早産による帝王切開

ご存知のとおり、「出産トラウマ」の問題は現在、医学において非常に重要な問題となっています。そのため、この分野に関する豊富な知識があるにもかかわらず、早産における自然分娩の個人リスクは、この複雑なプロセスを「トラウマ」というカテゴリーに基づいて考察することが非常に困難かつ稀であるため、過小評価されることがよくあります。

産科診療における最新の検査方法（超音波検査、コンピューター断層撮影）により、陣痛開始前の妊娠前期においても脳出血が発生する可能性があることが示されました。同時に、分娩中の陣痛収縮が胎児の頭蓋骨に直接影響を与えることが頭蓋内出血の原因であるという科学的証拠も得られました。そのため、分娩第2期における子宮内圧が胎児の頭部に与える影響は15kgに達する可能性があります。

一部の外国人研究者は、病態生理学的および神経外科的観点から、出生は隠れた頭蓋脳外傷なしには起こらない、すなわち、大脳および顔面頭蓋、頭蓋底、そして脊柱軸器官の頭蓋頸椎移行部における複数の圧力変化と、それに伴う大循環および微小循環の障害なしには起こらないと考えている。胎児の脳は、出現した瞬間から完全に発達した分化ニューロンを有しており、決して不定形の均質な塊となることはない。そのため、頭蓋脳領域全体に不可逆的な循環障害が生じ、広範囲の硬膜下血腫、脳室内血腫、眼内出血が生じる可能性がある。

同時に、微小循環性アシドーシスは生命を脅かす脳浮腫へと進行します。出産時に胎児に過大な負担がかかることで、何年も経ってから病気として発症することもあります。

満期妊娠における帝王切開の頻度は、医師の勤務年数と経験によって大きく異なります。早産妊娠における帝王切開の適応拡大を検討する際には、早産における産婦死亡率を考慮することが重要です。調査によると、この国で死亡した妊婦、産婦、分娩婦の総数のうち、早産による死亡率は26.8%に達しています。主な死因は、晩期中毒症（26.8%）、性器外疾患（23.4%）、出血（21.9%）、敗血症（12.4%）でした。

晩期中毒症の女性のうち41.4%は帝王切開で出産し、性器外病変の場合は13.4%が帝王切開で出産しました。注目すべきは、圧倒的多数の女性（61.8%）が帝王切開で出産したことです。同時に、早産における致死的転帰の分析では、93.4%の女性が出産後に死亡していることが示されました。このように、早産における帝王切開は、正期産と同様に、母体死亡率と罹患率の観点から依然として高リスクの介入です。

周産期死亡率の科学的分析の結果から、その主な原因は、多くの妊娠合併症による胎児胎盤機能不全、生殖器外疾患（特に糖尿病）、出産外傷、および出産外傷と呼吸不全および肺無気肺の併発、ならびに胎児奇形であることがわかっています。これらの周産期死亡率の主な原因を知ることで、出産前、出産中、出産後のいずれの期間においても、死亡率を減らすための合理的な方法を概説することができます。特に、分娩の活動期および分娩方法が頭蓋内出血の頻度に及ぼす影響を研究する試みが行われています。多くの研究により、生後7日間に発生する出血の全体的な頻度は、分娩初期および後期に帝王切開で生じる出血とほぼ同じですが、発生時期が異なっていることがわかっています。陣痛活動期前に帝王切開で出産した児のほとんどでは、生後1時間以内に出血が発生しました。陣痛活動期中に出産した児では、出産方法に関わらず、出血はグレードIII～IVに進行しました。

これまでの研究では、早産時、および胎児体重が2500g未満の双子で、片方が逆子である場合に、逆子で帝王切開を行うことの問題点が議論されています。例えば、妊娠32～36週で胎児体重が1501～2500gの逆子で帝王切開を行った場合、術後に死亡した新生児の数は、自然産道を通る早産の場合に比べて16分の1に減少しました。注目すべきは、帝王切開で生まれた新生児の状態が有意に良好であったことです。

この症例では、帝王切開で出産した児群において、重度および中等度の窒息が2.5分の1に減少しました。したがって、早産において帝王切開をより広く実施することが推奨されます。他の研究者らは、骨盤位および早産における帝王切開の頻度が増加しているにもかかわらず、体重1501～2500gの児の状態に自然産道出生児と差は認められなかったと報告しています。したがって、多くの産科医は、早産の予防と胎児の継続的なモニタリングによって周産期死亡率を低減する必要があると考えています。

最新のデータによると、早産における帝王切開の頻度は約 12 % です。ほぼ半数の症例では計画的に行われ、5 人に 1 人の女性で出血や胎児の骨盤位または低成長が理由です。女性の半数では、手術は分娩中に行われます。ほとんどの著者は現在、帝王切開中の非常に低い体重 (1,500 g 未満) については、さらに研究する価値があると考える傾向にあります。妊娠 32 週未満の帝王切開の結果には注目に値します。この場合、手術の主な適応症は、急性胎児窮迫、慢性低酸素症、早産自体、多胎妊娠および避けられない早産、母体疾患、複合適応症です。妊娠 32 週未満で出産した子供の約 70 %は、最大 5 年間観察したところ、正常な精神運動発達を示しました。早産で胎児が骨盤位の場合、腹腔鏡手術による分娩の利点は説得力のある形で実証されています。妊娠26～32週、胎児体重501～1500gの時期には、極めて慎重な分娩が必要となるため、子宮切開が新生児の手術結果に影響を及ぼすと考える研究者もいます。同時に、この時期には子宮下部の発育不良が観察され、妊娠28週の頭囲は25cm、妊娠32週では約30cm、胎児の身長は妊娠26週で23cm、妊娠32週で28cmとなります。

同時に、帝王切開で出産した未熟児は新生児期にいくつかの特異性を示すと考える研究者もいます。胎児に対する手術の結果は、妊娠合併症、子宮瘢痕の有無と状態、母体の性器外疾患、そして胎児の成熟度によって決まります。現代の状況では、未熟妊娠、特に子宮瘢痕がある場合の帝王切開は、母体からの厳格な指示に基づいてのみ実施されるべきであると考えられています。

多くの著者が骨盤位や胎児体重1500g未満の場合は帝王切開を控えているという事実にもかかわらず、帝王切開では出生後の死亡頻度が2倍低く、アプガースコアの低下や頭蓋内出血の頻度は両グループで差がないことは依然として注目すべきである。手術の最も高い頻度は妊娠29～34週であった。同時に、学生1人あたり年間2件の骨盤位出産があるため、医師が骨盤位の赤ちゃんの出産方法を学ぶ機会がないことも指摘された。したがって、骨盤位での帝王切開の頻度は将来増加し、100%に達する可能性がある。現在、骨盤位での出産はすべて帝王切開で終わるべきである。しかし、周産期死亡率と帝王切開の頻度の間には有意な関係は認められなかった。したがって、今日でもなお、次の疑問は依然として深刻です。帝王切開によって、骨盤位胎児の早産リスクは軽減されるのでしょうか?

したがって、帝王切開術は、低酸素症、出産外傷、脳症、新生児死亡の発生率を低下させることはありません。したがって、骨盤位胎児の早産の場合、妊娠29～36週での帝王切開術は経膣分娩に比べて利点がないと結論付けられます。ほとんどの場合、妊娠29週未満の手術は正当化される可能性があります。また、骨盤位では胎児奇形や胎児呼吸窮迫がより多く観察されることも明らかになっています。

出生体重が1500g以下の骨盤位で生まれた未熟児の罹患率と死亡率は、出産方法（経膣出産または腹腔出産）にも関わらず、大きな注意を払う必要がある。少数の観察に基づくいくつかの研究では、出産方法が乳児死亡率に与える影響は特定されていないと結論付けている。両グループの乳児死亡の原因は、頭蓋内出血と極度の未熟さであった。客観的な研究方法（臍帯血のpH値、アプガースケールによる評価など）によると、外科的に摘出された新生児は、経膣出産された小児と比較して、より良好な適応パラメータを示した。これらの研究は、帝王切開による適切なタイミングでの穏やかな出産が、骨盤位で生まれた低出生体重児の罹患率に好ましい影響を与えることを示している。特に、帝王切開は骨盤位および低出生体重児の周産期死亡率を50％削減することができる。さらに、帝王切開で出産した子どもは、経膣分娩で出産した子どもに比べて合併症発生率が低かった。そのため、低出生体重児における腹腔分娩の適応拡大についても結論が出ている。

多胎妊娠における妊娠・出産管理に関する問題は、十分な注意を払う必要がある。多くの現代研究では、帝王切開の頻度を増やすことで出生児の生活環境が改善されるかどうかが疑問視されている。妊娠35週を過ぎると、第二胎児の新生児転帰は分娩方法に左右されないという事実を強調する必要がある。また、第二胎児が頭位でない場合は、第一胎児が自然産道を通って生まれたとしても、帝王切開を行う必要があると考える研究者もいる。多くの研究者は、子どもの体重が1500gを超える場合、自然産道での出産は帝王切開と同じくらい安全だと考えている。同時に、1500gを超える第二胎児の骨盤端による胎児摘出が、帝王切開や外回転術に代わる最も適切な代替手段だと考える研究者もいる。そのため、双胎の第二胎児の分娩方法の最適な選択は、現代の産科において依然として議論の的となっている。双胎の骨盤位における第二胎児の外回転術は、多胎妊娠の管理において比較的新しい成果である。しかし、多くの研究で、外回転術は骨盤位による胎児摘出よりも失敗率が高いことがわかっている。しかし、これらの分娩方法間で新生児死亡率の差は認められなかった。したがって、体重が1500 gを超える双胎の第二胎児の骨盤位による胎児摘出は、帝王切開や外回転術の代替手段となる。しかし、この問題に関する比較研究はほとんどない。これはおそらく、双胎妊娠における胎児の発育に関する研究数が不十分なためである。双胎妊娠における胎児の発育は、絨毛膜の状態や、一卵性双胎の場合の胎盤における胎児間吻合の存在などのパラメータの影響を受ける。双胎妊娠では、胎児発育遅延は32～34週から始まることが知られています。そのため、双胎の新生児の体重は、単胎妊娠の胎児の体重より10%少なくなります。発育速度の低下は双胎両方または片方の胎児に影響を及ぼす可能性があり、その差は25%に達することもあります。胎児発育の遅延は、主に身長と体重に影響します。帝王切開で出産した新生児の状態を研究する際には、麻酔と子宮切開から出産までの期間が新生児の状態に与える影響を考慮する必要があります。さらに、この期間が90秒未満の場合、硬膜外麻酔下ではアシドーシスがより顕著でした。全身麻酔下でこの期間が長くなると、アシドーシスも増加することが確認されました。新生児、特に低体重児のトラウマを軽減するために、現在、帝王切開の技術において、子宮摘出術において、子宮下部、特に横向き、前置胎盤、子宮下垂体筋腫の存在下では、子宮の縦切開が非常に重要です。この問題は、1000～1500gの胎児（子宮縦切開を伴う峡部体部）を摘出する際に特に重要です。

早産妊娠における帝王切開頻度の増加は、新生児学的指標（未熟性、周産期感染症、母体、胎児、新生児の出産外傷リスク）に基づいていることを認識することが重要である。したがって、妊娠32週未満では帝王切開を実施すべきではないという立場を擁護する声もある。

未熟児および低発育児（重度の胎児発育遅延）の予後評価において、胎児発育遅延の場合、帝王切開後の生存率は現在約40%、未熟児の場合は75%です。主な死亡原因は、前置胎盤（30%）、胎児奇形、羊水過多症、アカゲザル不適合でした。一般的に、体重1500g未満の胎児の死亡リスクは、帝王切開の場合よりも経膣分娩の場合の方が大幅に高くなります。妊娠期間28週未満の胎児の予後は、通常、疑わしいものですが、妊娠期間28～32週の場合はより良好です。新生児の呼吸窮迫症候群を発症するリスクは妊娠期間に比例し、帝王切開で生まれた新生児の方が経膣分娩で生まれた新生児よりもリスクが高くなる可能性があることを強調することが重要です。

文献には、帝王切開の適応症（分娩前出血、糖尿病、胎児心拍陣痛異常、妊娠中毒症など）に応じて呼吸窮迫症候群のリスクが高まることが示唆されています。呼吸窮迫症候群は、乳児の体重が減少するにつれて増加します。1000～1499gでは25%、1500～1999gでは14%、2000～2499gでは7.1%です。

したがって、早産妊娠の場合、出産が始まる前に外科的出産が必要になるケースが約 75% に発生します。

胎児側からの帝王切開の主な適応症は次のとおりです。

• 胎児低酸素症は、主に後期中毒症による胎児胎盤機能不全によって引き起こされ、特に糖尿病と併発します。
• 胎児が逆子となり、生命維持機能に支障をきたす症状が現れる場合。

早産妊娠における帝王切開の約50%は、陣痛が始まった時点で行われます。最も一般的な適応症は以下のとおりです。

• 胎児の横向きおよび斜向きの姿勢;
• 出産中の女性における生殖器外病変（主に糖尿病）を背景とした胎児の状態の悪化。
• 傷跡に沿って子宮が破裂する危険性がある。
• 羊水が破れている場合の陣痛誘発の無効。

結論として、帝王切開による早産妊娠の女性の周産期死亡率は、経膣分娩の周産期死亡率よりわずか 1.3 倍高いことに留意すべきである (満期妊娠では、帝王切開の周産期死亡率は経膣分娩より 3～6 倍高い)。

周産期死亡率が最も高いのは、体重1500g以下の新生児で、手術分娩と経膣分娩のいずれにおいても観察されています。どちらの場合も周産期死亡率はほぼ同じで、観察期間全体を通して75%を超えています。これは、高度に発達した質の高い新生児医療サービスが存在しない状況では、体重1500g以下の新生児は胎児の利益のために腹腔分娩の相対的禁忌であり、このような状況での帝王切開は、主に母体側の生命維持の適応症に基づいて実施されるべきであることを意味します。

したがって、早産の女性はハイリスクグループに分類されるべきです。これらの女性は、流産、人工妊娠中絶、性器の発育異常、性器外疾患の既往歴が比較的多く、様々な産科合併症を有する女性では早産の頻度が高くなります。出産は、母体と胎児の合併症を予防できる機会が豊富な産科専門病院で行うべきです。

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