胎に特有の合併症です。二絨毛膜胎盤を有する一卵性双胎にはリスクはありません。

双胎間症候群の原因は完全には解明されていません。しかし、受精後の母体卵子の分裂過程における異常が胎盤の異常につながり、最終的に双胎間輸血症候群につながることが知られています。

一卵性双生児の正常な発育は、母親の卵子と父親の精子が受精することから始まります。受精後最初の3日間で、受精卵は2つの完全な同一の胚に分裂します。妊娠中に別々の胎盤（二絨毛膜胎盤）によって栄養を与えられたこれらの2つの胚は、最終的にほぼ同一の遺伝子構造を持つ2人の個体（一卵性双生児）へと成長します。

しかし、一卵性双胎の一部では、接合子が 2 つの完全な胚に分裂するのに 3 日以上かかることがあります。科学者たちは、接合子の分裂にかかる時間が長くなるほど、双胎妊娠で問題が発生する可能性が高くなることに気づいています。接合子の分裂に 4 ～ 8 日かかる場合、双胎は胎盤を共有し (一絨毛膜性)、2 つの胎児の羊膜を隔てる膜は薄くなります (二羊膜性)。受精卵が 8 ～ 12 日かけて分裂する場合、双胎は胎盤を共有し (一絨毛膜性)、分離膜がないため、2 人の胎児は実質的に 1 つの羊膜を共有します (一羊膜性)。双胎間輸血症候群は、これらの両方のタイプの妊娠 (一絨毛膜二羊膜性および一絨毛膜一羊膜性) で発生することが報告されています。受精卵がなぜ双子に分裂するのか、また、なぜ通常よりも時間がかかるのかは明らかではありません。双胎胎児症候群は、一絨毛膜二羊膜妊娠でより多く見られます。したがって、特に家族内に同様の症例がある場合、まさにこのタイプの妊娠がリスク要因となります。

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病因

この症候群の病因は、子宮内の乳児への血液供給の特殊性にある。ほとんどの一卵性双生児は共通の胎盤を共有しており、その中で血管が臍帯と胎児の循環を繋いでいる（胎盤吻合）。臍帯は胎児の双生児を胎盤に繋いでいる。ほとんどの場合、これらの繋がる血管を通して双生児間の血流は均衡している。しかし、二回輸血症候群が発生すると、血液は繋がる血管を不均等に流れ始める。その結果、片方の胎児（受容体）は血液を過剰に受け取り、もう片方の胎児（供血者）は血液を不足させる。この時点まで正常に発育していた双生児も、妊娠中のどの時期に血流の不均衡が起こったかによって、異なる症状を示し始める可能性がある（双生児移植）。双生児移植は妊娠中のどの時点でも起こり得る。血流の不均衡が妊娠初期（第1トリメスター）に起こると、双生児の片方は発育を停止してしまう可能性がある。その結果、残りの妊娠期間中、胎児は1人しか見つかりません。分娩直前または分娩中に輸血が行われた場合、双子は突然の血液供給不足または過剰に関連する症状を示す可能性があります。しかし、妊娠中期（妊娠中期）に双胎輸血症候群が発生した場合、様々な症状が現れることがあります。

この不均衡が生じる原因は完全には解明されていません。しかし、胎盤が2人の胎児間でどの程度不均等に共有されているか、共有されている胎盤内の血管（吻合）の種類と数、母体子宮内の圧力変化（羊水過多症や分娩中の子宮収縮など）など、いくつかの異なる要因が影響していると考えられています。

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症状 胎児-胎児症候群

双胎間症候群の症状は、既に大きなシャント血流が問題を引き起こしている場合に現れます。通常の胎児発育においては、ほとんどの一卵性双胎はほぼ同じ速度で成長し、出生時の体重もほぼ同じです。しかし、妊娠中期（第2トリメスター）までに双胎間症候群を発症すると、成長速度と体格に大きな差が生じることがあります。レシピエント双胎は通常よりも大きく成長する一方で、ドナー双胎は重度の発育遅延に苦しむ可能性があります。

レシピエント側の双子への過剰な血液供給は心不全を引き起こし、腹部（腹水）、肺の周り（胸水）、または心臓の周り（心嚢水）などの特定の空洞に体液が蓄積することがあります。過剰な血液を摂取すると胎児の心臓と血管に常にストレスがかかり、最終的にうっ血性心不全を引き起こす可能性があります。胎児が貧血または十分な血液と酸素が不足している場合、最も効率的に使用できるものを利用しようとします。これは、最も重要な臓器（脳と心臓）に血流を集中させ、腎臓などのそれほど重要でない臓器を停止させることによって達成されます。したがって、「ドナー」側の双子は尿の量が大幅に減少するか、まったく尿を作らない場合があります。一方、レシピエント側の双子は血液と体液で負荷がかかり、その結果、排尿過多になります。ドナー側の双子は、不十分な血流のために腎不全およびその他の臓器不全を発症するリスクがあります。二人の胎児の循環は共通の胎盤を通して繋がっている血管によって繋がれているため、片方の双子が死亡した場合、もう片方の双子も死亡または重要臓器の損傷という深刻なリスクに直面します。

一方、ドナー側の双子は血液供給が不十分で、生命を脅かす可能性のある貧血や発育遅延を引き起こす可能性があります。ドナー側の双子が重度の発育遅延を発症した場合、妊娠中または呼吸窮迫症候群により、発達中の脳への酸素供給不足（低酸素症）が発生する可能性があります。これは脳損傷につながり、脳性麻痺を引き起こす可能性があります。そのため、症状は超音波検査でのみ現れる場合があり、主に胎児体重の大きな差が見られます。

妊娠中期に一絨毛膜双胎に双胎間輸血症候群（Twin-to-Twin transportes syndrome）が発生した場合、片方の双胎が輸血量不足、輸血量過多、あるいは胎盤の共有量不足（重度の胎盤機能不全）により死亡する可能性があります。そして、生存双胎から死亡した双胎へ血液が移行する可能性があります。胎児の特定の領域への血流低下は、生命を脅かす可能性があり、様々な発達異常につながる可能性があります。場合によっては、重度の脳損傷が発生し、脳の外層に嚢胞や空洞が生じたり、大脳半球が欠損したりすることもあります。

しかし、この症候群は、子供がまだ死亡していない段階で診断することが重要です。そのため、この症候群の初期症状には、腹囲の急激な増加、息切れ、腹部の緊張、圧迫、さらには胎盤の早期破裂といった臨床症状が伴うことがあります。

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ステージ

症候群の段階は重症度に応じて分類され、超音波データに基づいて区別されます。

• ステージI：ドナー側の双子に膀胱が認められ、ドップラー検査では正常。羊水量は不均一。
• ステージ II: ドナー側の膀胱は空であり、超音波検査では検出できません。
• ステージ III: ドナー側の膀胱が空で、臍帯と胎盤を通る血流が異常であり、ドップラー超音波によってそれが特定されます。
• ステージ IV: 胎児の一方または両方に体液が溜まり、腫れが生じます。
• ステージ V: 果物の 1 つが死滅します。

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フォーム

胎児輸血症候群の種類は、これらの変化がいつ起こるかによって異なり、妊娠期間が後期であるほど、健康な赤ちゃんを出産できる可能性が高くなります。そのため、早期胎児症候群と後期胎児症候群に区別されます。

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合併症とその結果

この症候群は妊娠初期に発症した場合、より重篤な結果をもたらします。胎児血圧の不安定化は、ドナー側、レシピエント側の双方において脳虚血を引き起こす可能性があります。胎児脳虚血は、脳室周囲白質軟化症、小頭症、脳性麻痺を引き起こす可能性があります。双子の出生時期が早いほど、出生後の罹患率と死亡率が高くなります。

この症候群では神経学的合併症も発現する可能性があります。片方の双胎が子宮内で死亡すると、生存している双胎に神経学的後遺症が生じる可能性があります。死亡した双胎の弛緩循環に生存している双胎が急性に関与すると、子宮内中枢神経系虚血が生じる可能性があります。

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診断 胎児-胎児症候群

双胎間症候群の診断は機器を用いた方法に基づいています。双胎間症候群は、妊娠中期（第2トリメスター）に超音波検査（音波の反射を測定することで胎児の画像を作成する方法）によって検出できます。超音波検査では、片方の双胎に羊水過少症、もう片方に羊水過多症がみられる場合、この症候群が疑われます。

この症候群の一般的な兆候は、いくつかのデータに基づいて診断できます。

1. 胎盤を共有する同性の双子。
2. 羊膜の間には薄い（二層）隔膜がある。二重ピーク徴候は認められない。
3. 羊水過多症と羊水過少症の併発。最大縦隔壁（MVP）は、受胎児の周囲8cm以上、提供児の周囲2cm未満です。羊水過少症のため、提供児は「動けなくなる」ことがあります。
4. 両胎児に水分過剰または心不全の兆候が見られます。これは、体が大きい方の受胎児に最もよく見られます。
5. 双子のサイズに大きな差が常に存在するわけではありません。差が生じた場合、ドナーは小さい方の双子、レシピエントは大きい方の双子となります。

双子が実際に「動けなくなる」前の双胎間症候群の初期症状には、もう一方の双子に比べて胎児の膀胱が持続的に膨張していることが含まれます。

双胎間症候群の重症度をさらに評価するために、胎児心エコー検査がしばしば行われます。胎児心エコー検査は、小児心臓専門医が行う心臓を標的とした特殊な超音波検査です。心不全の初期変化は通常、受胎児に最初に現れます。これは、受胎児の心臓が余分な血液を送り出すのに困難をきたすためです。これらの画像検査では、一部の心腔の拡大や心臓弁を通る血流の変化（例：三尖弁逆流症）が明らかになることがあります。受胎児のストレスと緊張が治療されずに放置されると、心腔の機能低下や心臓弁の片方の狭窄（肺動脈弁狭窄症）などの進行性変化が生じる可能性があります。

機器診断はこれらの方法に限定されません。最後に、心エコー図と産科超音波検査の両方から得た情報を用いて、臍帯動脈、臍帯静脈、その他の胎児の太い血管の血流パターンを調べます。臍帯動脈の血液は通常、胎児から胎盤に向かって流れ、母体の循環から新鮮な酸素と栄養素を得ようとします。胎盤の状態が悪化すると、胎盤への血液の流れがますます困難になります。胎児は心拍ごとに臍帯動脈を通して胎盤に向かって血液を押し出します（収縮期）。通常、このリズムは十分に強力であるため、次の心拍のために心臓が再び血液を充満させる間も、胎盤に向かって血液が前方に流れ続けます。双胎間症候群が進行するにつれて、心拍と心拍の間にドナー側の臍帯動脈の前方への血流が減少する場合があります。状態が悪化すると、胎児の心臓への血液の再充満時に血流が途絶える可能性があります。

個々の妊娠における胎児妊娠の重症度を判断する際には、すべての心エコー図および超音波検査の結果が考慮されます。

検査はこの症候群に特有のものではないため、女性はスケジュールに従ってすべての予定された検査を受ける必要があります。

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差動診断

双胎間双胎症候群の鑑別診断には、双胎輸血症候群に類似した症状を示す症候群が含まれます。無心性双胎は、女性が一卵性双胎を妊娠した場合に時々起こるまれな疾患です。一卵性三つ子でも少数の症例が報告されています。無心性双胎では、双胎の片方の2本の臍帯動脈のうちの1本が、もう一方の双胎に直接つながっており、もう一方の双胎は臍帯動脈と静脈を1本しか共有していません。一部の研究者は、これらの双胎は当初、正常な初期胚発生を経験する可能性があると考えています。しかし、妊娠のごく初期に、血液が胎児の臍帯動脈から接続動脈へと異常に流れ始め、片方の双胎が両方の胎児に血液を供給し始めます。

妊娠中のどの時期にこの血流の不均衡が起こるかによって、もう一方の双子の心臓の発達が正常に行われず、心臓構造が全く形成されないか、非常に原始的な心臓構造となる場合があります。いずれの場合も、この双子（無心双胎）には頭部構造や脳がないなど、他の重大な異常も見られます。ほとんどの場合、双子に発達異常は見られませんが、もう一方の双子に血液を供給しなければならないことで心臓に永続的な負担がかかり、心不全を引き起こす可能性があります。無心双胎では、羊水過多（羊水過多症）が発生し、母親の子宮が妊娠の段階としては正常よりも速く成長することがあります。無心双胎の原因は不明です。

処理 胎児-胎児症候群

現在、双胎間症候群の治療には 6 つの治療法があります。

1. 介入なしの保存的管理;
2. 妊娠中絶;
3. 選択的胎児殺害;
4. 治療による羊水減少;
5. 羊膜中隔裂開術;
6. 内視鏡による交通血管のアブレーション。

これらの方法のうち、治療による羊水減少はおそらく最も広く使用され、受け入れられている治療法ですが、内視鏡レーザーアブレーションも人気が高まっています。

外科的治療は、治療結果が早く出るため、赤ちゃんの命を救うことができるという利点があります。輸血症候群は進行性の疾患であるため、早期治療により早産や羊水過多症による早期破水などの合併症を予防できます。本症候群の治療法の選択は、病状の重症度と妊娠の進行度によって異なります。ステージII、III、IVのすべての患者、およびステージIの一部の患者は、胎児介入の評価と検討が必要です。ほとんどの場合、胎児鏡下レーザー介入が適切かつ最適な治療法となります。

羊水穿刺または羊水削減術は、過剰な羊水を排出する処置です。超音波ガイド下で羊膜に針を刺し、2～3リットルの羊水を優しく除去します。この治療法は、過度の子宮膨張による早産のリスクを予防することを目的としています。さらに、羊水量を減らすことで、羊膜内および胎盤血管の圧力が低下し、胎盤の血流が改善されます。症候群の根本原因が継続すると、羊膜内の羊水が再び蓄積します。そのため、妊娠中に羊水削減術を複数回繰り返す必要がある場合があります。

羊水穿刺は「隔壁吻合術」と併用することができます。この処置では、まず羊水嚢から羊水を排出し、次に針を用いて双子の羊水嚢の間の膜に小さな穴を開けます。これにより、羊水がドナー側の羊水嚢に流れ込みます。隔壁吻合術により、双子間の羊水量を均等化することができます。羊水ドレナージや隔壁吻合術などの羊水手術は、症状を緩和し、一部の患者では問題を軽減できる可能性があります。しかし、吻合部が開いたままであるため、体積交換の不均衡のリスクは残り、根本的な問題は解決されません。

胎盤吻合部のレーザー凝固術は、細い光ファイバーチューブを母親の腹壁から子宮壁を経て、レシピエントの双胎の羊膜腔に挿入することによって行われます。胎盤表面の血管を直接観察することで、双胎間の異常な血管接続を発見し、レーザー光線を照射して除去することができます。双胎の片方からもう片方へと繋がる血管のみがレーザー光線によって凝固されます。双胎それぞれに栄養を供給する正常な血管はそのまま残されます。

施術前の詳細な超音波検査では、臍帯が胎盤に付着する場所が明らかになるため、臍帯間の異常な付着箇所を特定し、胎児鏡を用いた観察をより迅速かつ容易に行うことができます。レーザー治療が完了した後、早産のリスクを軽減し、妊娠中の快適さを高めるために、羊水穿刺（過剰な羊水を除去する）が行われます。

双胎間症候群後の出産は、通常は帝王切開によって計画されます。

選択的胎児殺しは、双子の片方を意図的に殺すことで輸血を中断する処置です。他の方法が効果的でなく、片方の胎児がもう片方の胎児の死を引き起こし、結果として両方の胎児を失う可能性がある初期段階に推奨されます。この処置では、すべての血管接続を同時に閉塞する必要があり、これは臍帯閉鎖によって行われます。

臍帯閉鎖術は、超音波ガイドを用いて片方の胎児（通常はドナー）の胎盤内に設置した膜を通して子宮内で行われる処置です。特殊なピンセットで臍帯を掴み、ピンセット間に電流を流すことで、胎児の臍帯の血管が凝固します。これにより血流が止まり、胎児は死亡します。

生存児には通常、長期的な影響はありません。侵襲的な子宮内手術と同様に、早産、膜破裂、感染症、出血などの短期的な合併症が発生する可能性があります。しかし、90%以上の症例で、この手術により近い将来に1人の生存児が生まれ、永久的な欠陥はありません。この手術は技術的に実行可能であり、通常は短時間で完了するため、母体の手術合併症は非常にまれです。

胎児胎児症候群には民間療法やホメオパシーは使用されません。

防止

症候群の発症を予防することは、特別な方法がないため、非常に複雑な問題です。

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予測

双胎間症候群の予後は、胎児の不一致の段階と重症度によって異なります。平均生存率は50～65%ですが、ステージIで治療を開始した場合は77%になります。異なる治療法による予後を比較したところ、レーザー治療では少なくとも一方の胎児の生存率は76%、双胎ともに生存率は36%でした。一方、羊水減少術では少なくとも一方の胎児の生存率は51%、双胎ともに生存率は26%でした。

双胎間症候群は、一絨毛膜妊娠において比較的よく見られる重篤な合併症です。腹囲の急激な増加を伴う妊娠では、必ずこの診断を疑うべきであり、超音波検査で診断を確定することができます。しかし、治療法は存在し、早期に治療を開始すればするほど、両方の胎児を救う可能性が高くなることを覚えておく価値があります。

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