臨床栄養学：基礎

臨床医学において、栄養は治療の一部であり、患者中心の問題ではないと考えられています。入院患者の栄養失調とタンパク質欠乏は、感染症の発生率、入院期間の延長、合併症および死亡率の上昇と関連しています。欧州および国際的な臨床栄養ガイドラインでは、栄養評価と適切なタイミングでの栄養補給は、医療の標準的な一部であり、オプションではなく、医療の一部であるべきであると明確に規定されています。[1]

病院における栄養リスクの有病率は非常に高い。研究によると、入院患者の20%から50%は栄養失調のリスクがあるか、すでに栄養欠乏症を発症している。しかし、これらの患者の相当数は、的を絞った栄養療法を受けていない。栄養失調は、浮腫、肥満、あるいは基礎疾患の重症度によって隠れてしまうことが多く、体系的なスクリーニングが行われなければ、発見されないままとなる。[2]

臨床栄養学は、単に「食事」という概念にとどまらず、標準的な病院食の調整から、特殊な経腸栄養剤や静脈内・非経口栄養剤まで、幅広い介入を網羅しています。現在のガイドラインでは、一般的な栄養学と治療ツールとしての臨床栄養学を明確に区別する定義が用いられています。このアプローチは、薬物療法や外科的介入と並んで、標準的な治療に栄養療法を取り入れるのに役立ちます。[3]

臨床栄養は、集中治療室、外科、腫瘍学、消化器内科、老年医学において特別な位置を占めています。これらの領域では、疾患の転帰はタンパク質とエネルギーの蓄え、筋肉量、そして炎症レベルと密接に関連しています。集中治療、がん、炎症性腸疾患、慢性腎不全などの疾患における臨床栄養に関する専門ガイドラインでは、栄養問題を無視することは、患者が本来持つ治療効果のかなりの部分を失わせることになると強調されています。[4]

臨床医学における栄養管理は、学際的な課題とみなされています。様々な専門分野の医師、栄養士、臨床薬理学者、看護師、そして必要に応じてリハビリテーション専門医が関与します。チームワークがなければ、ニーズの評価、栄養計画の選択、忍容性のモニタリング、そして迅速な計画調整を同時に行うことは不可能です。理想的には、臨床栄養管理は入院初日から患者のケアに統合され、特に慢性疾患の場合、退院後も継続されます。[5]

表1. 治療システムにおける臨床栄養の役割

治療目標	適切な栄養はどのように影響しますか？
合併症と死亡率の低減	感染、褥瘡、術後合併症のリスクを軽減します
入院期間の短縮	回復を早め、治療への耐性を高める
薬剤や手術の効果をサポートする	治癒と免疫反応のためのリソースを提供します
筋肉量の維持	サルコペニアと機能的依存を予防する
生活の質の向上	衰弱を軽減し、食欲と運動耐性を改善します

病院における栄養評価とスクリーニング

臨床栄養学の第一段階は、入院患者全員における栄養失調リスクの体系的な評価です。ガイドラインでは、体重、BMI（ボディマス指数）、意図しない体重減少、食欲不振、そして病気の重症度を組み合わせた標準化されたスクリーニングツールの使用が推奨されています。このアプローチにより、詳細な評価と介入を必要とする患者を迅速に特定することができます。スクリーニングは入院時および治療中を通して定期的に実施することが推奨されます。[6]

包括的な栄養評価には、いくつかの要素が含まれます。医師は詳細な食事歴を収集し、過去数ヶ月間の体重変化を明らかにし、機能状態、併存疾患の有無を評価し、臨床検査値を分析します。体重計の測定値だけでなく、脂肪と筋肉量の分布、浮腫の有無、サルコペニア、サルコペニア性肥満も重要です。高齢患者の場合、転倒リスクと機能的依存度は別途評価されます。[7]

過去10年間で、「栄養リスク」という概念への注目が高まっています。これは、現在の状態だけでなく、病気の予想される重症度や計画されている治療も考慮に入れたものです。大手術や積極的な化学療法を受けるがん患者は、たとえ体重が比較的正常であっても、積極的な栄養サポートが必要となる場合があります。ガイドラインでは、臨床栄養の開始について適切なタイミングで判断を下すために、包括的なリスクスコアを用いることが推奨されています。[8]

エネルギーとタンパク質の必要量は、臨床状況に基づいて評価されます。可能な場合は間接熱量測定法が用いられますが、ほとんどの診療科では基礎代謝率に基づく計算式と補正係数を用いています。現在のガイドラインでは、特に集中治療室の重症患者においては、過剰なカロリー摂取は合併症と関連し、転帰の改善にはつながらないため、栄養不足と栄養過剰の両方を避けることの重要性が強調されています。[9]

微量栄養素の必要量も並行して評価されます。ビタミンB群、ビタミンD、鉄、亜鉛、セレンなどの微量栄養素の欠乏は入院患者によく見られ、病状の悪化につながる可能性があります。欧州の微量栄養素ガイドラインでは、様々な患者カテゴリーに応じた推奨投与量が示されており、重度の欠乏症や吸収不良症候群の場合には個別的な調整が必要であることが強調されています。[10]

表2. 栄養状態評価の主要要素

評価要素	何が含まれていますか?
入院時のスクリーニング	体重、BMI、体重減少、食欲、病気の重症度
人体測定	体重、身長、ウエスト周囲径、筋肉周囲径
栄養の歴史	食生活の変化、食欲不振の期間
機能状態	疲労、握力、セルフケア能力
検査指標	炎症マーカー、鉄、ビタミン、微量元素

治療食と食事療法

臨床栄養の基本レベルは、標準的な病院食を個々の患者のニーズに合わせて調整することです。入院患者の栄養ガイドラインでは、栄養リスク、年齢、併存疾患、耐性、嗜好を考慮した柔軟な食事システムを推奨しています。重要な目標は、糖尿病や心不全などの基礎疾患のコントロールを損なうことなく、十分なタンパク質とエネルギーの摂取を確保することです。[11]

多くの場合、食事の密度を高めることで、部分的に問題を解決できます。これは、食事にタンパク質とエネルギー成分を追加し、少量ずつ頻繁に食事を摂り、タンパク質とエネルギーを豊富に含む専用飲料を摂取することで実現します。このアプローチは、食欲不振の患者、大盛りに飽きてしまう患者、咀嚼や嚥下が困難な高齢者にとって特に有効です。[12]

多くの疾患では特別な食事療法が必要です。例えば、慢性腎不全では、タンパク質、ナトリウム、カリウム、リン酸塩の摂取量を監視することが重要です。慢性肝疾患では、ナトリウムとアルコールの摂取を制限しながら、十分なタンパク質とエネルギーを摂取することに重点が置かれます。炎症性腸疾患では、腸の活動と腸の状態に応じて食事療法の重点が異なります。特定の疾患における臨床栄養に関する国際ガイドラインでは、標準的な「食卓食」では不十分な場合が多く、適応が必要であることが強調されています。[13]

嚥下困難、認知障害、および介護者への依存度が高い患者の栄養管理には特別な配慮が必要です。このような場合、適切な食品の硬さを選択するだけでなく、給餌プロセスを調整し、スタッフと家族に安全な給餌方法を指導し、誤嚥や窒息のリスクを監視することが重要です。老年医学における臨床栄養のガイドラインでは、この患者群における適切な栄養管理は、投薬レジメンの選択と同様に生存率に影響を与えると強調されています。[14]

比較的軽度の症状であっても、臨床栄養は治療耐性の向上に役立ちます。例えば、がん患者の場合、個別に調整された栄養管理は、疲労を軽減し、化学療法や放射線療法への耐性を高め、合併症による治療中断のリスクを軽減します。栄養士は、重度の疲労の後期になって初めて投入されるのではなく、腫瘍学チームに統合されることが重要です。[15]

表3. 臨床現場における治療食の例

臨床状況	食事の基本原則
慢性腎不全	タンパク質、ナトリウム、カリウム、リン酸塩、十分なエネルギーのコントロール
慢性肝不全	適切なタンパク質、ナトリウム制限、欠乏症の予防
糖尿病	炭水化物の均等配分、飽和脂肪酸のコントロール
炎症性腸疾患	食品の量と組成、場合によっては元素混合物の個別の選択
嚥下障害のある高齢患者	食感の変化、安全な給餌技術、食事密度の増加

経腸栄養：通常の食事だけでは不十分な場合

患者が従来の栄養補給経路では十分なタンパク質とエネルギーを摂取できず、消化管の機能に問題がない場合、経腸栄養が臨床栄養の主要な方法となります。経腸栄養は、経鼻胃管、経鼻腸管、胃瘻、または空腸瘻を介して投与できます。国際ガイドラインでは、腸管機能を温存し、腸内細菌叢の維持を促進し、経腸栄養よりも費用が安いため、可能な限り経腸栄養が推奨されています。[16]

経腸栄養は、集中治療、手術、重症感染症において特に重要です。集中治療患者における経腸栄養の早期開始は、栄養補給を行わない場合と比較して、血糖コントロールの改善、感染性合併症の発症率の低下、入院期間の短縮と関連しています。しかしながら、最近の研究では、個別化されたアプローチの必要性が強調されています。早期の過度な栄養補給は、不耐性や消化管合併症を増加させる可能性があります。[17]

処方と投与レジメンの選択は、臨床状況によって決定されます。標準的なポリマー処方、腎不全、肝不全、呼吸不全のための特殊処方、そして重度の吸収不良または排便回数の少ない患者のための処方があります。さらに、ボーラス投与、周期的投与、持続投与の選択も検討されます。比較検討によると、レジメンの選択には忍容性、誤嚥リスク、そして各部門の組織能力を考慮する必要があり、普遍的に「最良」の選択肢は存在しません。[18]

経腸栄養の合併症は、機械的合併症、感染性合併症、代謝性合併症に分類されます。機械的合併症には、チューブのずれや閉塞、粘膜損傷、内容物の誤嚥などがあります。感染性合併症には、胃瘻造設時のカテーテル関連感染症や軟部組織感染症などがあります。代謝性合併症には、下痢、便秘、高血糖、電解質欠乏症または過剰症、再栄養症候群などがあります。合併症の予防には、適切なアクセスと栄養剤の選択、看護技術の遵守、そして定期的なモニタリングが必要です。[19]

経腸栄養を行う上での重要な原則は、有効性と忍容性の動的な評価です。実際のタンパク質とエネルギーの摂取量、残留胃内容物の量、下痢や便秘の有無、臨床検査値の変動、そして臨床像を毎日分析することが重要です。忍容性が良好であれば、給餌量を徐々に目標値まで増加させます。合併症が発生した場合は、投与計画と栄養剤の組成を調整するか、一時的に経腸栄養による補充を検討します。[20]

表4. 経腸栄養の主な適応症と禁忌

適応症	禁忌または相対的制限
自力で十分に食べることができない、腸の機能	完全腸閉塞
重度の嚥下障害	消化管からの制御不能な出血
大手術後の状態	重度の血行動態不安定
集中治療室の患者は栄養失調のリスクが高い	気道保護が行われない場合、誤嚥のリスクが高い
慢性神経疾患	安全な代替手段を提示する患者または法定代理人の拒否

経腸栄養：腸が機能しなくなったとき

経腸栄養は、消化管が十分な栄養供給を提供できない場合、またはその使用が危険な場合に用いられます。典型的な適応症としては、重度の腸不全、急性虚血性腸壊死、重度の吸収不良、一部の重症膵炎、術後の長期腸管麻痺、そして経腸栄養が技術的に不可能な状況などが挙げられます。ガイドラインでは、経腸栄養が実行可能かつ安全である場合、経腸栄養を経腸栄養に代用すべきではないことが強調されています。[21]

経腸栄養は、すべての必要量を静脈内投与で満たす完全栄養と、経腸栄養または経口栄養の欠乏を補うための補助栄養に分けられます。集中治療や腫瘍学では、経腸栄養を可能な限り継続し、不足しているエネルギーとタンパク質を経腸的に投与するという併用戦略がよく用いられます。このアプローチは、両方の方法の利点を活用し、完全静脈栄養に伴うリスクを軽減します。[22]

経腸栄養は、アミノ酸溶液、ブドウ糖、脂肪乳剤、電解質、微量元素、ビタミンで構成されています。投与量は、体重、臨床状態、肝機能および腎機能、発熱の有無、ストレスの程度に基づいて個別に計算されます。ガイドラインでは、高血糖、感染症、脂肪肝疾患のリスクを高めるため、過剰なカロリー、特にブドウ糖の摂取を避ける必要性が強調されています。[23]

経静脈栄養は、潜在的に重篤な合併症を数多く伴います。カテーテル関連感染症、中心静脈血栓症、電解質異常、再栄養症候群、高血糖、肝機能障害および胆嚢機能障害などが挙げられます。レビュー研究では、これらのリスクは、無菌操作の厳格な遵守、適切な血管アクセスの選択、臨床検査値の定期的なモニタリング、そして再栄養症候群のリスクが高い患者における運動量の漸進的な増加によって大幅に低減できることが強調されています。[24]

経腸栄養を開始する決定には、経験豊富なチームの関与と明確なモニタリング計画が必要です。目標タンパク質量とエネルギー量を設定し、血糖値、電解質、肝機能、腎機能のモニタリング頻度を決定し、栄養の一部を経腸栄養に移行する可能性を定期的に評価する必要があります。腸管機能が回復次第、経腸栄養成分を徐々に増量し、経腸栄養量を減らすことが推奨されます。[25]

表5. 経腸栄養が適応となる臨床状況の例

状況	経腸栄養投与の特徴
急性腸不全	腸機能が回復するまでの完全静脈栄養
重度の吸収不良	慢性の場合は長期治療（多くの場合、自宅で）
チューブや経腸栄養の挿入ができない	静脈内投与の必要量を完全にまたは部分的にカバー
経腸栄養が不可能な場合の蘇生	一時的なサポートの後、経腸栄養への移行
腸閉塞を伴う癌患者	完全栄養と補助的経腸栄養の個別選択

慢性疾患および特別なグループのための臨床栄養学

慢性疾患において、臨床栄養は長期的な治療戦略の一部となります。がん患者においては、適切な栄養管理は悪液質の抑制、筋量維持、疲労軽減、化学療法および免疫療法への耐性向上に役立ちます。がんにおける臨床栄養に関するガイドラインでは、栄養失調の顕著な兆候が現れる前であっても、栄養士による早期介入の重要性が強調されています。[26]

炎症性腸疾患において、栄養はいくつかの目的を果たします。栄養失調や微量栄養素欠乏の予防、小児の体重と成長の維持、そして場合によっては炎症活動の抑制などです。小児においては、薬物誘導性寛解の代替として、完全経腸栄養が検討される場合もあります。成人患者では、増悪期と寛解期における食事の量と組成、栄養剤の選択、食事の調整など、個別のアドバイスが必要となることがよくあります。[27]

慢性腎不全および心不全患者における臨床栄養学は、栄養制限と栄養失調の予防のバランスをとることを目指しています。腎不全患者において、専門家の監督なしに低タンパク質食を摂取すると、サルコペニアを発症し、予後が悪化する可能性があります。心不全患者においては、栄養失調は死亡率の上昇と関連しているため、厳格な制限から、十分なタンパク質とエネルギーを含む個別の食事選択へと推奨内容が移行しつつあります。[28]

高齢患者は特別なリスクグループです。サルコペニア、サルコペニア性肥満、嚥下障害、認知障害、そして適切な栄養摂取を制限する社会的要因を抱えている可能性が高くなります。老年医学における臨床栄養・水分補給のガイドラインでは、定期的なスクリーニング、早期の栄養補給、栄養強化食品の使用、そして必要に応じて経腸栄養法の必要性が強調されています。目標は「理想的な」BMIを達成することではなく、機能と自立性を維持することです。[29]

在宅経腸栄養および静脈栄養を含む慢性在宅栄養には、適切に機能するシステムが必要です。患者と家族は、チューブやカテーテルの取り扱い、無菌操作、合併症の兆候、そして緊急時の対応手順について訓練を受ける必要があります。国際的な実践ガイドラインは、適切に組織化されていれば、在宅人工栄養は安全であり、生活の質を向上させ、入院期間を短縮できることを示しています。[30]

表6. 特別な患者群と臨床栄養の重点

患者グループ	基本的な栄養課題
がん患者	悪液質の予防、筋肉量の維持、治療の忍容性
炎症性腸疾患の患者	欠乏症の予防、寛解のサポート、子供の成長
慢性腎不全の人	タンパク質とエネルギーのバランス、サルコペニアの予防
心不全患者	栄養失調の予防、食事構成の最適化
高齢患者	栄養失調のスクリーニング、栄養補給、サルコペニア予防
在宅人工栄養を受けている患者	トレーニング、アクセスの安全性、合併症の予防

臨床栄養サービスの組織と典型的な間違い

効果的な臨床栄養は組織構造なしには不可能です。現在のガイドラインとポジションペーパーでは、医師、栄養士、薬理学者、看護スタッフの代表、そして行政機関を含む栄養委員会の設置の必要性が強調されています。これらのチームは、地域におけるスクリーニングプロトコル、経腸栄養および非経口栄養の処方アルゴリズム、スタッフの研修、そして品質監査の策定を担当します。[31]

よくある間違いの一つは、臨床栄養の開始を遅らせることです。患者は、介入の選択肢がすでに限られている重度の栄養失調や合併症が発生したときに初めて栄養サポートを受けることがよくあります。リスクを早期に特定し、大手術、集中化学療法、または長期入院の前に栄養療法を開始する方がはるかに効果的です。この積極的なアプローチは、合併症の発生率と治療費を削減します。[32]

看護師の役割が過小評価されていること、そして体系的な職員研修が不足していることも、よくある問題です。看護師は、調合乳の投与、耐性のモニタリング、カテーテルやチューブの管理、食事や水分の摂取量の記録といった業務を担うことがよくあります。看護師の関与がなければ、完璧に作成されたプロトコルでさえ、紙切れのままです。研究によると、研修プログラムと栄養チームによる支援は、推奨事項の実施を改善し、ミスの頻度を減らすことが示されています。[33]

最後に、栄養に関する時代遅れの考え方が、依然として臨床現場で蔓延しています。例えば、術後の早期経腸栄養への不安、完全な絶食が回復を早めるという信念、あるいは必要な場合に不当に経腸栄養を差し控えることなどが挙げられます。外科治療および集中治療における栄養に関する現在のガイドラインは、必要な栄養補給が不足すると、合併症や死亡のリスクが高まることを明確に強調しています。地域ガイドラインの更新は、最新の国際データに基づいて行うべきです。[34]

臨床栄養学の進歩には、より正確なリスク層別化、間接熱量測定法の活用、摂取量をモニタリングするためのデジタルツール、患者の遺伝子、微生物叢、表現型に基づいた個別化治療などが含まれます。栄養サポートへの体系的なアプローチは、慢性疾患患者の入院転帰を大幅に改善し、治療期間を短縮し、生活の質を向上させることが既に示されています。[35]

表7. 臨床栄養学の体系化におけるよくある間違いとその回避方法

エラー	何が危険ですか?	修正方法
定期的な検査の欠如	栄養リスクの高い患者を除外する	入院時に義務的なスクリーニングを導入する
栄養士の遅い関与	栄養失調の改善の遅れ	初日から栄養士を患者のケアに含める
看護スタッフの役割を無視する	プロトコルの遵守の失敗、混合物の導入における誤り	研修、明確な責任分担
経腸栄養への恐怖	栄養失調、合併症の増加	現代のガイドラインに従ってプロトコルを更新する
不当な経腸栄養の拒否	経腸栄養が不可能な場合の長期絶食	適応症とリスクの個別評価