妊娠初期と後期に胎児が死亡する理由：原因と対処法

胎児凍結とは、出生前であっても子宮内の胎児のすべての生命機能が停止した状態です。これは非常に深刻な病態であり、胎児の生命だけでなく母体の生命にも危険を及ぼします。したがって、この状態を早期に診断し、合併症を予防するための予防措置を講じることが非常に重要です。

疫学

胎児凍結の病態に関する統計によると、約6%の女性がこの問題に遭遇し、そのうち約87%は初産時に発症します。99%の症例では、明らかな原因、または複数の要因がこの疾患を引き起こします。胎児間輸血症候群を伴う一羊膜性双胎の症例の約80%では、妊娠初期に片方の胎児が死亡し、凍結します。

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原因 凍結胎児

もちろん、出産はすべての女性にとって幸せなことです。しかし、場合によっては、胎児が子宮内で死亡することもあります。これは胎児の衰弱と呼ばれます。このような妊娠を予防するために、母親は胎児の衰弱につながる原因を突き止める必要があります。

胎児の退色の原因はいくつかのグループに分けられます。

1. 卵子の配置異常および染色体構造の異常。これは、女性が35歳を超えるとより多く発生します。この時期には母体に様々な要因が作用するため、卵子または胚の細胞に直接変異が生じる可能性が高まります。これにより、卵子は正常に着床しますが、妊娠の発育のある段階で突然変異が発生し、出産が不可能になります。保護機構が作動し、妊娠が終了することがあります。
2. 妊娠前および妊娠中の母体のホルモン異常。着床を制御するだけでなく胎盤機能をサポートする特定のホルモンの欠乏は、胎児栄養障害の最も一般的な原因の一つです。これらの障害はある程度までは代償可能ですが、その後は胎盤機能の急性欠乏症を呈し、胎児の死亡につながる可能性があります。
3. 母親の感染プロセスは、急性または慢性です。ウイルスであれ細菌であれ、あらゆる微生物は胎盤を通過し、胎児の細胞分化と臓器の機能を阻害する可能性があります。特定の細菌やウイルスには特定の影響がありますが、これらの病原体はいずれも胎児に急性反応を引き起こす可能性があります。TORCHグループの微生物は、子供にとって最も危険であると考えられています。ウイルスは突然変異のより強い誘発因子であると考えられているため、胎児死亡を引き起こす可能性が高くなります。女性はヘルペスウイルスに感染していることがしばしば発見されます。ヘルペスは胎児死亡を引き起こしますか？ヘルペス感染では、胎膜、特に絨毛膜が影響を受けます。絨毛膜絨毛の壊死が起こり、白血球浸潤、核が崩壊した大きな組織球、および核内封入体が現れます。合胞体のジストロフィー性変化、間質線維化、絨毛の血管網の変化と壁肥厚が観察されます。これらの変化は、慢性胎盤機能不全として臨床的に発現し、時間の経過とともに胎児の栄養状態が低下し、酸素と栄養素の不足により死亡に至ります。
4. 女性生殖器の構造または機能の病理は、妊娠は可能であっても、正常な出産を妨げます。子宮奇形（鞍型、二重子宮）、子宮の組織学的構造の異常、卵巣機能不全など、これらの病態は、妊娠は可能であっても正常に発育できないという状況につながります。また、卵巣の炎症プロセスも、これらの原因の一つとして考えられます。このプロセスは無症状の場合もありますが、妊娠すると活性化されます。すると、微生物自体が胎児に対して変異原となる可能性があり、炎症を起こした卵巣の機能不全も起こり、妊娠に必要なホルモンが分泌されなくなります。
5. 凍結妊娠の発症には、免疫学的原因が最も一般的です。妊娠中は母体の免疫活性が低下するため、胎児は異物として認識されず、免疫反応は起こりません。自己免疫疾患や免疫応答システムの欠陥を持つ女性では、このような反応は異なる形で起こります。凍結妊娠の病因は次のとおりです。子宮内で胎児の死亡につながる要因は、死亡した胎児に対する拒絶反応を引き起こすはずです。しかし、免疫反応が機能しなくなると、このような反応は起こらず、死亡した胎児がしばらくの間子宮内に留まり続けます。
6. 妊娠性内皮症は、子宮胎盤胎児への十分な血液供給を確保する生理学的プロセスの障害を引き起こす内皮病変です。妊娠性内皮症の発症条件は、子宮の螺旋血管への栄養芽細胞の侵入が阻害されたときに生じます。その結果、栄養芽細胞は筋層を部分的または完全に保持し、血管活性物質の作用に対して収縮または拡張することで反応することができます。内皮の機能不全は、血管収縮物質の過剰合成、血液凝固の活性化として現れ、結果として受精卵または胎児の栄養障害と子宮内死をもたらします。
7. 抗リン脂質抗体症候群は、血管の凝固障害を伴い、血栓症が頻繁に発生する、最近診断された病態です。この病態は、細胞のリン脂質に対する特異的抗体の形成によって発生します。これらの変化は胎児に非常に頻繁に影響を及ぼします。胎盤の病態は、胎盤の梗塞および壊死、絨毛間腔へのフィブリノイド塊の蓄積、らせん動脈の動脈硬化および血栓症を伴います。これに加えて、胎盤の発達障害（シンシチウムのジストロフィー変化、間質の線維化、絨毛壁の肥厚を伴う血管網の変化）が加わります。これにより、胎盤機能不全と早期胎児死亡の二重のリスクが生じます。
8. 多くの薬剤が凍結妊娠を引き起こす可能性があり、すぐに使用することよりも、そもそも使用すること自体が重要です。凍結妊娠を引き起こす薬にはどのようなものがありますか？このグループには、避妊薬だけでなく、早期に妊娠を中絶する手段とみなされる薬も含まれます。
9. 残念ながら、胎児凍結は多胎妊娠でより多く見られます。一絨毛膜一羊膜双胎では、片方の胎児が凍結しているケースがよく見られます。なぜこのようなことが起こるのでしょうか？ 2人の胎児が1つの胎盤を持つ場合、それぞれの循環器系の間に吻合が形成されることがあります。この吻合により、圧力勾配によって一方の循環器系からもう一方の循環器系へ血液が排出されます。一方の子どもがドナーとなり、胎盤上のこれらの血管を通してもう一方の子ども（レシピエント）に血液を提供します。このような「盗用」は最終的に急性の酸素欠乏と栄養不足につながり、一方の胎児は子宮内で死亡しますが、もう一方の子どもは生き続けます。生きている胎児が存在するため、免疫反応は起こらず、死亡した子どもは凍結します。

妊娠性薄毛の原因は多岐にわたるため、胎児の薄毛を直接引き起こすことはないものの、何らかの原因があれば影響を与える可能性のある、この病態のリスク要因を特定する必要があります。こうしたリスク要因には、放射線や薬剤の副作用、母体の急激な成長と体重増加、栄養失調を伴う栄養特性、そして非常に厳しい食事制限などが挙げられます。

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症状 凍結胎児

胎児凍結の危険性は、この病態の経過がある程度までは完全に無症状である可能性があることにあります。凍結胎児の症状は、後期にすでに形成されている場合に、より顕著になります。

妊娠初期の胎児凍結は、流産の症状を伴うため、診断されることはほとんどありません。最初の数時間で胎児が凍結した場合、体は流産のような反応を示さない可能性があります。数時間後に初めて胎児拒絶反応が起こり、その症状はすでに現れています。その後、下腹部の痛みや分泌物が出ます。

妊娠中期の凍結胎児は、この時期に既にすべての臓器と器官系が形成されているため、より豊かな臨床像を呈します。母親は初めて胎児の動き、活動、そして時には心拍を感じ始めます。これは妊娠19～20週目から始まります。したがって、妊娠中期の凍結胎児の最初の兆候は、胎児の動きと活動の突然の停止です。以前はすべての動きが活発だったため、母親はすぐに変化を感じます。このような症状の前に、外傷の既往や病原体の影響が現れる場合があります。これに伴い、体温が上昇することもあります。これは必ずしも起こるとは限りません。

後期に胎児が凍結すると、症状は最も顕著になります。あらゆる動きが急激に鈍化し、女性は急激に体調が悪化するのを感じることがあります。これは徐々に進行していきます。流産を伴わずに胎児が凍結すると、死亡した胎児の分解産物と生命活動がすべて母体に入り込みます。そのため、吐き気、体温上昇、中毒症状が悪化することがあります。子宮からの血便や、時間が経つと腹部にしつこい痛みが生じることもあります。しかし、顕著な臨床症状が現れることは稀で、胎児の動きが停止し、妊婦の自覚症状が消失する以外に、症状が現れることはほとんどありません。

妊婦が双子を妊娠し、そのうちの1つの胎児が妊娠を中止した場合、ほとんどの場合、追加の方法の助けを借りてのみ診断が可能になります。

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合併症とその結果

胎児の退色は、適切なタイミングで診断されれば、女性の人生に通常大きな影響を与えることはありません。凍結胎児は数日間は症状が現れずに子宮内に留まることがありますが、その後拒絶反応が始まり、症状が現れます。このプロセスが長期間続くと、感染源が存在するため、母体に二次感染や敗血症が発生する可能性があります。胎児の退色の遠隔的影響は、その後の妊娠で既に発現する可能性があります。胎児とその組織が子宮内で長期間滞留するため、子宮内膜の組織学的構造に損傷が生じる可能性があります。将来、このような変化は卵子の着床過程を阻害したり、流産を引き起こしたりする恐れがあります。さらに、凍結胎児が子宮内に長く留まるほど、抗体が形成され、将来的に抗原衝突が発生する可能性が高くなります。

胎児が凍結した後、次の妊娠が始まると、女性に合併症が発生する可能性があります。ホルモンバランスが急激に乱れるため、卵巣のその後の機能に影響を及ぼす可能性があります。したがって、このような妊娠の結果が出た場合は、次の妊娠が始まるまで少なくとも1年間の間隔をあけ、綿密な検査と治療を受ける必要があります。

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診断 凍結胎児

この疾患は臨床症状が乏しいため、診断が困難な場合があります。そのため、既往歴を考慮し、外傷やその他の病理学的因子の作用がある場合は、女性を注意深く診察することが重要です。

妊婦に何らかの病変が疑われる場合、鏡検査と徒手検査が行われます。凍結胎児の場合、鏡検査では病変は認められません。外子宮口は閉じており、子宮頸管は形成され、高さは正常で、子宮筋腫の緊張も変化していません。徒手検査では、子宮の大きさが妊娠週数から予想されるよりもわずかに小さいことが確認されます。また、妊娠中期では胎児心拍は確認できず、採卵時に胎動も認められません。

凍結胎児の診断には、追加の検査方法が非常に重要です。特に双子の場合、片方の胎児の生命活動停止の兆候を単純な検査で判断することは非常に困難です。

凍結胎児の機器診断には、超音波診断と胎児心拍陣痛図法（Cardiococography）が不可欠です。胎児心拍陣痛図法では通常、胎児の心拍、胎動、子宮筋緊張を判定できます。凍結胎児が存在する場合、心拍は判定できません。これは凍結妊娠の明確な兆候です。徐脈が徐々に進行し、その後心収縮が全く判定されなくなる場合もあります。

超音波診断により、胎児の位置、心拍、大きさ、位置、血流を特定することができます。凍結胎児の場合、胎児の卵子の大きさは妊娠期間に見合った大きさよりも小さくなります。胎児の卵子の発達は見られません。双子の場合、片方の胎児は羊水量が多く、かなり大きくなり、もう片方の胎児は体重が減少することがあります。

生化学的パラメータも診断目的で測定されます。心拍がまだ確認できない妊娠初期段階では、このパラメータは非常に有益な情報となります。最も有用なパラメータは、絨毛性ゴナドトロピンの測定です。このホルモンは胎盤によって合成され、正常な妊娠を維持するために使用されます。妊娠初期に胎児が凍結した場合、その値は妊娠週数よりも著しく低くなります。

凍結妊娠の診断は、診断を確定するだけでなく、その原因を究明することも重要です。そのため、凍結の原因となる可能性のある胎児の異常を検査することも非常に重要です。胎児の臓器と組織の包括的な断面検査が行われます。凍結胎児の遺伝子解析は、染色体変異を除外するために遺伝子型を調べるために行われます。多くの場合、妊娠初期の凍結は遺伝子変異が原因です。頬粘膜上皮は研究に最もよく使用されます。凍結妊娠後の胎児の細胞遺伝学的解析により、顕微鏡下で染色体数とサイズを決定することができます。その後、核型分析が必須です。凍結妊娠における胎児の核型分析は、染色体を特別なペアグループに分配することから成り、各染色体に固有の番号が与えられます。これにより、染色体セットを比較し、異常を除外することができます。

凍結胎児の組織学的検査は、生命維持に適さない可能性のある臓器の構造異常や異常を検出するための組織学的検査です。胎児の心臓、肺、脳の組織学的検査は、このような結果につながる可能性のある深刻な病理を除外するために頻繁に行われます。組織学的に組織構造の変化を特定できる場合が多く、その後、病原性微生物の存在を調べるための分析が必要になります。ヘルペス感染は脳組織（嚢胞）や肝臓に特徴的な変化を引き起こす可能性があります。このような組織学的検査を伴う複雑な診断により、凍結胎児の予備的な原因を特定することができます。

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差動診断

双子を妊娠している場合、凍結胎児の鑑別診断は慎重に行う必要があります。死亡した胎児の老廃物が共通胎盤を通して健康な胎児に到達する可能性があるため、胎児の1つの死亡を早期に診断することが非常に重要です。これは、出生後に生存胎児に神経疾患を発症する恐れがあります。胎児間輸血症候群が発生すると、胎児の1つの羊水量が大幅に減少し、絨毛膜が胎児にしっかりと付着します。これはすぐにこの子供の凍結につながります。妊娠初期の超音波検査では、2番目の凍結胎児に気付くことが難しく、単胎妊娠と診断されることがよくあります。したがって、多胎妊娠の可能性がある大量の羊水で鑑別診断を行うことが重要です。

処理 凍結胎児

妊娠のどの段階でも胎児凍結が疑われる場合は、直ちに入院し、病院で治療を受ける必要があります。追加の診断方法を用いて胎児凍結の診断が確定した場合、胎児を子宮腔から除去し、妊娠を中絶するための治療が必須です。凍結胎児は自然に出てくるのでしょうか？流産の兆候がないまま胎児が凍結した場合、自然に出てくる可能性は非常に低いため、様子見の対応は避けるべきです。また、凍結胎児が子宮腔内に長期間留まると、出血や血栓症の合併症のリスクが大幅に高まります。

凍結胎児の摘出は、薬物療法または手術によって行われます。妊娠期間が短いほど、外科的介入が用いられる頻度が高くなります。凍結胎児の早期洗浄は手術として行われます。中絶は全身麻酔下で行われ、胎児とすべての胎膜が子宮から摘出されます。胎児が子宮内に長期間留まっていると出血のリスクが高まるため、輸血用の薬剤をすべて用意する必要があります。胎児摘出後、子宮腔は膜の一部が残らないように修正されます。1週間後、手術の合併症を除外するために、子宮の超音波検査が必須とされています。

妊娠中期（第2トリメスター）には、凍結胎児の医療的摘出が行われます。この目的で、子宮収縮と卵子の排出を促す薬剤が使用されます。これは侵襲性の低い介入と考えられており、プロスタグランジン薬またはオキシトシンが使用されます。

凍結妊娠の場合、オキシトシン溶液の非経口投与は、胎児の娩出を誘発する最も効果的な薬物療法です。オキシトシンは通常、等張電解質溶液または5％ブドウ糖溶液の濃度10 U/l（0.01 U/ml）で処方されますが、その投与量は個別に決定する必要があります。注入は0.01 U/分の速度で開始し、15分ごとに等差数列で増加しますが、0.15 U/分を超えてはなりません。0.4 U/mlを超える投与量は腎障害につながるため、非常にまれな場合にのみ使用できます。子宮収縮の強度が（内部モニタリングで）40〜60に達するか、その持続時間が1〜4分間隔で40〜60になった場合は、オキシトシンの投与量の増加を中止します。子宮収縮が弱まる場合は、オキシトシンの投与を継続します。子宮収縮の強さが 60 を超え、60 秒以上続き、収縮間隔が 2 分未満の場合は、注入を遅くするか停止します。

抗菌薬は予防目的で個別に処方されます。

防止

妊娠のフェーディング（薄化）を防ぐには、女性生殖器の炎症性疾患を早期に診断し、リスク要因を特定することが重要です。すでにこのような疾患を患っている女性の妊娠のフェーディングを防ぐには、初回の妊娠後に徹底的な検査を受ける必要があります。次の妊娠を計画する前に、両親の遺伝カウンセリングを行うことは非常に重要です。ストレスの解消、食生活の改善、環境要因の除去など、これらすべてが将来の正常な妊娠の発展にとって非常に重要です。

凍結胎児は、胎児が子宮内に留まり、自然に排出されない流産の一種です。臨床症状が発現しない場合があるため、この病態を早期に診断することが非常に重要です。凍結胎児が子宮内に留まる期間が長くなるほど、母体にとって致命的な合併症のリスクが高まります。この問題の深刻さを考慮すると、この状態を何としても予防する必要があります。

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予測

初回の妊娠凍結の場合、次回の正常妊娠の予後は良好です。流産を繰り返すごとに、再び妊娠が失敗するリスクが高まります。併存疾患のない若い女性の場合、予後は良好です。