乳児の腸閉塞：徴候、治療
最後に見直したもの： 04.07.2025
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[ 原因 新生児の腸閉塞
腸閉塞は、多くの疾患や病態の経過を複雑化する症候群です。病態生理学的には、消化管における糜糜（きゅうすい）の運動が阻害され、その結果、腸の運動機能が完全または部分的に阻害されます。その原因は様々ですが、最も重要な要因の一つは正常な腸機能の阻害です。
閉塞の原因をすべて理解するには、この病態のいくつかの種類を知る必要があります。閉塞には、絞扼性、閉塞性、痙性、麻痺性などがあり、それぞれ異なる原因が区別されます。
閉塞性腸閉塞は、便秘や腸腫瘍が原因で起こりますが、新生児では非常にまれです。便秘の原因は、先天性ヒルシュスプルング病（大腸狭窄症）であり、腸管無動症を伴います。この病気は、出生直後から腸の収縮と運動を阻害します。その結果、このような乳幼児は便秘に悩まされ、便から糞石（小さな便石）が形成されます。これらの糞石は腸管腔を完全に閉塞し、腸閉塞を引き起こす可能性があります。
絞扼性腸閉塞は、メッケル憩室、内ヘルニア、特に臨床的に重大な横隔膜ヘルニアを背景に発症します。これらの病態はしばしば腸管運動の亢進を招き、特に新生児においては腸間膜の可動性が非常に高いため、腸壁の圧迫が起こりやすく、一種の外的絞扼が起こります。
新生児における腸閉塞の最も一般的な原因は、他の臓器の疾患です。これらは、いわゆる麻痺性腸閉塞の根底にあります。その原因としては、以下のようなものが考えられます。
- 腸の筋壁に影響を及ぼす薬剤、特に麻薬。
- 腹部の感染症は腸の運動性だけでなく他の機能も弱めます。
- 下行大動脈または腸間膜動脈の血管の先天性病変を背景とした腸間膜虚血;
- 腹部手術の合併症;
- 腎臓および胸部臓器の病気;
- 代謝障害（低カリウム血症）
- 新生児の壊死性腸炎;
このような閉塞は、多くの場合、分娩外傷、消化管機能の未熟さ、肺炎、敗血症、腹膜炎などを背景に発生します。これらの病態は、血液循環の集中という形で内臓の反応を引き起こし、腸壁の虚血を引き起こします。また、中毒、特に新生児においては、蠕動運動の調整機構が未熟なため、蠕動運動が阻害されます。これは腸麻痺を引き起こし、閉塞をさらに進行させます。
腸重積症は、閉塞と絞扼の要素を持つため、特に区別して取り上げます。腸重積症は、幼児に発生する後天性閉塞の特殊なタイプであり、腸の近位部分が遠位部分に挟まれることで発症します。その結果、腸への血流が遮断され、腸壊死に至ります。
腸重積症は、細菌性または寄生虫性疾患によるリンパ節腫脹によって引き起こされることがあります。乳児における腸重積症のメカニズムは、腸の縦走筋と輪状筋の発達の不均衡によって引き起こされる蠕動運動の不協調によって説明されます。
腸重積症は、小腸同士の腸重積、回盲部型（90％）、および非常にまれな大腸同士の腸重積（1～3％）に区別されます。腸重積が発生した領域では、腫瘍のような形成が形成されます。これは、腸壁の3層で構成されます。腸重積が挟まっている外壁、中壁、内壁です。腸重積のこれらの壁の間で、腸間膜が挟まれます。病気の臨床経過は挟み込みの程度によって異なります。挟み込みが軽い場合は、閉塞プロセスの症状が優勢で、病気は容易に進行し、腸壊死は発生しません。重度の挟み込みの場合は、絞扼性腸閉塞の兆候が優勢で、血便と腸重積部の壊死がすぐに現れます。回盲部腸重積症は、小腸間腸重積症よりも進行しやすい。静脈うっ血期を過ぎると、通常は腫脹が急速に増大し、出血が停滞し、腹腔内に血性貯留液が出現する。血流の進行性遮断により、腸重積部の壊死が生じる。
病因
閉塞の変化の病因は、閉塞の種類ではなく、腸管における食物の移動が局所的に停止することに依存します。これにより、症状の発現の根底にあるさらなる変化が引き起こされます。
腸管における病変部位では、血漿および組織液の限外濾過を担う血管および腹膜自体の完全性と透過性が損なわれます。その結果、血液凝固系の不活性成分を含む血漿タンパク質が血管床および腹膜を越えて腹腔内へ侵入します。これらの物質は、損傷した腹膜および腹部臓器の組織と接触すると活性化し、カスケード凝固反応が起こり、最終的に腹部臓器の表面にフィブリンが沈着します。これは、腹部臓器の組織細胞および腹膜中皮に含まれる組織凝固因子によって促進されます。腹部臓器の表面に沈着したフィブリンは接着性を有し、隣接する臓器を固定します。その結果、食物が止まった場所では、腸間膜だけでなく腸間膜にもさらに強い接着が生じます。これにより、糜粥の動きが完全に妨げられ、新生児の腸閉塞の発症の主なメカニズムとなります。
症状 新生児の腸閉塞
新生児における腸閉塞の症状は、病態の経過における病因的特徴に特別な違いがないため、腸閉塞の種類によって大きく異なります。腸閉塞の疾患の進行段階は、腸の特定の部位における血行障害から壊死へと順次進行します。新生児の腸壁は非常に薄いため、症状の発現期間は短縮されます。腸壊死が起こると、最終的には腹膜炎に至ります。
急性腸閉塞の最初の兆候は突然現れ、臨床症状の大きな多様性を特徴とします。この過程は急速に重度の中毒、恒常性の変化につながり、病理学的過程における様々な合併症を引き起こし、患者の状態を悪化させます。
新生児における腸閉塞の典型的な臨床像は、健康な状態を背景に突然発症することを特徴とします。腸の痛みは徐々に進行し、新生児の不安発作と徐々に中毒症状が進行するのが特徴です。
嘔吐は新生児におけるこの病気の必須症状の一つです。高度腸閉塞の場合、生後1日目から嘔吐が現れます。腸閉塞の程度によって、嘔吐の性質は異なります。
したがって、完全な閉塞状態の場合、嘔吐物は胆汁を含まない凝乳のような外観になります。このプロセスが小腸の末端部でより少し下方に限局されている場合、嘔吐物は消化された乳のように見えます。
新生児の便の性質も変化します。閉塞度が高い場合は、ほぼ正常な胎便が排泄され、量も色も正常です。閉塞度がやや低い場合は、胎便はほとんど無色です。直腸から血が混じった分泌物が出たり、便に血の筋が見られる場合もあります。
病気の発症から新生児の一般的な状態は良好ですが、すぐに
嘔吐と下痢を繰り返す中で、吐瀉物症と低栄養現象が進行します。皮膚の乾燥、眼窩陥凹、泉門、組織張力の低下が見られます。その後、上腹部の腫脹が認められますが、嘔吐後に軽減します。
麻痺性腸閉塞の臨床像は、重度の腹部膨満、中毒、便秘、ガスを特徴とします。麻痺の病巣が他の種類の腸閉塞よりも広いため、小児の腹部膨満は非常に顕著です。これにより呼吸が妨げられ、低酸素症や低酸素性肺炎の発症につながる可能性があります。
体温が上昇することはあまりなく、中毒現象には脱水や電解質異常が伴うことが多いです。
新生児の先天性腸閉塞も同様の症状を示しますが、出生直後に現れます。嘔吐、胎便の排出障害、腹部膨満など、これらの症状はすべて出生後数時間以内に現れ始めます。
新生児の部分的腸閉塞は、腸管が半分だけ閉塞する疾患を特徴とします。そのため、症状はそれほど急激に進行することはなく、新生児の機能障害との鑑別を慎重に行う必要があります。
診断 新生児の腸閉塞
新生児における腸閉塞の診断は、必ず徹底的な検査に基づいて行う必要があります。嘔吐や便通異常は、腸閉塞に特有の症状ではなく、非特異的な症状です。
腸の病変が疑われる場合は、新生児の腹部を検査することが必須です。
腸重積症の場合、腸管症状に加えて、他の局所症状も認められます。触診では、生地のような硬さの腫瘍様構造が認められ、押すと位置が変化することがあります。麻痺性閉塞の場合、腹部は著しく腫脹し、触診では軟らかくなります。打診では高鼓室炎が認められ、聴診では蠕動音は聴取されません。正常な運動過程が阻害されているため、蠕動音は聴取されません。
閉塞の診断に必要な検査は特異的なものではないため、初期段階では一般的な検査のみに限定されます。
機器診断は、閉塞の診断を確定するための主要かつ最優先の方法です。X線検査では、閉塞部の上部にガスと食物が蓄積し、下部には正常な運動の兆候が見られないため、閉塞のレベルと程度を特定することができます。X線検査は、腸の上部に顕著な空気の蓄積と、これらのガスの下にある液体のレベルを測定するなど、高位腸閉塞に特徴的な変化を確認するのに役立ちます。腸のループは、半分が空気、半分が液体で満たされた花輪のような「アーケード」を形成するように配置されています。正常な腸では、ループの配置と位置は明確です。
差動診断
先天性腸疾患、食道閉鎖症、幽門狭窄症との鑑別診断を行う必要があります。これらの病態はいずれも症状が非常に類似していますが、徹底的な検査によって診断を確定することができます。
連絡先
処理 新生児の腸閉塞
腸閉塞が疑われる場合は、入院治療が必須です。そのため、嘔吐や便通異常を繰り返し、以前に自宅療養していた新生児であっても入院が必要です。出生直後からこのような症状が現れた場合は、外科医に相談する必要があります。
入院後1.5～2時間は、複合的な保存的治療が行われます。この治療は鑑別診断の価値があり、その性質上、術前治療として用いることができます。
この治療法は、痛みによるショックに伴う合併症を予防し、恒常性を矯正することを目的としており、同時に、非外科的方法を用いて腸閉塞を解消しようとする試みです。
- 腹痛ショックへの対処法としては、神経遮断鎮痛薬（ドロペリドール、フェンタニル）、傍腎ノボカイン遮断薬、鎮痙薬（バラルギン、スパズモベリン、スパズフォン、ノシュパ）の投与などが挙げられます。小児では、新生児期には一部の薬剤の使用が制限される場合があるため、小児麻酔科医との相談を必須とした上で治療を行います。鎮痛は診断確定後に実施されます。
- 電解質、炭水化物、タンパク質代謝の補正を伴う血液量減少の解消は、代用血液、5～10%ブドウ糖溶液、ゼラチン、アルブミン、血漿の投与によって達成されます。すべての計算は、新生児の体液の必要量と栄養素の必要量を考慮して行われます。
- 血行動態パラメータの修正、微小循環および解毒療法は、レオポリグルシン、レオグルマンまたは新血液凝固因子の静脈内注入を使用して実行されます。
- 経鼻胃管を用いて消化管の減圧を行います。腸閉塞と確定診断された小児は、完全静脈栄養に移行する必要があります。小児への食事は禁止され、すべての物質は体重に基づいて計算されます。治療中は経腸栄養は完全に禁止され、回復した時点から徐々に母乳育児に移行します。
- 麻痺性閉塞の治療では、麻痺の原因となっている基礎疾患を治療する必要があります。さらに、プロセリンや輸液を用いて腸の蠕動運動を刺激する薬物療法が行われます。
腸閉塞が発生すると、腸のこの部分では必然的に徐々に壊死が進行し、腐敗産物の吸収と中毒が起こります。これは常に細菌の増殖の前提条件となるため、治療方法に関わらず、腸閉塞には抗菌療法が用いられます。痙性および麻痺性の閉塞のみ、数時間の保存的治療が行われます。その他のタイプの閉塞は、速やかに外科的介入によって治療する必要があります。この場合、術前準備として、2～3時間の初期抗菌点滴療法が行われます。
- スルバクトマックスは、第3世代セファロスポリンであるセフトリアキソンとスルバクタムを配合した抗生物質です。この配合により、抗生物質はより安定し、細菌による分解を受けにくくなります。この薬は他の薬剤と併用して治療に用いられます。投与方法は、より速効性を得るために静脈内投与です。投与量は体重1kgあたり100mgです。副作用には、アレルギー反応、腎機能障害、肝機能への影響などがあります。
- カナマイシンはマクロライド系の抗生物質で、新生児の腸閉塞治療において、術前および術後の合併症予防に使用されます。投与量は、最初の3日間は体重1kgあたり1日15mgで、その後10mgまで減量できます。投与方法は、静脈内または筋肉内投与で、2回に分けて投与します。副作用としては、不可逆的な難聴や腎臓への毒性作用が挙げられます。
お子様の状態が安定したら、必須の外科的介入が行われます。閉塞性腸閉塞と絞扼性腸閉塞の場合、外科的治療が必須です。これらの腸閉塞は機械的閉塞であるため、薬物療法のみでは正常な腸機能を回復することは不可能です。
簡単な術前準備の後、麻酔が投与されます。新生児の場合は、全身麻酔が使用されます。
外科的介入の主な目的は、閉塞を除去し、正常な腸機能を回復し、腸壊死を除去し、腹腔を衛生的に保つことです。
手術手技は以下のとおりです。出血を止めながら、腹部の正中線に沿って、球に沿って切開を行います。腹膜を切開した後、空洞を検査し、閉塞を特定します。原則として、病変は腸の色の変化によってすぐに確認できます。影響を受けた腸は、その全長にわたって、この病変から数十センチメートルの距離で検査されます。穿孔がまだ発生していない場合は、腸が深刻な損傷を受けていない可能性があり、その場合は閉塞を単に除去します。これは腸捻転、糞石による閉塞である可能性があります。腸の一部に壊死が発生した場合は、その部分の切除が必須です。腸のこのような影響を受けた部分の生命活動は、その色、刺激に対する反応によって判断できます。切除後、健康な腸の部分を縫合します。この後、腹腔内を消毒液で消毒し、腸管壊死があった場合にはドレーンを設置します。
術後早期は抗生物質と輸液による薬物療法が行われます。
腸重積症は特殊な閉塞であり、その治療法は若干異なります。発症後24日以内に腸重積症と診断された場合は、保存的治療が可能です。保存的治療では、直腸から加圧空気を送り込みます。この空気の流れによって、外科的介入なしに腸重積部をまっすぐにすることができます。
腸閉塞の伝統的な治療法は新生児には使用されません。