妊娠初期および後期における胎児徐脈

徐脈とは、心拍数が正常値（1分間に60～90回）よりも低下することです。わずかな変動は健康には影響しませんが、体内の病状の進行を示す兆候です。同様に、胎児の心拍数も一定の範囲内に保たれるべきです。110～120回に低下すると、胎児徐脈を示します。不整脈のある胎児の5%では、1分間に100回未満の心拍数を示すことがあります。[ 1 ]

胎児徐脈の標準的な産科的定義は、少なくとも10分間、持続する胎児心拍数（FHR）が110 bpm未満の場合です。FHRは妊娠週数によって変動し、妊娠が進むにつれて著しく減少します。妊娠32週未満では中央値141 bpm（四分位範囲135～147 bpm）ですが、妊娠37週以降では137 bpm（四分位範囲130～144 bpm）となります。[ 2 ]

原因 胎児徐脈

このような診断に至る理由は数多くあります。例えば、

• 血液中のヘモグロビン濃度の低下。
• 感染症;
• 長期にわたる重度の中毒症。
• 臍帯の絡まり;
• 胎盤早期剥離;
• 胎児器官の発達異常;
• 羊水過多症または羊水過少症;
• 母親の抗体が心臓細胞の伝導性に及ぼす影響。
• オキシトシン注入による分娩誘発中の脊髄硬膜外鎮痛併用の結果。[ 3 ]、[ 4 ]
• 早産性羊水穿孔術（40％）は胎児徐脈と有意に相関している。[ 5 ]

数分以内に消失する一時的な胎児徐脈は、特に妊娠中期によく見られ、良性と考えられています。妊娠中の持続性胎児徐脈は、洞性徐脈、低心房性徐脈、接合性徐脈、心房性二段脈のブロック、または房室ブロックに起因する可能性があり、これらを鑑別するための評価が必要です。

危険因子

胎児徐脈の発症に寄与する要因には以下のものがあります。

• 女性の不健康なライフスタイル：喫煙、アルコール、栄養不足、新鮮な空気の不足。
• 胎児に有害な影響を与える薬を服用すること
• 妊婦の慢性疾患、特に心臓や肺の疾患。
• 生態学的に恵まれない地域に住んでいること
• 極度のストレスの多い状況。

病因

不整脈は、心筋に到達する期外収縮と関連しています。これは、大静脈の入り口に位置し、右心房に流入する洞結節の自動性が低下することによって生じます。このような不整脈は、永続的または一過性の場合があります。

後者は、胎児の不自然な姿勢による血管の圧迫など、心臓の機能の一時的な障害によって引き起こされるため、それほど危険ではありません。

持続性徐脈または病的な徐脈は、胎児に長期の低酸素症を及ぼし、危険をもたらします。持続性子宮内徐脈は、出生前期においてはまれです。通常、胎児窮迫による洞性徐脈、心房性期外収縮、先天性完全心ブロックを伴います。[ 6 ]

最も重要なのは持続性徐脈の観察であり、これは通常、以下のいずれかのメカニズムに起因すると考えられます: (1) 洞性徐脈、(2) 心房性二血症、および (3) 完全心ブロック (CHB)。

進行性胎児低酸素症に起因する洞性徐脈は、産科的緊急事態です。洞性徐脈の心因性病因は比較的まれですが、極度に延長した再分極によるQT延長症候群や、左心耳異型症（Ho et al., 1995）などの先天性洞結節欠損または機能不全などが挙げられます。心因性病因の鑑別は、経過観察中の心エコー図および出生後心電図所見に基づいて行われます。

複数の非伝導性PACは、100 bpm未満の不規則で遅い心室拍動を引き起こす可能性があります。1拍おきに遮断されたPACが出現すると心拍数は規則的になり、非伝導性心房性二連脈と定義されます。心房性二連脈のMモードまたはドップラートレーシングでは、心房拍動は不規則（洞性期外収縮と期外収縮が交互に出現）ですが、心室は心房拍動数の半分である遅い拍動（60～80 bpm）で規則的に拍動します。心房性二連脈は数時間持続することがありますが、臨床的には良性であり、最終的には治療を施さなくても消失します。

胎児伝導障害の最も一般的な症状である不可逆性の完全心ブロックは、胎児心臓学で見られるすべての主要な胎児不整脈のほぼ半数を占めます。心エコー検査では、心房拍動数は正常かつ規則的ですが、AV伝導障害のため、心室は独立して非常に遅い速度（40～80 bpm）で拍動します。心ブロックは、構造的心疾患または母体の抗Ro自己抗体のいずれかに関連していることが最も多いです。この状態では、胎児は心室拍動数の低下、心室充満への心房の協調的な寄与の喪失、および基礎にある心疾患または心炎を克服する必要があるため、重大な死亡リスクを伴います。基礎にある構造的心疾患、胎児浮腫、収縮力の低下、および50 bpm未満の心室拍動数は、いずれも妊娠転帰不良に関連しています。

胎児 CHF と構造的心疾患の最も一般的な関連性は、左室異性化を伴う不均衡型房室中隔欠損症であり、周産期ケアの選択にかかわらず、ほぼ例外なく致命的です。構造的心疾患のない胎児 CHF は予後が良好で、主に胎児リボ核タンパク質 Ro/SSA に対する母体自己抗体の胎盤通過が原因です。抗 Ro 抗体は妊婦の約 2% に存在します。同様の割合 (1～2%) の胎児では、これらの抗体により房室結節と心筋の炎症が起こります。その後、炎症を起こした組織は線維化を伴って治癒することがあり、心ブロック、心内膜線維弾性症、拡張型心筋症を引き起こす可能性があります。心ブロックは、抗体に関連する最も一般的な心血管合併症です (Jaeggi ら、2010)。

持続性胎児徐脈は比較的まれです。その基礎にあるメカニズムとしては、先天性の心房偏向活性化または後天性の洞房結節障害などが挙げられます。洞結節拍数は、例えば（1）左右心房の等心性、（2）ウイルス性心筋炎または膠原血管疾患（SSA/Ro[+]抗体またはSSA/RoおよびSSB/La[+]抗体）を有する患者における正常洞結節の炎症および線維化、（3）β遮断薬、鎮静薬、またはその他の薬物による母体治療などによって抑制される可能性があります。洞性徐脈または低心房性徐脈の治療には胎児治療は不要ですが、経過観察が推奨されます。

症状 胎児徐脈

胎児徐脈を子宮内で疑うことは非常に困難です。新生児の場合、最初の兆候は次のような症状で現れます。新生児は固まり、皮膚は青白くなり、青みがかった色になります。時には痙攣や無呼吸（呼吸運動の停止）が見られることもあります。

• 妊娠初期および後期の徐脈

妊娠初期（8週まで）の胎児徐脈は、染色体異常を示唆する可能性が高いです。これは、パトウ症候群（病的な13番染色体の存在）、ダウン症候群（21番染色体のトリソミー）、またはエドワーズ症候群（18番染色体の3倍体）の前兆である可能性があります。

妊娠初期の心拍リズムの乱れは、心血管疾患の兆候です。先天性心疾患は、このようにして発症します。

妊娠後期（第2期および第3期）における徐脈は、ほとんどの場合、胎盤機能不全（胎盤への血流が阻害される状態）を示唆しています。胎児は発育に必要な栄養と酸素を十分に得られず、低酸素症に陥ります。心臓を含むすべての臓器がこれに影響を受けます。

• 胎児の分娩中の徐脈

正常な分娩で胎児の状態が一定であれば、その経過に関わらず、心拍数に大きな変動は見られません。基礎拍動が5～6分間100拍/秒以下に低下した場合は、胎児低酸素症を示唆します。この場合、医師は緊急分娩を決定しなければなりません。

合併症とその結果

洞性徐脈は、ほとんどの場合、胎児の重篤な発達障害を伴います。これは早産の危険性をはらみ、妊娠後期に出血を起こす可能性があります。また、先天性心疾患や奇形を持って生まれる場合もあります。

68～56 bpmへの進行性徐脈は胎児死亡につながる可能性があります。全体的な死亡率は20%（妊娠中絶を考慮すると37%）に達する可能性があります。死亡の危険因子としては、先天性心疾患、心水腫、および/または心室機能不全が挙げられます。[ 7 ]

診断 胎児徐脈

染色体異常は、hCGとPAPP-Aの血液検査（ダブルテスト）によって判定されます。診断は絨毛生検、羊水穿刺、臍帯穿刺によって確定されます。

妊娠18週目から、医師は聴診器で胎児の心音を聞きます。より正確な診断のために、胎児心磁図法[ 8 ]、超音波検査、CTG（胎児心拍陣痛図）[ 9 ]などの機器を用いた検査法が使用されます。

心拍リズムの異常を診断する主な方法は超音波検査であり、時には主要な検査方法となることもあります。他の病態との鑑別診断には、様々なモードが用いられます。

• M モードでは心室と心房が検査され、収縮リズムが決定されます。
• 脈波ドップラー超音波は動脈と静脈を捉え、僧帽弁への血流と大動脈への血流の流出を記録し、腎臓、肺、臍帯の血管を観察することができます。

徐脈を含む重大な心臓異常は、妊娠18～22週目に検出されます。

胎児心拍陣痛図（Cardiococography）は妊娠32週以降に行われます。妊婦の腹部に装着した特殊なセンサーを用いて、胎児の心臓活動を15～45分間記録し、最大10点満点で評価します。6～7点は胎児低酸素症を示し、6点を下回ると危険な状態となります。

胎児心電図（fECG）は妊娠17週から胎児QRS信号を検出できますが、この手法は胎児の最小信号対雑音比によって制限されます。これは妊娠初期、子宮収縮などの母体ノイズ、周囲の組織（胎脂）による電気的絶縁の程度、そして皮膚抵抗の影響を受けます。[ 10 ]

処理 胎児徐脈

2 分以内に持続する徐脈の短いエピソードは良性かつ一時的であると考えられており、継続的な監視や治療を必要とせず、原則として妊娠中の合併症を引き起こすことはありません。

より重篤な病状の場合は子宮内外科的介入が必要になる場合があり、場合によっては出産後に矯正が行われることもあります。

胎盤機能不全の場合、妊婦は病院で治療を受け、子宮胎盤の血流を改善する薬や、この症状を引き起こした基礎疾患の治療を目的とした薬が処方されます。

孤立性子宮内胎児性CHBの治療の根拠は、主に抗体介在性心筋炎症の抑制、胎児心拍出量の増加、そして生存率の向上である。母体へのデキサメタゾン投与は、胎児不完全房室ブロック、心筋機能不全、および胸水の改善を示すことが示されている。サルブタモールやテルブタリンなどのβ交感神経刺激薬は、胎児心拍数および心筋収縮力を高めるために使用できる。トロント小児病院（Jaeggi et al., 2004）の発表データによると、抗体関連CHBにおいて、異常診断時に高用量の母体デキサメタゾン投与を開始し、妊娠期間を通じて継続し、胎児心拍数が50～55 bpm未満の場合にβアドレナリン作動薬を追加した場合、生存率が90%以上向上することが示唆されている。[ 11 ]

防止

軽度の徐脈は、ストレスを避ける、新鮮な空気の中を歩く、睡眠スケジュールを維持する、ビタミンやミネラルが豊富な食品を含む健康的な食事を摂る、喫煙や飲酒をやめるなどの予防策によって予防できます。

予測

一過性徐脈の児は、出生後良好な転帰を示します。洞性徐脈の場合、一部の新生児は治療または心臓外科手術による矯正が必要となります。神経学的、呼吸器学的、血行動態的障害、代謝性アシドーシスに起因する病態では、重篤な健康問題や死亡に至るなど、予後不良となる可能性があります。胎児の子宮内徐脈が遷延する場合、25分以内の緊急帝王切開による分娩は、新生児の長期的な神経学的転帰を改善しました。[ 12 ] 専門の周産期センターでの出産は予後を改善します。