妊娠中の虫垂炎：徴候、結果、対処法
最後に見直したもの： 05.07.2025
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盲腸虫垂炎とその外科的切除（虫垂切除術）は、緊急外科治療が必要となる最も一般的な理由であり、その中には妊婦も含まれます。多くの場合、妊婦は自身の命と子供の命を守るために、この理由で手術を受けます。妊娠中に虫垂炎は起こり得るのでしょうか？もちろん、他の病気と同様に、起こり得ます。
したがって、腹痛に悩まされている妊婦は、すぐに（一刻も早く）医療機関を受診する必要があります。この場合、婦人科医と外科医の診察は必須であり、入院を拒否することは非常に危険です。
鎮痛剤で痛みを和らげてはいけません。ノシュパなどの鎮痙剤のみ使用できます。しかし、何も服用せず、できるだけ早く医師の診察を受ける方が賢明です。
原因 妊娠中の虫垂炎
通常、虫垂の無傷の粘膜は、病原菌や日和見菌叢にとって乗り越えられない障壁となっています。大量の微生物の侵入、局所免疫の低下、内腔の機械的損傷または閉塞により、粘膜透過性は高まり、虫垂内での糜糜汁の溢流や虫垂壁の伸展、そして盲腸虫垂の血管における虚血過程を引き起こします。
虫垂炎の正確な原因はまだ完全には解明されていませんが、感染説が有力視されています。多くの患者において、摘出された虫垂組織の組織学的検査では、腸管から侵入した微生物のコロニーが認められます。病原菌が血液やリンパ液を介して侵入することは極めて稀であり、感染経路とは考えられていません。
虫垂には様々な微生物が生息し、定着して炎症を引き起こします。発見される感染性病原体の大多数（症例の90%以上）は、芽胞を形成しない嫌気性細菌です。好気性細菌（大腸菌、クレブシエラ菌、腸球菌など）のコロニーも見られますが、その頻度ははるかに低いです。
まれに、感染源は虫垂に侵入した回虫である可能性があり、これは子供によく見られます。具体的には、サイトメガロウイルス、結核菌、赤痢アメーバなどが挙げられます（これらの病原体はエイズ患者の炎症を起こした虫垂によく見られます）。
妊娠中の虫垂炎の発症に寄与する危険因子：
- 子宮の活発な成長により、臓器の位置がずれ、圧迫され、血管内の血液循環が阻害される。
- 妊娠中は免疫力が自然に低下し、リンパ組織が病原体を破壊する能力が低下します。
- 食物繊維の少ない食品を主に摂取し、便秘や便結石の形成につながる。
- 妊娠中の血液組成の自然な変化により血栓のリスクが高まります。
- 虫垂の位置の解剖学的特徴により、上記の要因の影響が悪化します。
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病因
虫垂炎の主な病因は、虫垂腔の狭窄（症例の約3分の2）です。これにより、分泌された粘液の流出が阻害され、虫垂突起の空洞からの溢出が促進されます。若年者では、この狭窄は通常、リンパ濾胞の増加によって引き起こされます。虫垂炎の症例の3分の1以上で糞石（便石）が検出されます。頻度ははるかに低くなりますが、異物、寄生虫、腫瘍が病因として考えられます。妊婦では、一般的な病因に加えて、子宮の肥大により虫垂の変位、圧迫、または屈曲が起こることがあります。
そのため、粘液の生成は継続され、ガスの発生と滲出が起こり、それらの流出は減少または停止し、虫垂壁への圧力が上昇して虫垂壁が伸張します。その結果、静脈血流が阻害され、続いて動脈血流が阻害されます。低酸素状態では、虫垂壁は急速に増殖し、内部腔に微生物が定着し始めます。細菌活動の産物は上皮を損傷し、粘膜に潰瘍が現れます。これはいわゆる一次アショフ効果です。免疫細胞は細菌の活動に反応して抗炎症メディエーターを産生し、虫垂の初期段階で炎症プロセスを抑制し、全身プロセスの発症を防ぎます。
局所免疫調節薬のさらなる発達は、虫垂壁の破壊的変化の進行に寄与します。筋層が壊死すると、約半数の患者で虫垂壁に穿孔が生じます。これは、虫垂壁内に糞石が存在することで促進されます。穿孔は、腹膜炎や虫垂周囲浸潤の形成といった合併症の発症につながります。
非閉塞性疾患の病態生理学的には、虫垂の一次性虚血は、虫垂の必要量を満たす動脈血流の不足に起因すると考えられています。妊娠中の血液組成の変化、すなわち血栓形成成分の増加は、臓器に栄養を供給する血管の血栓症の病態とよく一致します。
急性虫垂炎の病因は、即時型または遅延型の虫垂アレルギー反応の結果とも考えられています。血管収縮や虫垂壁の構造破壊といった局所的な症状により、腸管からの病原体が虫垂組織に侵入し、リンパの流れに乗って移動します。病原微生物の侵入と増殖に対する反応として粘膜浮腫が起こり、虫垂腔の容積と内腔の直径が減少します。その結果、虫垂組織は虚血、低酸素症、化膿性壊死性変化を起こします。
炎症過程がさらに進行すると、合併症が発生します。虫垂壁全体が侵されると、腹膜の隣接部分や周辺臓器も侵されます。
腹膜の最も重要な機能の一つ、すなわち炎症を起こした近傍の臓器を犠牲にして膿性滲出液を分離し、びまん性腹膜炎から自身を守る機能が発揮されると、虫垂周囲浸潤が形成されます（炎症を起こした虫垂は、ケースのように、局所炎症部位に位置する癒着した臓器や組織の接合部を覆います）。この集塊は、炎症部位を腹膜の他の部分から保護します。一定期間が経過すると、浸潤は吸収されるか、炎症過程が進行して膿瘍を形成します。
制限機構が関与しないまま病気が進行すると、びまん性腹膜炎を発症します。
血管血栓症および虫垂膜虚血症の場合、徐々に組織が壊疽を起こし、腸間膜ループに広がり、そこでも静脈が血栓化し、上行性の敗血症性血栓性静脈炎が門脈およびその枝にまで広がります（門脈静脈炎）。この合併症は極めてまれですが（虫垂炎10,000例中5例）、最も恐ろしい合併症の一つです。
症状 妊娠中の虫垂炎
妊娠中の女性の虫垂炎の症状は、この時期に体内で起こる生理的、ホルモン的、代謝的変化により、時には非常に大きく変化します。炎症の主な症状は、突然始まり、忘れられない痛みです。成長中の子宮がまだ腹部臓器の位置に大きな影響を与えていない妊娠初期には、痛みの局在は正常です。最初の兆候は、へその上の上腹部に感じられるか、特定の場所のない単なる腹痛です。腹部の不快感には、腹部の膨満感と膨張が伴い、ガスの放出が不十分であるか、まったく出ません。妊娠中の虫垂炎の痛みは、激しい場合も中等度の場合もあり、持続的または発作的である場合もあります。しばらくすると、痛みは虫垂突起の領域に移動します。典型的なバージョンは、腹部の下腹部の右側にあります。妊娠初期の虫垂炎の症状は、他の患者の症状と実質的に変わりません。
子宮が成長するにつれて、盲腸とその虫垂は上方に移動し、腹壁が持ち上がり、虫垂から離れていきます。そのため、妊娠後期の女性は、へその反対側の右側、時には肋骨の下のさらに高い部分に痛みを訴えることがよくあります。虫垂が高い位置にある場合は、胃炎に似た症状が現れることがあります。
腰部に腎臓痛を思わせる痛みが生じる可能性も高くなります。虫垂が骨盤内にある場合は、膀胱炎を思わせる臨床症状がみられることがあります。例えば、少量の頻尿、膀胱、会陰、右脚への放散痛などが挙げられます。
虫垂炎の特徴的な症状として、咳、歩行、震え、左右の体位の変化時に痛みが増すことは注目すべき点です。妊娠後期の虫垂炎では、半数以上の患者では前腹壁の筋肉の緊張が徐々に緩和するため、その症状は現れません。残りの患者では、この緊張は非常に弱く、ほとんど感じられません。前腹壁の炎症の他の症状が見られない場合もあります。
虫垂炎の初期段階における痛みは、ほとんどの場合、中等度を特徴とします。これは、虫垂粘膜のみが侵される表在性またはカタル性の過程に相当します。通常、疼痛症候群の発症から最初の6～12時間がこの段階に該当します。
虫垂に膿がたまり（蜂窩織炎）、その結果虫垂が伸展すると、疼痛症候群が激しくなります。痛みの性質は、けいれん性や脈打つような痛みに変化することがあります。この段階では、粘膜下層と筋層の一部がすでにこのプロセスに関与しています。時間的に言えば、最初の症状が現れた時点から1日目の後半（12～24時間）に相当します。
壊疽性変化は通常、2日目（痛みの発現から24～48時間後）に発生し、神経終末の壊死を招きます。痛みは一時的に軽減します（一見改善したように見えます）。その後、痛みが急激に増強します。これは虫垂穿孔や腹膜炎の兆候である可能性があり、妊婦と胎児にとって非常に危険な状態です。
痛みが現れる前に、持続的で中程度の吐き気や食欲不振が始まることがありますが、特に初期の中毒性疾患を患っている妊婦は、このような症状にあまり心配する必要はありません。しかし、痛みと併発している場合は、医師の診察を受ける必要があります。
痛みが現れた後、激しい吐き気と嘔吐が1～2回起こりますが、これは痛みに対する体の反応です。虫垂炎中の嘔吐には胆汁が含まれていますが、胆汁が含まれていない場合は、別の原因（胆嚢炎の悪化、胆汁の流出阻害など）が原因である可能性が高いです。患者が何度も嘔吐衝動に駆られ、嘔吐を止めても症状が改善しない場合は、複雑性虫垂炎の危険な兆候です。また、痛みが現れる前に嘔吐が見られる場合は、虫垂炎の診断に疑問が生じます。
虫垂炎では、食欲不振がほぼ必ず伴います。また、腸管麻痺による排便遅延も持続的な症状と考えられています。
あまり一般的ではありませんが、軟便や直腸の切れるような（引っ張られるような）痛み、そして排便を伴わない便意は、排便を伴わないため、あまり一般的ではありません。これらの症状は、虫垂が内側または骨盤部に発生した場合に典型的に見られます。
虫垂炎の患者は、口腔粘膜の乾燥を訴えることがよくあります。舌に白い苔がつき、特徴的な赤みがかります。
初日の微熱は患者の約半数に見られ、38℃を超える体温は虫垂炎の合併症または腸内感染症の発症の兆候です。
ステージ
若年者の急性虫垂炎の典型的な発症段階には、ほとんどの場合、次のような症状の出現順序が伴います。
- 腹部不快感、膨満感、へその上または近くの漠然とした痛み。
- 食欲不振、吐き気、嘔吐（1～2回以内）
- 痛みが右下腹部に移動する（妊娠後期には、痛みは通常右側に集中しますが、わずかに上方になります）。
- 右腸骨領域の腹部の筋肉の緊張（妊婦、特に妊娠後期では、この症状は弱く現れるか、全く現れない）
- 微熱（存在しない場合もある）
- 一般的な血液検査で白血球のレベルが高かった。
外科手術では、虫垂炎を急性型と慢性型に区別するのが一般的です。慢性型は、外科的介入なしに回復した最初の虫垂炎の結果として解釈されますが、病状の慢性化を当てにすべきではありません。最初の発作後の寒冷型虫垂炎は残存型と呼ばれ、2回以上の増悪後は再発型と呼ばれます。慢性型虫垂炎の存在は、多くの外科医の間で疑問視されており、そのような結論は診断ミスであると考えられています。
妊娠中の急性虫垂炎は、上記のような顕著な症状を特徴とし、単純性と複雑性に分けられます。最も軽症なのは表在性虫垂炎またはカタル性虫垂炎です。単純性虫垂炎には、膿性（蜂窩織炎性）虫垂炎や非穿孔性壊疽性虫垂炎も含まれます。注意すべき主な症状は、突然の発作、腹部の右半分の痛み、そしてこの部位を触診した際に感じる痛みです。
盲腸虫垂炎は、穿孔、浸潤形成、腹膜炎、様々な部位の膿瘍、敗血症、および門脈炎を伴うことがあります。この場合、症状は非常に重篤で、脈拍と呼吸が速くなり、深呼吸をすると痛みが強くなるため、浅い痛みとなります。全身中毒の他の兆候も現れます。母子の生命を真に脅かすのは、炎症を起こした虫垂を切除する手術ではなく、合併症であるため、最初の警告兆候が現れたらすぐに医師に連絡し、早期診断と手術を受けることで、子供の命を救い、双方の健康への影響を最小限に抑えることができます。
慢性虫垂炎は妊娠中に悪化することがよくあります。通常、増悪期には、右腹部に集中する痛みを訴え、同側の脚に放散し、心窩部にも痛みを感じることがあります。妊婦は、頻繁な便秘と時折の下痢を伴う大腸炎の症状に悩まされます。
合併症とその結果
妊娠中のあらゆる介入、特に麻酔手術は一定のリスクを伴うため、手術を行うかどうかは慎重に判断する必要があります。不必要な手術は胎児に悪影響を及ぼす可能性があります。また、虫垂炎の症状がある妊婦の長期観察も、合併症や手術件数の増加につながるため、望ましくありません。
壊疽性虫垂炎は特に潜行性で、壊死によって虫垂の神経終末が破壊され、痛みは一時的に治まるものの、妊婦は体調が改善したと言い、手術を拒否せざるを得なくなることがあります。この時間のロスは虫垂穿孔につながり、事態をさらに悪化させます。びまん性腹膜炎などの合併症が発生した場合、妊娠中絶の可能性が高くなります。
腹膜炎は敗血症に進行することが多く、致命的となることもあります。
進行した虫垂炎では、後腹膜蜂窩織炎および腹腔内のさまざまな部位の膿瘍の形成が合併します。
極めて稀ですが、虫垂炎は門脈およびその分枝の敗血症性血栓性静脈炎を合併することがあります。合併症が急速に進行すると肝腎機能障害を呈し、死に至りますが、ゆっくりと進行すれば救命措置を取ることができます。この場合、盲腸虫垂の腸間膜を完全に切除します。しかし、妊娠を救命することはできません。
適切な時期に手術を受けることは、はるかに安全です。合併症が発生する前に手術を受けた妊婦は、回復が早く、自然分娩に至る場合が多いです。診断的または外科的な開腹手術を行う場合、妊婦には感染と腹膜炎の発症を防ぐため、抗生物質療法が処方されます。
手術の合併症としては、妊娠中の虫垂炎による手術縫合が治癒するときに不快感が生じることがあります。
手術後、線維性組織の増殖（妊娠中の虫垂炎による癒着）が生じることがあります。癒着の形成は手術の規模に直接依存します。感染性合併症や開腹手術のない清潔な手術であれば、通常は癒着は生じません。広範囲にわたる介入の場合、癒着の可能性は60～80%に高まります。妊娠中の虫垂炎後に縫合糸が外れる場合、このような症状は癒着の可能性が高いことを示唆している可能性があります。
妊娠初期に手術を行った場合、胎児死亡は稀ではあるものの起こり得ます。しかし、虫垂穿孔や敗血症性腹膜炎による死亡の可能性の方がはるかに高くなります。
妊娠後期（第2期および第3期）の手術は早産を引き起こす可能性がありますが、ほとんどの場合、妊婦への虫垂切除術に関する適切な介入は、妊婦と胎児にとって良好な結果をもたらします。術後合併症は通常、最初の1週間に発生し、進行期に多く発生します。稀に、正常位置にある胎盤の早期剥離によって手術が複雑化することがあります。羊膜炎（絨毛膜羊膜炎）や胎児の子宮内感染症が発生する可能性があり、特別な治療措置が必要になります。虫垂切除術を受けた女性は、出産までの残りの期間、医師の綿密な観察下に置かれ、予定通りの出産を成功させることが目標となります。
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診断 妊娠中の虫垂炎
妊婦の臨床症状と訴えのみに基づいて、虫垂に生じる炎症過程を正確に診断することは非常に困難です。急性腹症の症状は、妊娠に伴う多くの生理学的徴候と重複します。診断的特徴は、妊娠期間、盲腸虫垂の位置、そして炎症過程の進行段階によって決定されます。患者が突然、持続し、しばしば増強する右腹部の痛みを訴える場合、炎症過程の疑いが生じます。
妊娠初期の虫垂炎の診断は、妊娠中の女性において一般的に受け入れられている診断と変わりません。子宮が成長するにつれて、同様の診断方法（物理的検査、検査、機器検査）が実施されますが、結果は妊娠週数とその影響の可能性を考慮して分析されます。
妊婦は、胃や腸の機能、これらの臓器の不快感、性ホルモンの上昇による吐き気や嘔吐など、さまざまな症状を呈するため、考慮されますが、診断的価値はありません。
さらに、妊娠中は血液組成が多少変化します。白血球数が基準値を超え、貧血や炎症反応の歪みが生じるのは当然のことです。しかし、血液検査を受けると、妊婦の白血球数は通常15×10⁹g/lを超えます。
尿の組成は顕微鏡で分析され、尿中に赤血球、白血球、細菌が混入していることが時々確認され、尿路の病変が示唆されます。虫垂炎では、尿の顕微鏡検査では通常、正常範囲内に収まります。
妊娠4～5ヶ月頃になると、子宮の成長に伴い虫垂の位置が移動します。腹筋は伸張して弛緩しているため、腹膜刺激症状は現れません。診察では、腹部の右側に突然痛みが生じること、左から右に体位を変える際に痛みが増すこと、そして反対方向に体位を変えた際に最も痛みが強い部位が維持されることに注意します。患者の3分の1以上に脈拍の上昇が見られ、約5分の1に高熱が見られます。頻繁な便秘や下剤服用の訴え、妊娠前からの虫垂炎の既往歴（妊娠前を含む）も考慮されます。
虫垂を視覚化し、他の病変と鑑別するために、超音波検査や磁気共鳴画像法といった機器診断が用いられます。妊婦にはX線検査は適応とされません。最も有用な診断法は腹腔鏡検査であり、カメラの画面上で虫垂や腹膜の他の臓器を観察できます。診断手順は、多くの場合、盲腸虫垂の摘出手術へと移行します。
収集された病歴に基づいて、鑑別診断が行われます。急性腹症の症状を引き起こす他の疾患（卵巣卒中、卵巣嚢胞茎捻転、腎盂炎、胆管結石の絞扼、胃潰瘍穿孔、腸閉塞）は除外されます。妊娠初期には、緊急外科的介入を必要とし、同様の症状を示す右側子宮外妊娠や虫垂炎などの状態を区別することが重要です。子宮外妊娠の場合、疼痛症候群は通常、ショック状態までより明確に発現し、内出血の症状が現れ、肩甲骨に放散する痛みの性質が異なり、発作性で、腹部の触診はそれほど痛くありません。虫垂炎による痛みはより穏やかで、放散せず、持続的です。症状は、検査データや機器検査によって補完されます。
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処理 妊娠中の虫垂炎
妊婦の健康状態が急激に悪化し、虫垂炎の兆候に似た症状（腹部の右側の痛みなど）が現れた場合は、できるだけ早く精密検査を受ける必要があります。「自然に治る」まで待つことはできません。妊婦における虫垂炎の診断は困難を伴い、時間は患者と胎児にとって不利に働きます。妊娠中の虫垂炎の切除を疑う必要はありません。虫垂炎は虫垂切除の禁忌ではありません。虫垂の体積、ひいてはその結果は、切除が行われる炎症過程の段階によって異なります。
母親が全身麻酔を受けると胎児が死亡したり、発育異常が生じたりするという誤解がよくあります。実際には、妊婦が麻酔下で手術を受けることで胎児に異常が生じるリスクは極めて低いです。麻酔下で手術を受けた母親の出生異常の発生率は、手術を受けていない女性の出生異常の発生率と同程度です。
急性期および慢性虫垂炎の場合、妊娠中に緊急手術による虫垂炎摘出が必須となります。可能であれば、最も負担の少ない腹腔鏡手術が試みられます。腹膜壁の小さな開口部から細い光ファイバー製の伸縮チューブ（腹腔鏡）を挿入し、内臓の画像をスクリーンに映し出します。さらに、別の穿刺孔からマイクロマニピュレーターを二酸化炭素で満たされた腹腔内に挿入し、腹腔鏡の操作下で炎症を起こした盲腸虫垂を摘出します。この方法は、組織の損傷や出血を最小限に抑え、癒着や大きな傷跡を残すこともありません。また、開腹手術に比べて回復期間も短縮されます。
典型的な手術では、腹壁に最大10cmの切開を加え、そこから虫垂を摘出します。滲出液の排出を確実にする必要がある場合は、ドレナージチューブを挿入するための小さな開口部を残します。蜂窩織炎性虫垂炎、腹膜炎、その他の合併症に対する外科的治療には、術前および術後の抗生物質療法（通常はセファロスポリン系およびアミノグリコシド系）が含まれます。清潔手術では抗菌薬は使用されません。
早産の治療と予防の一環として、妊婦には硫酸マグネシウムやパパベリン坐剤など、子宮筋の緊張を緩和し鎮静効果のある薬剤が処方されます。また、チアミン塩酸塩（ビタミンB1）の経鼻投与による理学療法も行われます。術後食事療法が推奨され、排便機能を改善する薬剤が処方される場合もあります。妊婦は、術後、通常の患者よりも長く安静にすることが推奨されます。
外科部門から退院後、虫垂切除術を受けた妊婦は早産のリスク登録を受けます。胎児は子宮内感染の疑いがあるため、胎児の発育、羊膜および胎盤の状態を綿密にモニタリングします。胎児低酸素症やその他の妊娠合併症の症状が現れた場合は、妊婦は病院に搬送され、必要な治療措置が講じられます。
術後早期に予定日を迎える場合は、縫合糸の逸脱予防（腹部の緊密な包帯）が行われます。分娩中の女性は全身麻酔を受け、鎮痙薬が広く使用されます。分娩中は、胎児の酸素不足を補うための持続的な治療が行われます。分娩を早めるために腹膜壁への圧力を軽減（術後縫合糸の逸脱予防）するために、会陰切開が行われます。
いずれにしても（長期間経過した後であっても）、術後の出産中の女性は、合併症の可能性を予測して、細心の注意を払って治療されます。
防止
虫垂炎の正確な原因はまだ完全には解明されていないため、炎症プロセスの発生を防ぐ予防策を決定することは困難です。
最も推奨されるのは、野菜、果物、全粒粉パン、ふすま、シリアルなど、バランスの取れた健康的な食事です。これらの食品はビタミンや微量元素が豊富で、免疫システムを良好な状態に保ちます。また、食物繊維も豊富で、腸の蠕動運動を促進し、便秘を予防するのに役立ちます。適度な運動や新鮮な空気の中での散歩も、これらの目標達成に役立ちます。
スペインの研究者らは最近、虫垂切除術を受けた患者の約40%が、前日に揚げたヒマワリの種やチップスを食べていたことを発見しました。つまり、虫垂炎の再発を恐れて、大量の種子を食べることを禁じた祖母たちの行動は、それほど間違っていなかったと言えるでしょう。