生理的分娩の特徴

出産は、子宮の内容物（胎児、羊水、胎盤、胎膜）が排出される複雑な生理学的プロセスです。このプロセスの臨床経過は、子宮収縮の頻度、強さ、持続時間の増加、子宮頸管の漸進的な平滑化と開口、そして産道に沿った胎児の移動によって特徴付けられます。一部の医師は、以下の基準が正しいと考えています。内子宮口がまだ触知できる場合は、まだ陣痛は始まっていません。子宮収縮は、たとえ非常に強く感じられたとしても、妊娠による収縮とみなすべきです。子宮頸管の平滑化（開口した内子宮口側から）の始まりは、陣痛開始の最初の兆候です。

陣痛の始まりは規則的な陣痛活動とみなされ、収縮が10～15分ごとに繰り返され、正しい周期で止まることなく陣痛が始まります。

労働サイクル全体は通常、3 つの期間に分けられます。

1. 開催期間。
2. 亡命期間。
3. 胎盤の出産期間。

産道は主に、柔らかい産管と骨盤の 2 つの部分から構成されます。

E. フリードマンは分娩の図式化（パルトグラム）を提示しました。このデータは、彼のモノグラフ「出産：臨床評価と管理」（1978年）において最も詳細に示されています。方法論的推奨事項「分娩活動の異常」においても、分娩初期における潜伏期と活動期を区別することが適切であると考えられています。

潜伏期とは、規則的な子宮収縮の開始から子宮頸部の構造変化が現れ、子宮口が4cm開くまでの期間（フリードマン式の準備期）を指します。初産婦における潜伏期の持続時間は、約6時間半、経産婦では約5時間です。潜伏期の持続時間は、子宮頸部の状態、出産回数、薬剤の影響によって異なり、胎児の体重には左右されません。

潜伏期に続いて陣痛の活動期が始まり、子宮口が急速に開きます（4～10 cm）。

陣痛の活動期には、初期加速期、急速（最大）上昇期、減速期が区別されます。

パルトグラム曲線の上昇は分娩の有効性を示します。上昇が急峻であればあるほど、分娩の有効性は高くなります。分娩速度が遅くなる時期は、分娩第一期の終わりに子宮頸管が頭の後ろに移動することで説明されます。

子宮口が8～9cmに開いたときの児頭の正常な前進速度は、初産婦では1cm/時、経産婦では2cm/時です。児頭の下降速度は、駆出力の強さによって異なります。

分娩中の子宮頸管開大の動的評価には、パルトグラム（分娩中の子宮頸管開大速度をグラフィカルに評価する方法）の使用が推奨されます。潜伏期の子宮頸管開大速度は 0.35 cm/時、活動期では初産婦で 1.5～2 cm/時、経産婦で 2～2.5 cm/時です。子宮頸管開大速度は、子宮筋層の収縮力、子宮頸管の抵抗、およびこれらの要因の組み合わせによって異なります。子宮頸管が 8 cm から 10 cm に開大する (緩徐期) 速度は、1～1.5 cm/時と低速です。活動期における子宮頸管の正常開大速度の下限は、初産婦で 1.2 cm/時、経産婦で 1.5 cm/時です。

現在、分娩時間は前述の数値と比較して短縮傾向にあります。これは多くの要因によって説明できます。初産婦の平均分娩時間は11～12時間、再産婦の平均分娩時間は7～8時間です。

病的陣痛と生理的陣痛を区別する必要があります。V.A.ストゥルコフによれば、生理的陣痛は病的陣痛と生理的陣痛に分類されます。病的陣痛とは、初産婦では4時間未満、経産婦では2時間未満で終わる陣痛を指します。また、分娩所要時間が初産婦では6～4時間、経産婦では4～2時間を超える陣痛を指します。

陣痛の始まりは、3～5分間隔で交互に起こる規則的な痛みを伴う収縮であり、子宮頸管の構造変化につながると考えられています。著者らは、大規模な臨床サンプルを用いて、初産婦および経産婦（観察数：出産した女性6991名）の分娩時間を、硬膜外麻酔の有無で測定しました。無麻酔時の分娩時間は、初産婦では8.1 ± 4.3時間（最長16.6時間）、経産婦では5.7 ± 3.4時間（最長12.5時間）でした。分娩第2期はそれぞれ54 ± 39分（最長132分）、19 ± 21分（最長61.0分）でした。

硬膜外鎮痛法を使用した場合、分娩時間はそれぞれ10.2 ± 4.4時間（最長19.0時間）、7.4 ± 3.8時間（最長14.9時間）、第2期は79 ± 53分（185分）、45 ± 43分（131分）でした。

1988年2月、産科および産科鉗子の使用に関する委員会は、心電図陣痛データを考慮し、分娩第二期の持続時間を2時間を超えないようにすることを推奨しました。これはいわゆる「2時間ルール」です。E.フリードマン（1978年）の研究では、分娩中の女性の95%において、分娩第二期が2時間を超えることが示されています。経産婦では、分娩第二期の持続時間が2時間を超えると、周産期死亡率の上昇につながります。この点から、分娩第二期が2時間を超える場合は、産科鉗子または吸引器が使用されます。著者らは、産道に沿った頭部の前進が見られず、心電図陣痛データで胎児窮迫が認められない場合、このルールを支持していません。硬膜外鎮痛は、初産婦および経産婦のいずれにおいても、分娩時間全体を大幅に延長させます。陣痛の第一段階は平均 2 時間延長され、第二段階は 20 ～ 30 分延長されますが、これは De Vore、Eisler (1987) のデータと一致しています。

ネシェイム（1988）は、9,703人の出産女性の分娩時間を研究した結果、初産婦の分娩時間は8.2時間（4.0～15.0時間）、経産婦の分娩時間は5.3時間（2.5～10.8時間）であったことを明らかにしました。誘発分娩の分娩時間はそれぞれ6.3時間（3.1～12.4時間）、3.9時間（1.8～8.1時間）であり、平均でそれぞれ2時間、1.5時間短縮しました。一方、初産婦の正常分娩時間は経産婦よりも3時間長くなりました。

分娩時間は、胎児体重、妊娠期間、妊婦の妊娠中の体重、そして妊娠前の体重と正の相関関係にあることを強調しておくことが重要です。一方、母親の身長とは負の相関関係にあることが分かりました。さらに、体重が100g増加するごとに分娩時間は3分延長し、母親の身長が10cm増加するごとに分娩時間は36分短縮し、妊娠週数が1週増えるごとに分娩時間は1分延長し、体重が1kg増加するごとに分娩時間は2分延長し、妊娠前の体重が1kg増加するごとに分娩時間は1分延長します。

初産婦の前後頭位の分娩所要時間は、初産婦では 8.2 時間（4.0～15.0 時間）、経産婦では 5.3 時間（2.5～10.8 時間）であった。後後頭位では、対応する数字は 9.5 時間（5.1～17.2 時間）、5.9 時間（2.9～11.4 時間）であった。特に初産婦では、胎児が産道を通過する際に多くの要因（胎児体重と後後頭位）が影響する可能性があるが、経産婦でそれらはあまり重要ではない。頭位が伸展している場合（前頭位、前頭位、顔面位）の分娩所要時間は、初産婦で 10.0 時間（4.0～16.2 時間）、経産婦で 5.7 時間（3.3～12.0 時間）であった。 10.8（4.9～19.1時間）および4.3（3.0～8.1時間）、10.8（4.0～19.1時間）および4.4（3.0～8.1時間）。骨盤位では分娩時間は延長せず、それぞれ8.0（3.8～13.9時間）、5.8（2.7～10.8時間）である。

数多くの現代の研究で、分娩第 2 期の所要時間と、その所要時間に影響を与える要因が研究されています。この問題に関する以前の研究が現代の研究で大幅に修正されたことは重要です。 Piper ら (1991) は、第 2 期の所要時間に影響し、硬膜外鎮痛が 48.5 分、鎮痛なしの場合 27.0 分であることを示しました。出産回数も影響します: 0～52.6 分、1～24.6 分、2～22.7 分、3～13.5 分。分娩の活動期の所要時間も第 2 期の所要時間に影響し、1.54 時間未満の場合 26 分、1.5～2.9 時間の場合 33.8 分、3.0～5.4 時間の場合 41.7 分、5.4 時間を超える場合 49.3 分です。妊娠中の体重増加も影響します: 10 kg 未満の場合 34.3 分10～20 kg - 38.9 分、20 kg 以上 - 45.6 分。新生児体重：2,500 g 未満 - 22.3 分、2,500～2,999 g - 35.2 分、3,000～3,999 g - 38.9 分、4,000 g 以上 - 41.2 分。

Paterson、Saunders、Wadsworth (1992) は、大規模な臨床サンプル (出産中の女性 25,069 人) を対象に、硬膜外鎮痛が第二期の所要時間に及ぼす影響を、硬膜外鎮痛を行わない出産中の女性と比較しながら詳しく研究しました。鎮痛を行わない初産婦では第二期の所要時間は 58 (46) 分、鎮痛を行った場合は 97 (68) 分でした。その差は 39 分 (37～41 分) でした。経産婦では、対応する数字はそれぞれ 54 (55) 分と 19 (21) 分でした。第二期の所要時間の差は 35 分 (33～37 分) でした。産回数を考慮すると、第二期の所要時間は次のようになります (硬膜外鎮痛あり)。0～82 (45～134 分)、1～36 (20～77 分)、2～25 (14～60 分)。 3～23分（12～53分）、4回以上の出産：9～30分。硬膜外麻酔を使用しない場合：それぞれ45分（27～76分）、15分（10～25分）、11分（7～20分）、10分（5～16分）、10分（5～15分）。

第二期の期間の決定と新生児および母体の罹患率との関係も重要な問題です。この問題は、1988年にこの地域で17のクリニックから収集した資料を分析し、36,727件の出産を網羅した英国の著者による研究の対象となっています。妊娠期間が37週以上の妊婦および分娩中の女性25,069人を対象に詳細な分析が行われました。第二期の分娩期間は、母親の産科出血および感染のリスクと有意に関連しており、手術による出産や胎児体重が4000gを超える場合にも同様のリスクが見られることが判明しました。同時に、分娩中の発熱は、第二期の期間自体よりも、産後に感染性合併症を引き起こす可能性が高くなります。第二期の期間は、アプガースコアの低さや新生児に対する特別なケアの使用とは関連がないことに留意することが非常に重要です。 19世紀の著名な産科医デナン（1817）は、分娩鉗子を使用する前に、分娩第二期を6時間継続することを推奨しました。ハーパー（1859）は、より積極的な分娩管理を推奨しました。デ・リー（1920）は、胎児への損傷を防ぐため、予防的な会陰切開と分娩鉗子の使用を提案しました。ヘルマンとプリストフスキー（1952）は、分娩第二期が2時間を超えると、新生児死亡率、産科出血、母体の産後感染が増加することを最初に指摘しました。さらに、バトラー、ボナム（1963）、ピアソン、デイヴィス（1974）は、分娩第二期が2時間を超えると胎児にアシドーシスが現れることを指摘しました。

過去10～15年の間に、分娩第二期における母体と胎児へのリスクに関するこれらの規定は改訂されてきました。コーエン（1977）は4,000人以上の女性を対象に研究を行い、分娩第二期が3時間まで続いた場合、周産期死亡率の上昇や新生児のアプガースコアの低下は見られないこと、また、硬膜外鎮痛は分娩第二期の延長にもかかわらず胎児pHに悪影響を与えないこと、さらに分娩中の母親の仰向け姿勢を避ければ胎児のアシドーシスを予防できることを明らかにしました。

著者らは、第 2 期が 3 時間まで続くことは胎児にいかなるリスクももたらさないという重要な結論を出しています。

このように、一方では、グラフ（パルトグラム）を用いた分娩管理によって、覚醒の限界を特定し、適切なタイミングで行動を起こすことが可能になります。1954年にEA・フリードマンが提唱した分娩活動のグラフ分析は、子宮頸管の開大と児頭の前進が分娩時間にどのように依存しているかを反映しており、正常範囲からの逸脱の可能性を特定することができます。具体的には、以下のようなケースが挙げられます。

• 潜伏期の延長;
• 子宮頸管拡張の活性期の遅延;
• 頭を下げるのが遅れる;
• 子宮口の遅延拡張期の延長;
• 子宮頸管を開くプロセスを停止する;
• 頭部の前進の遅れと停止。
• 子宮頸部の急速な拡張;
• 頭部の急速な前進。

一方、分娩中の母親の体位が胎児の状態に与える影響については、相反する意見がある。水田らは、分娩中の母親の体位（座位または仰臥位）が胎児の状態に与える影響について研究した。心拍数、分娩時間、アプガースコア、臍帯血酸塩基平衡、臍帯血カテコラミン値、新生児の心拍数などの分析に基づいて、胎児、ひいては新生児の状態を評価した。その結果、初産婦では座位の方が胎児吸引分娩や新生児鬱の頻度が有意に低いことがわかった。経産婦では、臥位の方が臍帯動脈の血液ガス組成が有意に良好であった。

提示されたデータの分析により、出産中の女性の姿勢はどれも他の姿勢と比べて好ましいとは言えないことが示されました。

正常分娩における臨床経過と子宮収縮活動については研究が進められています。分娩経過の最も重要な指標の一つは、分娩時間（月経周期による）と総分娩時間です。現在、正常分娩時間は初産婦で12～14時間、経産婦で7～8時間と考えられています。

私たちの研究によると、初産婦の分娩所要時間は10.86 ± 21.4分でした。平均して37%の症例で、分娩に先立って10.45 ± 1.77分の正常な前駆期が見られます。分娩第1期の所要時間は10.32 ± 1.77分、第2期は23.8 ± 0.69分、第3期は8.7 ± 1.09分です。

経産婦の分娩所要時間は7時間18分±28.0分です。32%の症例では、分娩開始前に8.2±1.60分の正常な前駆陣痛が起こります。分娩第1期の所要時間は6時間53分±28.2分、第2期は16.9±0.78分、第3期は8.1±0.94分です。

出産の臨床経過を示すもう一つの重要な指標は、子宮頸管拡張率です。

分娩第1期における子宮頸管開大速度は、以下の図のようになります。分娩開始から子宮口が2.5cmに開くまでの子宮頸管開大速度は、0.35±0.20cm/時（分娩潜伏期）です。子宮頸管が2.5cmから8.5cmに開くと、経産婦では5.5±0.16cm/時、初産婦では3.0±0.08cm/時（分娩活動期）となります。子宮頸管が8.5cmから10cmに開くと、分娩減速期に入ります。

現在、子宮頸管拡張の動態と速度は、陣痛を調節する様々な薬剤（鎮痙薬、β作動薬など）の使用により、若干異なっています。そのため、初産婦では、陣痛開始から子宮頸管開大4cmまでの子宮頸管拡張速度は0.78cm/時、4cmから7cmまでは1.5cm/時、7cmから10cmまでは2.1cm/時です。経産婦では、それぞれ0.82cm/時、2.7cm/時、3.4cm/時です。

正常分娩中の子宮収縮活動には以下の特徴があります。収縮頻度は分娩中大きな変化はなく、頸管短縮時には10分あたり4.35±1.15回、頸管開大時には分娩終了時に8～10cmで3.90±0.04回となります。信頼区間は10分あたり2.05±4±6.65回から3.82±4±3.98回の範囲です。

陣痛が進むにつれて、「三重下降勾配」という現象が観察されます。この現象は正常陣痛中は維持され、子宮頸管は 100% で 2 ～ 10 cm 拡張し、33% で子宮頸管が短縮します。

子宮収縮活動の時間指標（子宮収縮および弛緩の持続時間、収縮持続時間、収縮間隔、子宮周期）は、分娩の進行とともに増加し、子宮底から子宮体部、そして子宮下部へと減少します。ただし、収縮間隔は例外で、子宮底から子宮下部へと増加する傾向があります。子宮収縮持続時間は、弛緩持続時間よりも短くなります。

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