完全非経口栄養：適応、モニタリング、合併症
最後に見直したもの： 04.07.2025
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[ 完全静脈栄養の適応
完全静脈栄養（TPN）は、機能しない消化管の患者に適応があります。一般的ですがあまり研究されていない適応は、7日間以上続く栄養失調（代謝所要量の50%未満が満たされている状態）の予防です。TPNは、経口で大量の食物を摂取できず、手術、放射線療法、または化学療法の準備をしている重度の栄養失調患者の治療の前後に適応されます。TPNは、大手術、重度の熱傷、頭部外傷後、特に敗血症患者における罹患率と死亡率を低下させる可能性があります。著しい腸機能障害を伴う疾患（クローン病のいくつかの段階、潰瘍性大腸炎、重度の膵炎）の患者や疾患（先天性奇形、原因を問わず長期の下痢）のある小児も、TPNによく反応することがよくあります。
栄養成分
完全静脈栄養には、水分（30～40ml/kg/日）、エネルギー（エネルギー消費量に応じて30～60kcal/kg/日）、アミノ酸（異化の程度に応じて1～2.0g/kg/日）、必須脂肪酸、ビタミン、ミネラルが必要です。完全静脈栄養を必要とする小児では、水分の必要量は様々ですが、エネルギー（120kcal/kg/日）とアミノ酸（2.5～3.5g/kg/日）の必要量は大幅に増加します。
完全静脈栄養用の原液は、標準的な処方に従ってリットル容器で滅菌条件下で調製されます。通常、1日2リットルの原液が必要です。原液は、臨床検査値、基礎疾患の有無、代謝亢進、その他の要因に基づいて調整される場合があります。必須脂肪酸とトリグリセリドを補給するために、市販の脂肪乳剤が添加されることが多く、総エネルギーの20～30%は脂質によって供給されます。しかし、脂質とそのエネルギーを避けることで、肥満患者は内因性脂肪を動員し、インスリン感受性を高めることができる可能性があります。
完全静脈栄養のためのソリューション
一般的に様々な溶液が使用されます。患者のニーズに合わせて電解質が添加される場合もあります。
腎不全で透析を受けていない患者、または肝不全の患者には、タンパク質含有量を減らし、必須アミノ酸の割合を高めた輸液が必要です。心不全または腎不全の患者には、投与量（水分）を制限する必要があります。呼吸不全の患者には、炭水化物代謝中のCO2産生を最小限に抑えるため、非タンパク質性カロリーの大部分を脂肪乳剤で補う必要があります。新生児には、より低いブドウ糖濃度（17～18%）が必要です。
完全静脈栄養法の開始
中心静脈カテーテルは長期間留置する必要があるため、挿入および維持管理には厳格な滅菌予防措置が必要です。TPNシステムは他の目的には使用しないでください。外管は最初のバッグ挿入後24時間ごとに交換する必要があります。インラインフィルターの使用については議論があり、おそらく有益ではありません。リネン類は滅菌状態に保ち、通常は完全な滅菌状態で48時間ごとに交換する必要があります。院外でTPNを行う場合は、患者に感染症の症状を認識できるように指導し、適切な在宅ケアを提供する必要があります。
輸液は、算出された必要量の50%の速度で、体液バランスを補うために5%ブドウ糖液を使用しながら、ゆっくりと開始します。エネルギーと窒素は同時に投与する必要があります。TPN液に直接添加するインスリン標準単位の量は、血糖値によって異なります。血糖値が正常で、最終液に通常の25%ブドウ糖濃度が含まれている場合、通常の開始用量はTPN液1Lあたりインスリン5～10標準単位です。
完全静脈栄養のモニタリング
フローチャートは処置に添付してください。栄養サポートチーム（可能な場合）は、患者を継続的にモニタリングする必要があります。体重、血球数、電解質は繰り返し（入院患者の場合は毎日）測定する必要があります。血糖値は安定するまで6時間ごとに測定する必要があります。水分摂取量と水分量も継続的にモニタリングする必要があります。患者の状態が安定すれば、血液検査の頻度を減らすことができます。
肝機能検査を実施すべきである。血漿タンパク質（例：血清アルブミン、場合によってはトランスサイレチンまたはレチノール結合タンパク質）、プロトロンビン時間、血漿および尿浸透圧、Ca、Mg、およびリン（ブドウ糖注入中は除く）を週2回測定すべきである。BMIの算出および人体計測を含む完全な栄養評価を2週間ごとに繰り返すべきである。
完全静脈栄養の合併症
栄養チームによる綿密なモニタリングにより、合併症の発生率は5%未満に抑えられます。合併症は中心静脈カテーテルまたは栄養供給に関連する可能性があります。
正常血糖値からの逸脱はごく一般的です。高血糖は、血糖値の継続的なモニタリング、完全静脈栄養液中のインスリン量の調整、そして必要に応じてインスリン皮下投与によって回避できます。低血糖は、高濃度ブドウ糖液の即時投与によって是正できます。治療は低血糖の程度に応じて、50%ブドウ糖液の静脈内投与、または5%もしくは10%ブドウ糖液の点滴を24時間行い、その後中心静脈カテーテルを介して完全静脈栄養を再開します。
血液中の電解質およびミネラルの正常値からの逸脱は、その後の輸液を調整するか、緊急に是正が必要な場合は、末梢静脈への適切な輸液を開始することで是正する必要があります。輸液が正しく投与されていれば、ビタミンおよびミネラルの欠乏はまれです。脱水は、末梢静脈に水と5%ブドウ糖液を投与することで是正できます。
毎日のエネルギー所要量が多くなり、大量の水分が必要になると、血液量過多症（1 日あたり 1 kg を超える体重増加によって示唆される）が発生することがあります。
代謝性骨疾患、すなわち骨の脱灰（骨粗鬆症または骨軟化症）は、3ヶ月以上完全静脈栄養を受けている患者の一部に発症します。そのメカニズムは不明です。病気が進行すると、関節周囲痛、下肢痛、腰痛などの重篤な症状が現れることがあります。完全静脈栄養の一時的または永続的な中止が唯一の既知の治療法です。
脂質乳剤に対する副作用（呼吸困難、アレルギー性皮膚反応、吐き気、頭痛、背部痛、発汗、めまいなど）は稀ですが、特に脂質を1.0 kcal/kg/hを超える速度で投与した場合には、急速に発現する可能性があります。一過性の高脂血症は、特に腎機能障害または肝機能障害のある患者で発生する可能性がありますが、通常は治療の必要はありません。脂質乳剤に対する晩発性の副作用には、肝腫大、肝機能検査値の中等度上昇、脾腫、血小板減少症、白血球減少症、そして特に呼吸窮迫症候群のある未熟児における肺機能障害などがあります。脂質乳剤の注入を一時的または永続的に減速または中止することで、これらの副作用を予防または最小限に抑えることができます。
肝合併症には、肝機能障害、疼痛を伴う肝腫大、高アンモニア血症などがある。これらはどの年齢でも発症する可能性があるが、肝臓が機能的に未熟な乳児、特に未熟児に最もよく見られる。TPNの初期には、トランスアミナーゼ、ビリルビン、アルカリホスファターゼの上昇を伴う一時的な肝機能障害が起こることがある。後期または持続的な上昇は、アミノ酸過剰による可能性がある。病因は不明である。胆汁うっ滞と炎症がおそらく一因である。進行性の線維化が発生することもある。このような状況では、タンパク質摂取量を減らすことが有効な場合がある。疼痛を伴う肝腫大は脂肪蓄積を示しているため、炭水化物の摂取量を減らすべきである。乳児では高アンモニア血症が起こることがある。症状には、眠気、けいれん、全身麻痺などがある。治療は、0.5～1.0 mmol/kg/日のアルギニン補充による。肝臓合併症のある乳児では、アミノ酸は 1.0 g/kg/日に制限する必要があります。
胆嚢合併症には、胆石症、胆汁うっ滞、胆嚢炎などがあります。これらの合併症は、胆嚢内での胆汁の長期停滞によって引き起こされたり、悪化したりすることがあります。エネルギーの20～30%を脂肪から摂取し、1日数時間ブドウ糖の注入を中止することで胆嚢収縮を促すことが有効です。経口栄養と経腸栄養も有効です。胆石症の一部の患者では、メトロニダゾール、ウルソデオキシコール酸、フェノバルビタール、コレシストキニンの使用が効果的です。