前駆陣痛を伴う妊婦の管理

今のところ、陣痛前兆のある妊婦に対する唯一の治療法は確立されていません。多くの産婦人科医は、陣痛前兆期には精神安定剤、鎮痛剤、鎮痙剤、エストロゲンが適切だと考えています。F. アリアス（1989）は、子宮頸管の構造変化がないものの規則的な陣痛のある妊婦に、モルヒネ0.015gまたはセコバルビタール0.2gを投与すると陣痛が止まることを示しており、この症例は偽陣痛と言えるでしょう。現代の実験データと臨床データが示すように、妊娠中および分娩中のオキシトシン放出はオピオイドによって阻害されると考えられます。

近年、身体に影響を与える方法として鍼治療が開発されました。

電気鎮痛法を用いて持続する前駆陣痛を治療する方法が開発されました。電気鎮痛法は、一部の妊婦において陣痛が完全に停止し、3～7日で規則的な陣痛活動が確立され、自然分娩に至ることにつながります。著者らは、これは中枢神経系における自己調節過程の正常化と栄養バランスによるものだと考えています。収縮があり、子宮頸部の構造変化がない状態で電気鎮痛法を実施することで、前駆期の診断と陣痛の一次的な弱さを比較し、分娩異常の発生における中枢神経系の関与を判断することができます。これらの観察において、前駆収縮の停止、潜伏期から活動期への移行は、自然分娩に最適な条件が整ったことを示しています。

妊婦に対する最も合理的な管理法を選択するために、予備的な収縮のある妊婦の 4 つのグループが研究されました。

1. 対照群 - 介入は行われなかった。
2. ホルモン・ビタミン・グルコース・カルシウムの背景の作成。
3. オキシトシンによる陣痛誘発;
4. ジアゼパム（セドクセン、シバゾン）による子宮運動活動の中枢調節。

上記グループにおける分娩準備期間を考慮した分娩時間の比較分析では、以下の結果が示されました。分娩時間は、最後のグループを除くすべてのグループで増加しました。第2グループでは、妊婦の34%で分娩誘発が無効となり、通常の分娩開始に至りませんでした。同時に、陣痛の弱化の発生頻度は最も高く、38.5%でした。このグループでは、薬物誘発性睡眠休息を用いた妊婦グループと同様に、前期破水の発生頻度が最も高くなりました。

最も好ましい結果は、ジアゼパム、ベータアドレナリン作動薬、ブラジキニン阻害薬パルミジン、およびプロスタグランジン合成阻害薬を投与された妊婦グループで得られました。

ジアゼパムを用いた中枢調節法。ジアゼパム（セドクセン）を10～40mgの用量で筋肉内または静脈内に投与した場合、妊婦の身体、胎児および新生児の状態、あるいは子宮胎盤の血行動態への悪影響は認められませんでした。この薬剤が子宮筋層に顕著な弛緩作用を有することが重要です。

ジアゼパムの投与方法。ジアゼパム（セドクセン）は、標準溶液10～20mg（1アンプルにはジアゼパム2mlまたは10mgが含まれています）の使用が推奨されます。ジアゼパムの急速投与によって起こりうる複視や軽度のめまいを避けるため、他の薬剤を混ぜずに、等張塩化ナトリウム溶液20mlを1分間かけて1ml（5mg）ずつゆっくりと静脈内投与することが望ましいです。妊婦の場合、1日の総投与量は40mgを超えてはなりません。効果が見られない場合は、最初の注射から3時間以上経過してから再投与してください。

この方法では、他のグループと比較して分娩時間が最も短く、初産婦では12.8時間、再産婦では7.5時間であったのに対し、初産婦では15.7時間と10.3時間であった。

陣痛活動の弱さは、対照群では妊婦の 31% に観察されたのに対し、ジアゼパム群では 3.4% に観察されました。

この群では、63%の症例で前駆陣痛から通常陣痛への移行が薬剤投与後6時間以内に起こったことは特筆に値します。妊婦の8%では前駆陣痛が消失し、その後1～2日後に通常陣痛が再発しました。子宮造影検査によると、自然分娩は薬剤投与後平均8時間で開始され、分娩所要時間は合計10時間で自然分娩に終わりました。

子どもたちは全員、アプガースコア8～10点で生まれ、その後、退院するまで、特に特別な特徴もなく成長しました。

多チャンネル外子宮造影データによると、ジアゼパム投与後、子宮収縮は3時間にわたり20～30分間減少し、10分あたり1～2回の収縮となったことが明らかになりました。分娩活動はより協調的になり、子宮底部および子宮体部領域で収縮が見られ、子宮下部領域では収縮は記録されませんでした。子宮収縮の強度は明らかに増加しましたが、収縮間の休止時間は長くなりました。子宮基底張力の上昇は3～6mm減少しました。

ジアゼパムの作用機序として考えられるのは、子宮収縮活動を調節する大脳辺縁系に位置する中枢構造の正常化による精神的ストレスと恐怖の軽減です。この中枢構造はジアゼパムの影響を受けることが知られており、子宮収縮活動の調節に関与しています。分娩前期の病理学的経過においては、大脳皮質の生体電気活動の拡散性障害、すなわち皮質下幹網様体形成の障害が発現します。分娩前期におけるジアゼパムの使用の主な適応症は、妊婦の神経精神状態の障害です。

子宮筋層興奮性の変化は、ジアゼパム投与前および投与後30分ごとに認められました（オキシトシン試験データ）。子宮筋層興奮性は増加し、オキシトシン試験データによると、投与1～2分後には明らかに陽性となり、投与3～4分後には陽性となりました。子宮筋層興奮性が高い妊婦において、ジアゼパムは子宮筋層の機能特性に変化を与えませんでした。これらのデータから、ジアゼパムの作用機序には別のメカニズムがあると考えられます。それは、大脳辺縁系に存在するオキシトシン領域の感受性の上昇によるもので、これが子宮筋層の反応性を変化させると考えられます。

蛍光顕微鏡を使用した体内のエストロゲン飽和度の測定と組み合わせた複雑な臨床的および生理学的研究により、心身状態の変動がある妊婦の病的な予備期間をジアゼパムで治療する以下の方法を開発することが可能になりました。

予備期間の病的な経過をたどる妊婦がエストロゲンの準備不足および未熟または成熟期の子宮頸部と診断された場合、以下の薬剤が投与されます。フォリキュリン10,000 IUをエーテルで筋肉内投与し、1日2回、12時間間隔で投与します。鎮痙薬 - 1.5％ガングレロン溶液 - 40％グルコース溶液40 mlに2 mlを筋肉内または静脈内投与します。上記の方法に従って、妊婦の体重を考慮して、標準溶液10〜20 mgの用量でジアゼパムを投与します。効果がない場合、最初の薬剤注射後3時間以降に10〜20 mgの用量で薬剤を繰り返し投与します。

このような治療は、胎児および新生児の出生前および出生中の保護の観点からも重要であることに留意することが重要です。なぜなら、分娩前期間（特に13時間以上）が長くなると、子宮の病的な収縮活動の結果として胎児の低酸素状態が明らかに増加し、子宮胎盤循環の破綻につながるからです。仮死の頻度は18%に増加します。分娩前期間が長くなると、アプガースケールの低スコアを示す子供の数が明らかに増加することが確認されています。

予備期の治療におけるブラジキニン阻害剤パルミジンの使用。

カリクレイン-キニン系（KKS）は、体の生殖器系の調節に関与しています。ブラジキニンは最も重要なキニンです。ブラジキニンは分娩中に重要である可能性があります。一部の研究者は、分娩開始とともにキニノーゲンレベルが急激に低下し、分娩第2期に最大に達することを指摘しています。一部の医師は、妊娠中の動物の子宮およびヒトの子宮の筋肉に対するキニンの影響は小さく、これらのデータは矛盾していると考えています。妊娠中はキニン合成が増加し、分娩中（正常分娩）に特に活発に増加すると考えられています。したがって、キニンは生理的分娩のダイナミクスに積極的に関与していると考えられます。キニン系の活性の低下は、微弱陣痛（子宮の十分な筋肉活動の欠如）で認められます。

KKSの活性は、分娩中の子宮収縮活動の発生における重要な因子の一つです。妊娠合併症によっては、キニン産生の亢進が観察されます。こうした状況から、抗低酸素作用および抗キニン作用を有する薬理学的薬剤の探索が進められました。

パルミジンはキニン拮抗薬のグループに属し、現在、抗ブラジキニン作用を有する事実上唯一の薬剤であり、内因性または外因性キニンの主な作用を軽減または完全に除去します。パルミジンは、低酸素状態において細胞のミトコンドリアに選択的に作用し、ミトコンドリア膜を安定化させ、過酸化物反応による損傷から保護することで、エネルギー産生プロセスを促進します。これらのデータから、パルミジンが低酸素状態における細胞の保護的役割を判断できます。

抗ブラジキニン作用と抗低酸素作用を有するこの薬剤は、脳微小血管の血流と透過性を調節することで脳代謝を阻害し、酸素欠乏に対する耐性を高める能力を有します。パルミジンの上記の特性は、脳血行動態と代謝プロセスの回復、そして低酸素によって障害された神経細胞の安定した同化作用の創出を確実にします。

この薬は活性抗酸化物質であるため、体の酸素需要を減らし、脂質過酸化を抑制し、フリーラジカルの量を減らし、臓器や組織の虚血を軽減します。

血管保護剤として作用するパルミジンは、血管壁の透過性を低下させ、脳や肺を含む血管の微小循環を改善し、脳血管の弾力性と緊張を正常化し、血栓形成プロセスを抑制し、出血を予防します。また、酸化リン酸化プロセスに作用することで、肺胞壁を安定化させ、キニンの産生を抑制します。

上記は、キニン陰性剤の助けを借りてこのシステムの活性を薬理学的に修正することを治療手段の複合体に含める根拠です。

しかし、産科診療においてカリクレイン-キニン系を阻害する薬剤の使用の実験的正当性の問題は、極めて不十分にしか検討されていません。

プロスタグランジン合成阻害剤による治療方法。

プロスタグランジン合成阻害薬の使用根拠。プロスタグランジンは陣痛の開始と進行に関与しており、プロスタグランジン合成阻害薬はプロスタグランジン合成を阻害することで子宮収縮の頻度と振幅を直接調節することができます。

産科診療において最も効果的で広く使用されている薬剤の一つであるインドメタシンの使用が推奨されます。インドメタシンは、内因性プロスタグランジン濃度の上昇に最もよく適応されます。臨床的には、子宮収縮の振幅と頻度の増加が最も多く現れます。インドメタシンは、子宮収縮を1～8時間完全に抑制します。

インドメタシンの使用方法。出産の生物学的準備が整っていない場合は、まずシゲチン200mg溶液を点滴で2～2.5時間静脈内投与し、その後インドメタシン125mgを投与します。まず1カプセル（25mg）を経口投与し、2回目の投与は坐剤（50～100mg）として直腸投与します。効果が見られない場合は、2時間後に再度インドメタシン100mgを処方することが推奨されます。1日の総投与量は200～250mgです。

インドメタシンは、病的な分娩前期に効果的な治療薬であり、妊婦の忍容性も良好です。その後の分娩経過、胎児および新生児の状態への悪影響は認められていません。治療期間は3～5日間です。

2番目に効果的な薬はイブプロフェンです。この薬は消化管からよく吸収されます。その吸収は小腸で最も完全かつ迅速に起こります。200 mgを単回投与した後、ヒト血漿中の薬物の最大濃度は、1％時間後に15〜30μg / mlです。イブプロフェンは血漿タンパク質に集中的に（最大99％）結合します。イブプロフェンはすぐに排出されます。投与後24時間は、薬物もその代謝物も血中に検出されません。イブプロフェンは、子宮造影データに応じて、1日3〜4回、0.2 gの錠剤の形で経口投与されます。治療期間は最大3日間です。

最もよく知られている副作用は消化管からのものです。胃炎の発症は、出血や潰瘍を伴うことがあります。その他の副作用としては、腎臓、肝臓、中枢神経系の機能変化、造血障害、皮膚症候群の発現、アレルギー反応の発現などが見られます。

βアドレナリン作動薬を用いた治療法。病理学的予備期における直腸坐剤の形でのβアドレナリン作動薬パルツシステンの使用に関する文献報告は散発的である。妊婦における子宮収縮の抑制は、βアドレナリン受容体阻害機構、すなわち内因性βアドレナリン作動薬と子宮筋層のβアドレナリン受容体との相互作用によって行われると考えられており、そのため、その状態を診断する必要がある。外因性ベータアドレナリン作動薬による子宮収縮の抑制度を反映するパルツシステン試験と、内因性ベータアドレナリン作動薬の過剰レベルを検出し、母体の内因性ベータアドレナリン作動薬に対する過剰反応を診断するために使用できると思われるオブジダン試験が提案されている。

私たちは、ベータアドレナリン作動薬であるパルツシステン、ブリカニル（テルブタリン）、アルペント（オルシプレナリン硫酸塩）を用いて病理学的予備期を治療する方法を開発しました。

パルツシステンの適用方法。パルツシステン0.5mgを含む製剤10mlを、5%ブドウ糖溶液または等張塩化ナトリウム溶液500mlに溶解します。パルツシステンは、1分間に15～20～30滴の速度で点滴静脈内投与します。投与時間は平均4～5時間です。その後、静脈内投与を中止した直後に、5mgの錠剤を1日6回投与します。頻脈を軽減するために、妊婦にはフィノプチン40mgを1日2～3回投与しました。

同様の方法を用いて、月経前検査の対象となる妊婦180名を準備した。このうち、初産婦は129名（71.7%）、経産婦は51名（28.3%）であった。

ブリカニルとアルペントは、妊娠39～41週の18～39歳の妊婦208名に投与されました。ブリカニルは5mgを経口投与し、アルペントは0.5mgを筋肉内投与しました。ブリカニル投与後30～40分で子宮収縮と収縮振幅が減少し、2～3時間後には収縮が完全に停止しました。心血管系の変化は軽微でした。脈拍は1分間に15～20回増加しますが、持続時間は20分以内でした。収縮期血圧は変化せず、拡張期血圧は10mmHg低下しました。

通常の陣痛は17.8 ± 1.58時間後に始まり、初産婦の平均分娩時間は11.24 ± 0.8時間であったのに対し、薬物を使用しない対照群では13.9 ± 0.8時間であった。この差は統計的に有意であった。経産婦の分娩時間は6.1 ± 0.6時間であったのに対し、対照群では9.08 ± 0.93時間であった。分娩に伴う陣痛の弱化は、初産婦の12.8 ± 4.9%、対照群では33.0 ± 4.7%に認められた。

胎児および新生児の状態を研究したところ、ブリカニルの使用により仮死状態で出生する乳児の数（10.6%）が減少したのに対し、対照群では有意な減少（36%）が見られました。新生児のアンガースケールによる平均評価は8.51 ± 0.095でした。

アルペント0.5mgを筋肉内投与しました。投与後40～60分で子宮収縮は停止しましたが、2～3時間後にはほとんどの妊婦が再び弱く短く不規則な収縮を経験しました。心血管系の変化はブリカニル使用時と同様でした。

アルペント投与後10.16 ± 1.12時間で自然分娩が起こりました。初産婦の分娩所要時間は11.3 ± 0.77時間であったのに対し、対照群では13.9 ± 0.8時間でした。陣痛の弱化は18 ± 4.9%に認められ、対照群では33 ± 4.7%でした。

予備期治療にβアドレナリン作動薬を用いた場合、分娩中の晩期中毒症の発生率が統計的に有意に減少することが認められた。アルペント投与時には、晩期中毒症は16.4±4.7%で認められた。これは、一方では血行動態の変化、特に絨毛間腔の血流と密接に相関する拡張期血圧の低下、および子宮筋層と胎盤における酸化還元反応の改善によって説明できると考えられる。胎盤機能不全と異常な陣痛力との間には関連が認められた。他方では、アドレナリン系と内因性プロスタグランジンとの間には密接な関係があり、βアドレナリン作動薬の影響下で胎盤におけるプロスタグランジン（特にプロスタサイクリン型）の合成が改善され、分娩中の晩期中毒症の発生を予防するのに役立つと考えられる。

ベータアドレナリン作動薬の使用禁忌：妊娠中の高血圧、血圧が150/90 mmHg以上の高血圧、心臓欠陥、インスリン依存型糖尿病、甲状腺機能亢進症、胎児奇形、死産、絨毛膜羊膜炎。

準備期間中は、薬物による睡眠・休息を行ってください。夜間、上記の薬剤（シアゼパム、βアドレナリン作動薬、パルミジンなど）を投与した後も陣痛が止まらない場合は、ジアゼパム20mgをピポルフェン50mgおよびプロメドール溶液40mgと併用して再投与することができます。妊婦が1時間以内に眠れない場合は、ステロイド薬であるビアドリル「G」を2.5%溶液の形で、40%ブドウ糖溶液20mlあたり1000mgの割合で速やかに静脈内投与します。穿刺した静脈への刺激を防ぐため、ビアドリル投与前に0.5%ノボカイン溶液5mlを投与します。

指示された用量のビアドリルを使用した後、女性は文字通り最初の3〜5分以内に、覚醒段階なしにすぐに眠りに落ち、これはジアゼパム、ピポルフェン、プロメドールの予備投与を背景に継続します。

ビアドリル（注射用プレディオン）は筋肉をよく弛緩させ、呼吸や心血管系に大きな影響を及ぼさず、炭水化物代謝に対する影響が弱いため、糖尿病に使用できます。

ビアドリルの代わりに、オキシ酪酸ナトリウムを20%溶液10～20mlで静脈内投与することができます。この薬剤は通常、忍容性に優れており、心血管系、呼吸器系、肝臓、腎臓に重大な影響を与えることはありません。急速な静脈内投与では、運動興奮、四肢および舌のけいれん性痙攣が起こる可能性があります。

カルシウム拮抗薬。子宮筋収縮におけるカルシウムイオンの役割の重要性が認識されたことで、妊婦の準備や病的な妊娠前期の治療に使用されるようになりました。

ニフェジピンは、10mg錠を3錠、15分間隔で交互に投与するという方法で使用した（総投与量30mg）。160名の妊婦を対象とし、予備試験期間は12時間以上であった。

初産婦群では、身体疾患の割合は全体で27%で、妊娠合併症は65.5%でした。経産婦群では、身体疾患は34.2%で検出され、妊娠合併症は31.5%でした。

ニフェジピン使用後、63.7%の女性で持続的な陣痛抑制効果が認められました。初産婦の平均分娩時間は15.4 ± 0.8時間、経産婦では11.3 ± 0.77時間でした。分娩中に弱陣痛を合併した症例は10.6%に認められました。急速分娩は4.3 ± 0.85%に認められました。ニフェジピンが母体、胎児、新生児に悪影響を及ぼすことは認められませんでした。

妊娠初期段階の女性のケアにおけるカルシウム拮抗薬の使用に関する主な臨床適応症は次のとおりです。

• 不快感、睡眠および休息の障害の症状を伴う頻繁な子宮収縮の存在。
• 長い予備期間によって引き起こされる子宮収縮と胎児機能不全の症状の組み合わせ。
• 子宮緊張の増大および胎児の生命活動障害の症状の存在。
• 他の薬剤（βアドレナリン作動薬、プロスタグランジン合成阻害剤など）の使用に対する禁忌。
• 妊婦における心血管病変の存在。

カルシウム拮抗薬、β作動薬、グルココルチコイドの併用療法。β作動薬の忍容性が低く、陣痛促進作用の弱いリスクが高い妊婦には、カルシウム拮抗薬（ニフェジピン）、β作動薬（パルツシステン）、グルココルチコイド（デキサメタゾン）を半量で併用する治療法が開発されている。

カルシウム拮抗薬およびベータアドレナリン作動薬と子宮収縮抑制薬を併用すると、これらの薬剤の使用量が大幅に減少し、母親の心電図および胎児の心拍数の変化が少なくなります。一方、パトゥシステンを単独で使用した場合、重篤な副作用の頻度は高くなります。

グルココルチコイド（セキサメタゾン、1日12mg）は、プロスタサイクリンの合成を2日間阻害し、肺サーファクタントを増加させることで出産後の低酸素症の程度を軽減し、肺胞膜を通した酸素の移動を改善し、腎臓のPGとアラキドン酸の合成を増加させ、臨床症状では分娩期間の短縮と陣痛の開始につながります。

したがって、病的な前期症状のある妊婦の対処法を開発する際には、いくつかの考慮事項を踏まえて進める必要があります。第一に、この合併症の発症には、特に生殖器系の発達不全の兆候があり、出産への準備が不十分な女性において、様々な心因性因子が大きな役割を果たします。第二に、子宮の収縮に異常な痛みがあり、下腹部と仙骨に持続的な痛みがある妊婦は、十分な休息と衰弱性疼痛の停止が必要であることは明らかです。したがって、病的な前期症状の複合治療においては、抗けいれん薬、抗けいれん性鎮痛薬、アドレナリン作動薬（ブリカニル、ウトパール、リトドリン、パルツシステン、ギネプラール、アルペント、ブリカニルなど）をより広く使用する必要があります。これらの物質は、無駄な子宮収縮を非常に効果的に軽減し、完全な休息を創出し、胎児機能不全を予防し、子宮を弛緩させ、子宮胎盤循環を改善し、最終的には周産期の罹患率と死亡率の低下につながります。