変則的な労働活動の規制

抗けいれん薬の使用

産科診療における抗痙攣薬の使用に関する国内研究の出現は70年前のことです。1923年には早くも、アカデミー会員のA.P.ニコラエフが、月経困難症の治療薬としてV.F.スネギレフ教授が推奨していた抗痙攣薬（インド麻）を分娩時の鎮痛剤として用いることを提案しました。その後、A.P.ニコラエフ（1964）が指摘するように、ベラドンナとスパズマルギンが広く普及しました。

現在、国内外で非常に効果の高い鎮痙薬が数多く存在します。しかしながら、過去数年間に研究・使用された無数の薬剤の中から、その有効性、母子への無害性、そして使いやすさを基準に、広く実践され、その効果を実証してきた薬剤は、現時点ではごくわずかです。例えば、前述のインド大麻は、現代の概念では精神安定剤（「幻覚剤」）のグループに属しますが、治療の観点からは重要ではありませんが、毒物学の観点からは重要です。

産科診療における抗痙攣薬の使用について広く議論され、様々な薬剤が提案された後、科学者たちは同時に、産科において抗痙攣薬の使用が最も適切な病態の範囲を概説しようと試みました。しかしながら、抗痙攣薬の過剰使用は正当化されるべきではありません。特に、プロメドール、モルヒネ系薬剤など、比較的優れた鎮痛作用も持つ薬剤は、出産の1時間以内に投与されると新生児の呼吸中枢の抑制につながる可能性があるため、その傾向が顕著です。

したがって、多くの出産女性にとって、鎮痙薬の使用は合理的な陣痛管理の方法の一つであると考えられます。多くの麻薬、鎮痛薬、鎮痙薬、およびそれらの併用は、子宮の運動活動に対する保護作用と関連して、ある種の子宮の陣痛活動不全
や遷延分娩の予防に予防効果を発揮します。

現段階では、現代の抗痙攣薬を用いることで、遷延分娩の予防と子宮収縮不全の早期是正という問題を解決できる大きな可能性があります。具体的には、プロメドールなどの薬剤を用いることで可能です。

ロシアの産科文献において、正常分娩の促進の問題が AP ニコラエフ、KK スクロバンスキー、MS マリノフスキー、および EI クヴァテルによって初めて提起されました。

KK スクロバンスキー (1936) は、出産を早めるという考えが非常に価値があると認識していましたが、現代の産科で利用可能な穏やかで外傷を起こさない方法によってのみそれを実行することを推奨しました。

AP ニコラエフ (1959) は、産科診療における抗けいれん薬の使用を非常に重視し、抗けいれん薬が分娩中の薬物誘発性鎮痛の基礎であると考えています。

基本的に、抗けいれん薬の処方は次のように適応されます。

• 完全な精神予防的準備を受けたにもかかわらず、筋力低下や神経系の不均衡の兆候が見られる分娩中の女性、準備が不完全または不十分な女性、そして準備は整っているものの性器の全般的な低形成または発育不全の兆候が見られる分娩中の女性、非常に若い女性および高齢の女性。このような場合、陣痛を予防する目的で、子宮口拡張期の最高潮期の初めに鎮痙薬が使用され、陣痛の軽減は部分的に、すなわち治療目的で使用される。
• 精神予防訓練を受けていない出産中の女性の場合、既に発症した痛みに対する独立した鎮痛剤として、あるいは他の鎮痛剤の効果をより効果的かつ完全に引き出すための補助手段として、鎮痙薬を服用することになります。このような場合、原則として子宮頸管が4cm以上開いている場合に抗痙攣薬を使用する必要があります。どちらの場合も、これらの薬剤は顕著な効果を示し、陣痛の軽減に大きく貢献します。特にプロメドールのように、これらの薬剤の多くは抗痙攣作用に加えて、多かれ少なかれ鎮痛作用や部分的な麻薬作用も持っているためです。

60 年代に最も普及していた抗けいれん薬はリドール タイプのものでしたが、これは現在では製造されておらず、代わりにより効果的な薬剤であるプロメドールが合成されました。プロメドールは、効果が高く (2 ～ 5 倍)、毒性の副作用もありません。

海外では、リドールの類似薬であるドランチン、ペチジン、デメロール、ドラサールが依然として使用されています。特にペチジンは広く普及しています。研究によると、出産に向けて精神予防的治療を受けた女性と受けなかった女性の精神状態に確実な差は見られません。これは、一方では、精神予防的治療が不十分であったこと（2～3回の面談）が原因と考えられます。他方では、もちろん、言葉による影響だけでは、妊婦や出産中の女性の感情的・精神的反応を望ましい方向に変えるのに必ずしも十分ではないという事実にも、一定の意味があるかもしれません。

さらに、妊婦および分娩中の女性の心身状態と子宮収縮活動の性質との間に関連性があることを明らかにしました。これに基づき、鎮痙作用および鎮静作用を有するスパズモリチンなどの中枢性抗コリン薬、ならびに分娩異常の予防策となり得るベンゾジアゼピン系誘導体（シバゾン、フェナゼパム、ノゼパム）を用いて子宮収縮機能を修正する可能性について、より広範な研究を行う必要があります。

医師によっては、ティフェンやアプロフェンなどの薬剤を併用することを推奨する場合もあります。この場合、アプロフェン（1%溶液 1ml）とプロメドール（2%溶液 1～2ml）を併用し、上記の薬剤とその組み合わせを子宮頸管後縁の厚みに直接注入することで、最も迅速かつ完全な鎮痙効果と鎮痛効果が得られます。

子宮頸管が2.5～3本の指（5～6cm）ほど開いた状態で、規定の用量の薬剤を注入すると、通常1～3時間以内に「柔らかく」、わずかに痛みを伴いながら、かなり急速に（完全に）拡張します。薬剤を子宮頸管の厚み、特に後唇に直接注入する利点は、後者には感受性の高い内受容器が非常に豊富に存在することです。子宮頸管内受容器が刺激されると、反射的に下垂体後葉から血中にオキシトシンが放出されます（フェルポソン現象、1944年）。したがって、この鎮痙薬の注入方法は、子宮の収縮活動を弱めるだけでなく、むしろ促進します。さらに、子宮頸部後唇に薬物を導入すると、ここには静脈血管が豊富に存在し、そこに入る物質は門脈循環を迂回するため肝臓によって破壊されないため、薬物の吸収が非常に迅速かつ完全に起こります。

この点において、頸部自律神経系の末梢神経内分泌に関するデータを考慮することが重要である。交感神経である頸部前神経節と視床下部基底核との関連に関するデータ、ならびに頸部領域の末梢自律神経系が内分泌器官の活動をどのように調節するかを示す新たな実験データが考察されている。著者らは、交感神経支配が下垂体前葉、甲状腺、副甲状腺ホルモンの分泌に及ぼす影響、および副交感神経系が甲状腺および副甲状腺ホルモンの分泌に及ぼす影響に関するデータを提示している。この種の調節は、副腎、性腺、膵島の局所自律神経にも当てはまると思われる。したがって、頸部自律神経は、脳が内分泌系と情報伝達を行う並列経路を形成している。

筋肉内または通常通り皮下に投与される抗けいれん薬は、分娩中の痛みを十分に軽減するか、または必要に応じて他の薬剤や手段を使用するための優れた基礎（背景）となります。

産科におけるヒアルロニダーゼの有効性に関する文献データに基づき、リパーゼには顕著な鎮痙作用および鎮痛作用が認められる。同時に、リパーゼをノボカイン、アプロフェン、プロメドールと併用すると、ほとんどの場合、優れた鎮痙作用および鎮痛作用が得られる。ヒアルロニダーゼ（リダーゼ）とアプロフェン、プロメドールの併用は、子宮頸管の開通を促進・促進し、同時に分娩時の疼痛緩和にも効果があることから、筆者は臨床現場での使用を推奨する。

理論的および方法論的観点からの進歩は、正常分娩におけるプロメドール、テコジン、ビタミンB1、およびカルジアゾールの併用でした。この計画におけるビタミンB1は、正常分娩に必要な炭水化物代謝およびアセチルコリン合成のプロセスを正常化する手段として使用されます。ビタミンB1のこれらの特性の結果、子宮（体）の収縮活動を強化する能力があり、プロメドールの影響下での頸筋の同時弛緩により、分娩が促進されます。カルジアゾールは胎児の血管運動中枢と呼吸中枢を刺激し、分娩中の女性の血液循環を改善し、胎盤の血管内の血流を促進し、それによって胎児の血液供給とガス交換を改善します。著者は、この方法を正常分娩にのみ使用することを推奨しています。

個々の出産症例において、様々な組成の坐剤の使用は依然として重要性を失っていません。坐剤の組成における主な役割は通常、鎮痙剤と鎮痛剤によって担われます。臨床診療において、かつて最も広く使用されていた坐剤は、アカデミー会員KKスクロバンスキーが推奨したもの（坐剤No.1）で、その組成は次の通りでした。ベラドンナエキス-0.04g、アンチピリン-0.3g、パントポン-0.02g、カカオバター-1.5g。一部の著者は、アンチピリンをより効果の高いアミドピリンに置き換えました。坐剤の組成は、多様な効果を実現するように設計されています。鎮痙作用-ベラドンナまたはアトロピン、プロメドール、陣痛の弱化防止または刺激作用-プロセリン、キニーネ、パキカルピン、および一般的な鎮静作用。

上記の坐薬の使用は、その簡便性と利便性、作用の速さ、陣痛時間の短縮、陣痛の促進、そして母体と胎児への無害性といった点で効果的であることが実証されています。坐薬を直腸に挿入してから10～15分後、多くの場合5～6分後には、陣痛中の女性は落ち着きを取り戻し、行動がより整然とし、陣痛は著しく整えられ、時には陣痛がさらに強くなり、陣痛の合間に軽い眠気を伴う痛みの緩和が見られます。経口投与と比較した直腸投与の利点は次のとおりです。

• 薬剤を内部投与する場合、胃液の影響下で使用された薬剤の変化および破壊を避けることは不可能です。
• 直腸に導入された薬物は、直腸粘膜（静脈網が豊富）を通じた吸収に特に好ましい条件を備えているため、より迅速かつ強力に効果を発揮することができます。

これらの判断は今日でも妥当性を維持しています。薬物の悪影響のよく知られた一因は、体内に侵入した機械的不純物、ハプテン、さらには抗原を完全に除去することが不可能な非経口投与経路の不当な普及に関連しています。特に静脈内投与は、薬物の生物学的濾過が行われないため、好ましくありません。

経口投与は、薬剤が多くの臓器を通過することを伴います。薬剤は血流に入る前に、胃、小腸、そして肝臓を通過する必要があります。空腹時に溶液を経口投与した場合でも、平均30分後には全身循環に入り、肝臓を通過する際にある程度分解・吸収され、肝臓に損傷を与える可能性があります。粉末、特に錠剤を経口摂取する場合、胃粘膜への局所刺激作用が生じる可能性が最も高くなります。

全身効果を得るための直腸投与（坐剤または溶液）は、全身静脈系に流入する下部痔核静脈を介して下部直腸で吸収される薬剤のみで確認されています。上部直腸から全身血流に入った物質は、上部痔核静脈を通過し、まず門脈から肝臓に入ります。直腸からどの経路で吸収されるかは、直腸における薬剤の分布に依存するため、予測は困難です。原則として、経口投与と同じ用量、またはやや多めの用量が必要です。

利点は、薬が胃粘膜を刺激する場合、例えばユーフィリン、インドメタシンのように坐剤で使用できることです。

デメリットは主に患者への心理的影響にあります。この投与経路は患者に嫌われたり、好まれすぎたりする可能性があります。薬剤を繰り返し投与すると、腸粘膜が刺激され、炎症を起こす可能性があります。特に直腸内に便が存在する場合、吸収が不十分になる可能性があります。

子宮頸管拡張のプロセスを促進し促進する薬剤を処方することにより、分娩第1期の期間を短縮することに基づく分娩促進法を用いることは非常に合理的であると考えられています。さらに、鎮痛剤の同時使用に努めることが望ましいとされています。産科医が子宮頸管拡張のプロセスを促進し促進するために選択すべき方法を選択する際に、医師は、いくつかの薬剤（ベラドンナ、プロメドールなど）を用いて副交感神経系の緊張を低下させる選択肢を用いることを推奨しています。彼らの意見では、これは必然的に子宮頸管拡張の加速と促進を伴い、間違いなく子宮の収縮活動が少なくて済みます。最も適切な方法は、子宮頸管のコンプライアンスを最大限に高める薬剤と、子宮筋の収縮活動を高める薬剤を併用することであると考えられています。

通常の分娩時間を短縮するために、分娩を早める次のような方法を推奨する医師もいます。

• 陣痛中の女性にヒマシ油60.0mlを投与し、2時間後に洗浄浣腸を行う。洗浄浣腸の1時間前に、キニーネを0.2gずつ30分ごとに計5回（計1.0g）投与する。
• キニーネの最後の 2 回の投与の間の排便後、出産中の女性に 50 ml の 40% ブドウ糖溶液と 10 ml の 10% 塩化カルシウム溶液 (Khmelevsky による) が静脈内投与されます。
• 最後のキニーネ粉末を投与した後、陣痛中の女性はビタミンB1を100mg筋肉内投与され、必要に応じて1時間後にさらに60mg投与されます（Shubによる）。ビタミンB1の作用は、炭水化物代謝を正常化し、乳酸とピルビン酸の蓄積によって生じる筋肉疲労を解消する能力に基づいているようです。さらに、ビタミンB!はコリンエステラーゼを阻害し、アセチルコリンの合成に対する感作を促進します。

正常分娩を促進する2つ目の方法は、フォリクリン、ピチュイトリン、カルバコール、キニーネの使用です。これは以下の成分から構成されます。

• 出産中の女性に10,000 IUのフォリキュリンが筋肉内投与される。
• 30 分後、0.001 g のカルバコール（アセチルコリンの安定した誘導体）を糖と一緒に経口投与します。
• 15分後、ピチュイトリン0.15mlを筋肉内投与し、塩酸キニーネ0.15gを経口投与する。
• 刺激開始から1時間後に、カルバコリン0.001gとキニーネ0.15gを同時に経口投与する。
• この15分後にカルバコリンとキニーネを同じ用量で投与し、さらに15分後にピチュイトリン0.15mlを2度目に筋肉内投与します。

子宮頸部は副交感神経優位であるという概念に基づき、分娩中にアトロピンを使用することで子宮頸部を弛緩させ、分娩時間を短縮できる可能性があるという意見が繰り返し表明されてきました。しかし、これらの考えはあくまでも概念的なものであり、その後の臨床研究では、アトロピンには分娩中の鎮痙作用がないことが示されています。

長期にわたる前駆期および遷延性分娩の場合、高次栄養中枢を正常化するために、治療および予防のための複合的な措置が講じられました。これには、治療および予防レジメンの作成に加え、交感神経副腎系の交感神経連結の活動を正常化することを目的として、ATP、アスコルビン酸、オロチン酸カリウム、エストロゲンと組み合わせた中枢性コリン分解薬の投与が含まれます。著者らの見解では、これは、この妊婦および分娩中の女性における分娩の自発的な発達に寄与するものです。

オキシトシンが最も効果的なものの一つである刺激薬を処方する場合、陣痛が始まった場合には鎮痙薬の処方と併用することが必須です（！）。これは、子宮（体部）の非同期収縮、子宮下部の高張性収縮、その他の症状として現れる非協調分娩にも同様に当てはまり、胎児への薬物の特異的な影響を考慮し、鎮痙薬をより広範囲に使用する必要があります。妊娠中および異常分娩を伴う分娩中の女性に対する厳格な処方適応を条件とする鎮痙薬の使用は、間違いなく非常に推奨されます。

多くの著者の研究により、M-抗コリン群の抗けいれん薬（アトロピン、プラチフィリン、スコポラミン）は分娩に効果がないことが示されており、これらの薬は現在でも一部の産婦人科医によって使用されているため、神経溶解作用と鎮けいれん作用の両方を持つ物質の探索は重要です。

研究により、副交感神経の作用の一部、すなわち骨盤神経が子宮やその他の臓器に及ぼす作用は、アトロピンによって全く除去されないことが確実に示されています。筆者の見解では、これは、神経終末がアセチルコリンを神経支配細胞内で放出するか、あるいはいずれにせよコリン作動性受容体に非常に近い場所で放出するため、アトロピンが「作用部位」まで浸透できず、受容体をめぐってアセチルコリンと競合できないという事実によって説明できます（「近接理論」）。これらの実験データは、分娩におけるアトロピンの使用によって確認されました。内子宮造影検査によると、アトロピン投与後、子宮収縮の頻度、強度、および緊張に変化は認められず、子宮収縮の協調も認められませんでした。したがって、科学的かつ実践的な産科医療には、鎮痙作用、すなわちアトロピンでは除去できない副交感神経の作用を除去できる新しい薬剤が必要です。別の状況にも注意を払うことが重要です。実験では鎮痙効果があるとされる物質が、臨床では効果がないことがよくあります。

抗痙攣薬の有効性は、子宮収縮の合間の休止期における子宮筋の主な緊張を軽減し、子宮収縮活動がより効率的かつ効率的に行われることです。さらに、分娩中は複数の抗痙攣薬を併用することが推奨されますが、その際には作用点が異なります。

家庭内産科において最も広く用いられている方法は、子宮収縮薬の使用前後に、神経節遮断薬（アプロフェン、ジプロフェン、ガングレロン、クバテロン、ペンタミンなど）のグループに属する抗痙攣薬とオキシトシン、プロスタグランジン、ピチュイトリン、キニーネなどを含む抗痙攣薬を併用する方法です。多くの臨床研究および実験研究において、このような抗痙攣薬とオキシトシンの併用投与の有効性が示されています。場合によっては、子宮口を軽く指で拡張すると同時に、抗痙攣薬、特に筋向性作用を持つ抗痙攣薬（ノシュパ、パパベリン、ハリドール、バラルギン）を静脈内投与し、顕著な抗痙攣効果を得ることが推奨されます。

抗けいれん薬を使用すると、次のような多くのプラスの効果が認められています。

• 全体的な労働時間の短縮
• 長時間労働の発生率の減少;
• 不協調分娩、頸管異位症、過分娩の多数の症例の排除。
• 手術的分娩、胎児および新生児仮死の頻度の減少;
• 産後および産後早期の出血頻度の減少。

陣痛が弱く、顕著な精神運動興奮を伴う産婦の場合、ダイネシン100mg（経口）、クバテロン30mg（経口）、プロメドール20mg（皮下）の併用療法を行います。これらの薬剤の併用は、陣痛が規則的になり、子宮口が3～4cm開大した時点で行います。なお、本剤の投与量でダイネシン、クバテロン、プロメドールを併用した際の導入前後の平均分娩時間と、鎮痙薬導入開始時の子宮口開大度との間には関連が認められませんでした。重要なのは、子宮口開大度ではなく、規則的な陣痛が存在することです。出産中の女性の半数では、陣痛促進療法を背景にこれらの薬剤の併用が実施され、出産中の女性の % では、中枢および末梢の抗コリン作用を持つこれらの薬剤が、陣痛促進薬の導入終了直後に使用されました。

実施された臨床分析では、これらの物質の投与にもかかわらず、すべての症例で陣痛促進効果が確認されました。ダイネシン、クバテロン、プロメドールの投与前に薬物による陣痛促進剤を投与した症例でも、陣痛の弱化は認められませんでした。これらの臨床観察は、子宮造影検査によって確認されています。また、鎮痙薬の投与後、子宮底が下層部よりも明確に優位に立っており、その収縮活動が損なわれていないことも非常に重要です。同時に、ある特徴も明らかになりました。指定された薬剤の投与から1時間後、子宮下部の収縮はより規則的な特徴、すなわちより協調的なタイプの子宮収縮を示すようになります。これらの物質の組み合わせが胎児および新生児の状態に悪影響を及ぼすことは認められませんでした。出生時およびその後数日間の新生児の状態および行動において、発育に異常は認められませんでした。胎児心拍陣痛図検査でも胎児の状態に異常は見られませんでした。

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