出産時の精神安定剤

出産時に使用されるマイナートランキライザーには、トリオキサジン、ノゼパム、フェナゼパム、シバゾン（セドクセン、ディアレパム）などがあります。

トリオキサジン

トリオキサジンは中等度の鎮静作用と活性化作用を有し、眠気や知的抑制を伴わずに気分をいくらか高揚させますが、筋弛緩作用はありません。トリオキサジンは、他の精神安定剤によく見られる眠気、筋力低下、反射興奮性の低下、栄養障害などの副作用を引き起こしません。動物実験では、本剤の毒性は極めて低く、メプロバメートの2.6分の1であることが示されています。

トリオキサジンは、恐怖、興奮の状態に効果があり、アンダキシンや他の薬よりも優れており、栄養機能障害を排除し、栄養過敏症の広範な減少につながります。治療効果は多数の臨床観察によって証明されています。トリオキサジン錠を服用した後、神経症層の患者は緊張、不安、恐怖の減少を経験し、高次の精神プロセスを中断することなく、また外部イベントへの関心を低下させることなく、行動は正常化されました。トリオキサジンを研究したほとんどの著者は、副作用を特定しませんでした。尿、血液、肝機能、腎臓、その他のシステムの変化は、薬を長期間使用しても観察されませんでした。禁忌は確認されていません。急性興奮を克服するには、通常、経口でトリオキサジン300〜600 mgで十分です。神経症層を除去するために、平均して1日あたり1200〜1600 mgを経口で使用します。

シバゾン

ディアパム、セドクセン、レラニウム、バリウムはジアゼピンの誘導体です。ディアパムは1961年にステムバッハによって合成され、同年にランドールらによって薬理学的研究が行われました。ディアパムはベンゾジアゼピン系の誘導体です。シバゾンの毒性は非常に低く、マウスの「DL」は100～800 mg / kgで、様々な投与方法があります。動物に投与されたシバゾンの用量がヒト（15～40 mg / kg）と同等であり、投与を繰り返した場合にのみ、肝臓、腎臓、血液への障害が観察されました。

セドクセンの代謝および薬物動態は十分に研究されていません。薬物の75%は尿中に排泄されます。半減期は10時間です。静脈内投与（0.1 mg/kg）した場合、セドクセンは血漿タンパク質に96.8%結合します。私たちのデータによると、分娩中のセドクセンの最も効果的な用量は20 mgです。レラニウム（ジアゼパム）の静脈内、筋肉内、経口投与によるヒトにおける薬物動態研究はいずれも同じ結果を示しており、開始用量20.3 mg（実質的には20 mg）で血中濃度は0.4 mg/lに達するはずであり、血中ジアゼパムの平均有効濃度は0.4 mg/lと正確に一致しています（Kleinによる）。

シバゾンは胎盤関門を通過します。母体と胎児の血中濃度は同一です。適切な用量であれば、母体と胎児に有害な影響はありません。

この薬は顕著な鎮静作用を有し、精神安定剤・弛緩剤のグループに属します。その特徴は、恐怖感、不安感、緊張感を抑制し、精神運動興奮、すなわち感情的ストレスをブロックする能力です。

セドクセンの精神鎮静剤としての高い効能は、電気皮膚反射の研究によって確認されています。

セドクセンは、投与量に応じて鎮静、健忘、そして最終的には生理的睡眠に類似した睡眠を引き起こす可能性があります。この睡眠では、主要な反射は保持されますが、疼痛反応は著しく低下します。研究によると、セドクセンは大脳皮質に抑制作用を示し、視床、視床下部、大脳辺縁系、網様体、および多シナプス構造の興奮性を低下させます。これらのデータは電気生理学的研究によって確認されています。この薬は顕著な抗けいれん作用を有し、これは海馬と側頭葉への作用と関連しています。研究者らは、セドクセンが脳の求心性および遠心性両方の興奮伝達を阻害するという結論に達しており、この薬剤が様々なストレス状況において信頼性の高い神経栄養保護効果を発揮すると考えられる根拠となっています。鎮痛剤投与時の血行動態の安定性も、この作用によって説明できるとする研究者もいます。

セドゥクセン

セドクセンは、心筋収縮力、心電図パラメータ、または中枢血行動態に影響を与えません。しかし、Abelらは、セドクセンが冠血流を改善することで心筋収縮力をわずかに高め、一時的に全末梢抵抗を低下させることを発見しました。この薬剤は心筋興奮性閾値を著しく上昇させ、リドカインの抗不整脈効果を増強することがわかりました。セドクセンの抗不整脈効果は中枢性です。セドクセンを投与しても肺換気に変化はなく、呼吸中枢のCO2に対する感受性も変化しません_。セドクセンは乳酸の蓄積を防ぎ、精神酸素症における脳障害の主な原因の1つを排除します。つまり、低酸素に対する脳の抵抗性を高めます。セドクセンは迷走神経の緊張を高めず、内分泌系や副腎皮質受容体の感受性に変化を引き起こさず、顕著な抗ヒスタミン効果があります。

研究によると、セドクセンは子宮の基礎緊張を低下させ、子宮収縮活動を調整する作用があります。これは、セドクセンの作用点の一つが、陣痛の解放と調整を司る大脳辺縁系であるという事実によって説明されます。

セドクセンは麻薬および鎮痛薬の作用を大幅に増強します。この増強効果は、セドクセンとジピドロールとの併用により特に顕著になります。

セドクセンは子宮胎盤血流に影響を与えません。本剤による胎児毒性または催奇形性作用は確認されていません。本剤は疼痛反応の情動行動的要素を抑制しますが、末梢の疼痛感受性には影響を与えません。これは、ジアゼパムが疼痛感受性閾値を実質的に変化させず、反復性かつ持続性の疼痛刺激に対する耐性を高めるだけであることを示しており、これは産科診療において間違いなく重要です。同時に、ジアゼパムの投与方法に関わらず、明確な行動反応が発現します。セドクセンは、特にジピドロールとの併用により、麻酔導入中の血行動態パラメータを安定化させます。

1977 年、2 つの研究者グループがほぼ同時に、互いに独立して、人間と動物の脳内にベンゾジアゼピンが結合する特定の受容体部位を発見し、体内にこれらの受容体に対する内因性リガンドが存在することを示唆しました。

ベンゾジアゼピン系精神安定剤は、鎮静待ち時間中だけでなく、直接的な鎮痛作用が現れる瞬間にも、感情的な緊張を和らげます。多くの研究者は、ジアゼパムを難産時の鎮痛に有効な薬剤と考えています。

大型の精神安定剤

現在、妊婦の出産準備と痛みの緩和のための最も一般的な薬物療法は、精神薬理学的薬剤、すなわちいわゆる「メジャー」および「マイナー」精神安定剤と鎮痙剤および抗痙攣剤の組み合わせです。

これらの物質の複合物は、出産中の女性の心身状態に選択的に作用する機会を提供し、顕著な鎮静作用と鎮痙作用を有し、毒性は低いことから、疑いなく有望です。研究データによると、ストレスが人間の疾患の発症に決定的な役割を果たす時代に入ったため、これはさらに重要です。ペルティエ氏は、すべての疾患の最大90%がストレスに関連していると主張しています。

また、神経向性薬剤は出産中の母親の身体、子宮の収縮活動、胎児の状態に悪影響を与えないことも重要であり、そのため、神経向性薬剤は産科診療において最も有望で広く使用されている物質の 1 つであり続けています。

近年、妊娠中および出産時の合併症の予防に精神薬が使用されるケースが増えています。精神薬は、様々な否定的な感情、恐怖感、そして内的緊張を和らげるのに役立ちます。マイナートランキライザー（精神安定剤）は、精神薬の4つの独立したグループの一つに分類されます。

精神安定剤の多様な臨床効果は、感情の興奮性と感情の飽和度に普遍的に作用する精神活性作用に基づいて考察することができます。鎮静作用の種類という点では、精神安定剤は睡眠薬や麻薬とは異なり、使用時に外部刺激に対する適切な反応と、何が起こっているのかを批判的に評価する能力が維持されます。このグループの物質の中には、精神安定作用に加えて、副腎皮質遮断作用やコリン作動性作用を持つものもあります。精神安定剤の神経栄養作用も重要であり、これは産科診療において非常に重要です。

フェノチアジン系の「主要な」精神安定剤（アミナジン、プロパジン、ジプラジン）を使用する場合、分娩中に顕著な鎮痛効果を得ることはできません。したがって、分娩痛を軽減するためには、これらの物質と併用して鎮痛剤（プロメドール、モルヒネなど）を筋肉内または静脈内に投与することが推奨されます。

ヒトにおいて、アミナジンは網様体の活動を低下させ、前頭葉は尾部よりも早期かつ強く抑制され、ストレス反応の誘発メカニズムも阻害します。フェノチアジンは、疼痛刺激時の心身状態を正常化し、疼痛性収縮の強度を低下させます。

したがって、主要な精神安定剤には、異なる化学構造と異なる作用機序を持つ物質が含まれます。フェノチアジン誘導体（クロルプロマジン、プロパジン、ピポルフェン、ジプラジン）に加えて、ブチロフェノン誘導体（ドロペリドール、ハロペリドールなど）も含まれます。フェノチアジン誘導体は主に中枢作用を持ちます。鎮静作用は、主に脳幹（網様体、視床下部）に対する抑制作用によるものです。カテコールアミンに反応するニューロンはこの領域に局在しているため、フェノチアジン誘導体の鎮静作用は、部分的にはアドレナリン抑制作用と関連しています。その結果、脳幹の網様体を通って皮質に来る緊張性インパルスの流れが弱まり、皮質の緊張が低下します。フェノチアジンが作用する脳の2番目の領域は、後視床下部です。中脳と同様に、ここではアドレナリンとノルアドレナリンが機能的に重要です。

アミナジン（クロルプロマジン）

神経遮断薬の代表的な薬剤の一つ。アミナジンの薬理作用は、ある程度、フェノチアジン系の他の薬剤の特徴と共通している。アミナジン投与後、全身の鎮静作用が認められ、運動活動の低下と骨格筋の弛緩を伴う。アミナジン投与後も意識は維持される。この薬剤は、様々な内受容反射を抑制し、鎮痛剤、麻薬、睡眠薬の効果を増強し、強力な制吐作用を有する。

重度の精神運動性興奮を伴う分娩中の女性に対するアミナジンの単回投与量は、25～50mgです。分娩中は、アミナジンの投与量は75mgを超えてはいけません。このような場合、アミナジンは分娩中の女性の身体、心血管系、子宮の収縮活動、胎児および新生児の状態に悪影響を及ぼしません。

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プロパジン（プロマジン）

プロパジンの構造は、フェノチアジン系の2位に塩素原子が存在しない点でアミナジンと異なり、そのため毒性が低くなっています。薬理学的特性はアミナジンに近いです。後者と同様に、鎮静効果があり、運動活動を抑制し、麻薬の効果の持続時間と強度を高めます。しかし、鎮静効果の点では、プロパジンはアミナジンより劣っています。出産中の女性に対するプロパジンの単回投与量は50 mgです。出産中は、筋肉内投与でプロパジンを100 mgを超えてはなりません。この薬は、重篤な併存疾患（肝障害（肝硬変、重度の肝炎など）、腎臓（腎炎、急性腎盂炎、尿路結石症）、非代償性心疾患、重度の低血圧）のある出産中の女性には禁忌です。

ジプラジン（ピポルフェン、プロメタジン）

神経遮断薬ジプラジンの作用もアミナジンに近いですが、交感神経遮断作用と中枢作用は弱く、抗ヒスタミン作用が強い点で異なります。この薬は、鎮静作用、鎮痙作用、制吐作用、鎮痛作用、および内受容反射を抑制する能力を持っています。動物実験では、1/5 mg / kgの用量でジプラジンを投与すると、非常に強力で持続的な（最大2時間）緊張の増加と子宮収縮の増加が見られました。この薬は呼吸抑制を引き起こさず、血圧にも変化をもたらしません。分娩中のピポルフェンの単回投与量は50 mgで、筋肉内投与です。分娩中は、筋肉内投与で150 mgを超える投与は推奨されません。

ブチロフェノン誘導体

ブチロフェノン系の主な薬物は強力な抗精神病薬であり、医療で広く使用されており、吸収性が高く、治療効果が速いです。

ブチロフェノン誘導体の中で最も広く使用されている2つの薬剤は、ドロペリドールとハロペリドールです。これらの薬剤は、向精神薬（「メジャー」トランキライザー）に典型的な鎮静作用を示し、フェノチアジン系の神経遮断薬よりもはるかに強力です。

非経口投与すると、薬の作用は急速に発現し、あらゆる種類の急性の精神興奮を止めることができます。ブチロフェノンの鎮静作用のメカニズムはほとんど研究されていません。一般的に、ブチロフェノンの鎮静効果は、中枢神経系への局在と外部の両方において、フェノチアジンの作用に似ています。完全な休息状態が発生し、筋肉の運動活動は消失しますが、錐体外路系の抑制作用の遮断により筋肉の緊張が高まります。したがって、出産中の女性は、第2期の陣痛でいきむ力が低下することはありません。フェノチアジンと比較して、これらの物質は比較的弱い末梢αアドレナリン遮断作用を有し、それらを使用することで動脈圧が急激に低下する危険はありません。中等度の低血圧は、循環血液量が減少している人にのみ発生します。

ブチロフェノンは、中枢性栄養反射抑制作用と末梢性α遮断作用の弱さにより、疼痛に対する過剰な血管反応を抑制し、抗ショック作用を有し、特に麻薬や鎮痛剤の鎮痛効果を顕著に増強する作用を有する。本剤は顕著な制吐作用を有し、その効果はアミナジンの50倍である。ドロペリドールは呼吸中枢を刺激する作用を有する。

ドロペリドールは、αアドレナリン遮断とカテコラミン不活性化の促進により、視床下部および網様体におけるインパルス伝導を阻害します。GABA受容体を競合的に捕捉し、受容体膜の透過性と脳の中枢装置へのインパルス伝導を持続的に阻害する可能性があります。

これらの薬剤は毒性が低く、呼吸や心血管系を抑制しません。しかし、ドロペリドールは中等度のアドレナリン遮断を引き起こし、主にαアドレナリン受容体に作用するため、この作用が血行動態効果（血管拡張、末梢抵抗の低下、中等度の低血圧）の根底にあります。

0.5 mg/kgの用量で静脈内投与した場合、最大効果は20分後に発現し、最長3時間持続します。筋肉内投与の場合、最大効果は30～40分後に発現し、最長8時間持続します。薬剤は主に肝臓で分解され、一部（最大10%）は腎臓からそのまま排泄されます。

分娩中の薬剤投与量は、ドロペリドール5～10mg（2～4mL）とフェンタニル0.1～0.2mg（2～4mL）を1本の注射器で筋肉内投与します。ドロペリドールの平均単回投与量は、母体体重1kgあたり0.1～0.15mg、フェンタニルは0.001～0.003mgです。

ドロペリドールの投与量を選択する際には、分娩中の女性の状態を考慮する必要があります。陣痛を伴う収縮があるものの、顕著な精神運動興奮がない場合は、ドロペリドールの投与量を体重1kgあたり0.1mgまで減量できます。顕著な精神運動興奮があり、血圧が150/90～160/90mmHgまで上昇した場合は、ドロペリドールの投与量を0.15mg/kgまで増量する必要があります。

最も典型的な合併症は、アドレナリン遮断作用による中等度の動脈性低血圧の発生であることに留意する必要があります。産科診療において、私たちはドロペリドールのこの特性を、高血圧を伴う分娩中の女性に効果的に利用しています。ドロペリドール投与下で重度の低血圧を引き起こす主な要因は、代償されない出血です。ドロペリドール投与に伴う比較的まれではあるものの、非常に特異的な合併症として、多動性高張症候群（クーレンカンプ・タルノウ症候群）があります。この合併症の発生頻度は、様々な研究者によると0.3～10%の範囲で変動します。

神経遮断薬の使用中に発現する神経症状は、主に錐体外路系に関連しています。臨床的に最も顕著なのは、眼球、顔面、口輪筋、軟口蓋、舌、頸部の筋肉の緊張性痙攣です。舌が痙攣的に突出すると、腫れてチアノーゼ状態になります。運動合併症は、間脳の反応によって引き起こされる重篤な栄養障害を伴うことがよくあります。具体的には、顔面蒼白または発赤、多量の発汗、頻脈、血圧上昇などが挙げられます。ドロペリドール投与後の痙攣状態の病因は複雑で、完全には解明されていません。ドロペリドール投与後に観察される神経学的合併症は、脳幹網様体におけるコリン作動性およびアドレナリン作動性反応の複雑な障害の結果であると考えられています。

ドロペリドールによる神経学的合併症の治療は、アトロピンの導入から始めることが推奨されます。効果がない場合は、アドレナリン作動性構造を刺激する薬剤を使用できます。シクロドールまたはその類似体（アルタン、ロムパーキン、β遮断薬（オブジダン、インデラル）、セドクセン）は良好な結果をもたらします。錐体外路障害は、カフェインの静脈内投与後に速やかに緩和することが観察されています。バルビツール酸系薬剤（ヘキセナール、チオペンタールナトリウム）は重症の障害に有効です。

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