人工栄養と栄養処方

多くの栄養失調患者は、除脂肪体重の増加を目的とした人工栄養を必要とします。食欲不振症の患者や、食物摂取、消化、吸収に問題のある患者にとって、経口栄養は困難です。食べたらご褒美を与える、食品を加熱または味付けする、好物や風味豊かな料理を用意する、少量ずつ食べるように促す、食事プランを共同で作成する、食事介助など、様々な行動療法が非常に効果的となる場合があります。

行動療法が効果を発揮しない場合は、経口栄養、経腸栄養、経静脈栄養といった人工栄養が適応となります。人工栄養は、臨死患者や重度の認知症患者には処方されません。

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食料需要の予測

栄養所要量は、計算式で予測することも、間接熱量測定法で測定することもできます。総エネルギー消費量 (TEE) とタンパク質所要量は通常計算されます。TEE は通常、患者の体重、活動レベル、代謝活動の程度 (代謝要求量) に基づいて決定されます。TEE は、運動不足でストレスのない人の場合 25 kcal/kg/日から、重篤な患者の場合 40 kcal/kg/日まで異なります。TEE は、基礎エネルギー消費量 (BEE、通常は TEE の約 70%)、栄養素の代謝に消費されるエネルギー (TEE の 10%)、および身体活動で消費されるエネルギー (TEE の 20%) で構成されます。栄養不足は TEE を最大 20% 減少させる可能性があります。代謝要求量を増加させる状態 (重篤な疾患、感染症、炎症、外傷、手術) は TEE を増加させる可能性がありますが、50% 以上になることはまれです。

ハリス・ベネディクト方程式を使用すると、BZE を推定できます。

男性：kcal/日 = 66 + [13.7 体重(kg)] + + [5 身長(cm)] - (6.8 年齢)

女性: kcal/日 = 665 + [9.6 体重(kg)] + [1.8 身長(cm)] - (4.7 年齢)

REE は、運動不足の人の場合は REE に約 10% を加算し、重篤な病気の人の場合は最大 40% を加算して推定することもできます。

健康な人の場合、1日のタンパク質必要量は0.8g/kgです。ただし、代謝ストレスや腎不全の患者、高齢者の場合は、この値が高くなる場合があります。

EERは、代謝チャンバー（総CO2排出量に基づいてエネルギー消費量を測定する閉鎖式再呼吸システム_）を用いた間接熱量測定によって測定できます。代謝チャンバーは専門的な知識を必要とし、必ずしも入手できるとは限りません。熱量測定はエネルギー消費量のモニタリングにも使用できます。

成人の1日あたりのタンパク質摂取量の目安

州	必要量（g/kg理想体重/日）
ノルム	0.8
年齢 > 70歳	1.0
透析なしの腎不全	0.8～1.0
透析を伴う腎不全	1.2～1.5
代謝ストレス（重篤な状態、外傷、火傷、手術）	1.0～1.8

人工栄養に対する反応の評価

この反応を評価するための「ゴールドスタンダード」は存在しません。除脂肪体重、BMI（ボディマス指数）、体組成分析、体脂肪分布が参考になる場合があります。窒素出納量、皮膚抗原反応、筋力測定、間接熱量測定なども用いられる場合があります。

窒素出納量は、タンパク質の必要量と供給量のバランスを反映し、窒素摂取量と窒素排泄量の差として表されます。正の出納量（つまり、摂取量が損失量を上回る）は、適切な摂取量を示しています。正確な測定は不可能ですが、人工栄養への反応を評価する上で役立ちます。推定窒素損失量は、尿中窒素損失量（適切に採取された24時間尿サンプルの尿素窒素含有量から算出）と糞便中窒素損失量（便がある場合は1g/日、便がない場合は除外）、およびその他測定されていない損失量（3g）で構成されます。

栄養失調患者が経腸栄養に良好に反応した場合（患者にとって十分な栄養状態である場合）、皮膚抗原に対する反応（遅延型過敏症指数）は正常化することが多い。しかし、他の要因が皮膚抗原に対する反応に影響を及ぼす可能性がある。

筋力は、体の筋肉量の増加を間接的に反映します。筋力は、定量的（ダイナモメトリーによる掌握力）または電気生理学的（通常は電極を用いて尺骨神経を刺激する）に測定できます。

血清タンパク質レベル、特に短命なタンパク質レベル（プレアルブミン、レチノール結合タンパク質、トランスフェリン）の測定は、人工栄養に対する反応を評価するのに役立ちます。

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経腸チューブ栄養

このタイプの栄養は、消化管は正常に機能しているものの、高エネルギーとタンパク質を必要とする、または経口摂取を望まない、あるいは望まないために経口摂取から十分な栄養素を摂取できない患者に用いられます。経腸栄養は、静脈栄養とは異なり、消化管の構造と機能を維持するのに役立ちます。また、費用が安く、合併症も少ない傾向があります。

具体的な適応症としては、長期の食欲不振、重度のPEM、昏睡、意識低下、肝不全、頭部、頸部、または神経系外傷による経口摂取不能、および代謝ストレスを引き起こす重篤な疾患（例：火傷）などが挙げられます。その他の適応症としては、重症患者または栄養失調患者における手術前の腸管前処置、永久腸瘻の閉鎖、広範囲腸切除後の短腸症候群、または吸収不良を引き起こす可能性のある疾患（例：クローン病）などが挙げられます。

方法と手技。経管栄養が6週間未満の場合は、通常、シリコン製またはポリウレタン製の小口径の柔らかい経鼻胃管または経鼻腸管（例：経鼻十二指腸管）を使用します。鼻の損傷や変形によりチューブの鼻への挿入が困難な場合は、経口胃管または経口腸管を挿入します。

6週間を超える経管栄養では、通常、チューブ留置のために胃瘻造設術または空腸瘻造設術が必要です。チューブは通常、内視鏡、外科手術、またはX線検査によって留置されます。どの方法を選択するかは、医師の能力と患者の希望によって異なります。空腸瘻チューブは、胃瘻造設術の禁忌（例：胃切除、空腸上部の腸閉塞）のある患者に適しています。しかし、空腸瘻チューブは、胃瘻造設術と同等以上の気管支誤嚥リスクを伴います（ただし、多くの人は胃瘻造設術よりもリスクが低いと考えています）。空腸瘻チューブは抜けやすいため、通常は入院患者にのみ使用されます。

内視鏡やX線検査によるチューブ挿入が不可能、技術的に不可能、あるいは危険な場合（腸捻転症など）には、外科的治療による栄養チューブ挿入が特に適しています。開腹手術または腹腔鏡手術が用いられます。

栄養素混合物

一般的に使用される液体栄養配合物には、栄養モジュール (標準栄養パッケージ) とポリマーまたはその他の特殊な栄養配合物があります。

栄養モジュールは、タンパク質、脂質、または炭水化物のいずれか1種類の栄養素のみを含む市販の製品です。栄養モジュールは、特定の栄養素の欠乏を治療するために単独で使用することも、他の栄養配合と組み合わせて栄養ニーズを完全に満たすこともできます。

ポリマーミルク（均質化ミルク、市販の乳糖不使用ミルク、または乳糖不使用ミルクを含む）は市販されており、完全でバランスの取れた食事を提供します。これらは日常的な経口または経管栄養に使用できます。入院患者に使用される乳糖不使用ミルクは通常ポリマーミルクです。しかし、乳糖不使用ミルクよりも乳糖不使用ミルクの方が口当たりが良いです。乳糖不耐症の患者は、ゆっくりと継続して与えれば乳糖不耐症を克服できる場合があります。

複合タンパク質の消化が困難な患者には、加水分解タンパク質、あるいはアミノ酸混合物が用いられることがあります。しかし、これらの製剤は高価であり、通常は不要です。膵機能不全の患者のほとんどは、酵素を投与すれば、また吸収不良の患者のほとんどは、複合タンパク質を消化できます。

その他の特殊な栄養剤（例：水分不足の患者に対する高カロリー、高タンパク質の栄養剤、便秘の患者に対する繊維質の栄養剤）も役立つ場合があります。

適用：患者は経腸栄養中および経腸栄養後2時間は、ベッドの頭側を30～45度の角度で挙上して座る必要があります。経管栄養は、1日に数回のボーラス投与または持続注入で行います。ボーラス投与は、直立姿勢を維持できない患者に処方されます。ボーラス投与によって吐き気が生じる場合は持続注入が必要です。この方法は、下痢や誤嚥の可能性を低減する可能性があります。

ボーラス投与では、1日の総量を4～6回に分けて、シリンジを用いてチューブから、または吊り下げ式バッグから重力注入によって投与します。投与後は、チューブの詰まりを防ぐため、チューブを水で洗い流します。

経鼻胃管または経鼻十二指腸チューブによる栄養補給は、最初は下痢を引き起こすことが多いため、通常は少量の希釈液から開始し、患者が耐えられる限り増量していきます。ほとんどの調合液は 0.5、1、または 2 kcal/mL です。多くの場合、0.5 kcal/mL 溶液（市販の 1 kcal/mL 溶液を 50% 希釈したもの）を 50 mL/時で投与することから栄養補給を開始します。代替案としては、1 kcal/mL 溶液を 25 mL/時で投与する方法があります。これらの溶液では通常、十分な水分は補給されません。特に嘔吐、下痢、発汗、または発熱によって水分損失が増加している場合はなおさらです。追加の水分は、チューブ経由または静脈内にボーラス投与します。数日後には、エネルギーと水分の必要量を満たすために、速度または濃度を上げて 1 kcal/mL 溶液を 50 mL/時以上で投与する場合があります。空腸瘻チューブを介した栄養補給では、薬剤をさらに希釈し、投与量を少なくする必要があります。投与は通常、濃度0.5 kcal/mL未満、投与速度25 mL/時で開始されます。数日後には、濃度と投与量を増やし、最終的にエネルギーと水分の必要量を満たすことができます。通常、患者が耐えられる最大量は、0.8 kcal/mL、125 mL/時、2400 kcal/日です。

合併症

合併症は一般的であり、重篤な場合もあります。チューブ、特に太いチューブは、鼻、喉、食道の組織の侵食を引き起こす可能性があります。副鼻腔炎を発症することもあります。粘性の高い溶液や錠剤は、特に細いチューブの内腔を塞ぐことがあります。この閉塞は、膵酵素溶液などの市販薬を投与することで緩和できる場合があります。

チューブ、特に空腸瘻チューブは脱落することがあります。チューブを侵襲的に挿入した場合、非侵襲的に挿入した場合よりもチューブの交換がはるかに困難になり、合併症が発生する可能性が高くなります。

重度の顔面外傷により篩骨板が損傷した場合、経鼻胃管が頭蓋内に逸脱することがあります。経鼻胃管または経口胃管が気管気管支内に逸脱し、感受性の高い患者に咳や嘔吐を引き起こすことがあります。意識障害のある患者では、気管気管支の逸脱による症状がほとんど現れない場合もあります。気管気管支の逸脱が認識されない場合、食物が肺に入り込み、肺炎を引き起こす可能性があります。逸脱した胃瘻チューブまたは空腸瘻チューブが腹腔内に入り込み、腹腔内への栄養供給によって腹膜炎を引き起こす可能性があります。

栄養剤の主成分の一つに対する不耐性、特にボーラス投与による下痢や胃腸の不快感は、患者の20%、重症患者の50%に発生します。チューブを通して投与される液剤によく含まれるソルビトールは、下痢を悪化させる可能性があります。吐き気、嘔吐、腹痛、そしてまれに腸間膜虚血も起こることがあります。

チューブが正しく挿入されていても、逆流や口腔咽頭分泌物と食物の不適合により誤嚥が起こることがあります。患者さんの上半身を挙上することで誤嚥を防ぐことができます。

電解質異常、高血糖、高血液量、高浸透圧が生じる可能性があります。体重、血中電解質、グルコース、マグネシウム、リン酸塩（最初の1週間は毎日）の継続的なモニタリングが推奨されます。

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