新生児の腸炎：壊死性、潰瘍性

新生児の腸炎はそれほど一般的ではありませんが、合併症は非常に重篤であり、お子様は生涯にわたって苦しむ可能性があります。この病気の主な原因を知り、腸炎を予防することは非常に重要です。この病状の治療には複数の段階があり、お子様の将来の食生活の特徴も考慮する必要があります。

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疫学

新生児における腸炎の有病率に関する統計によると、この病態は健康な正期産児の2%未満に発生しますが、この病態の95%以上は低体重または極低体重の未熟児です。未熟性と体重はどちらも腸炎の発症に重要な役割を果たします。これらの指標が低いほど、腸の損傷を発症する確率が高くなるためです。集中治療室に入院した小児のうち、約7%が後に腸炎を発症する可能性があります。

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原因 新生児の腸炎。

新生児の腸炎の原因は、いくつかの点に限定されるものではなく、病気の発症機序と常に関連しています。腸炎の最も重要な原因は、腸内への病原微生物の侵入と考えられます。通常、健康な新生児の腸内は、生後数時間で微生物の定着が始まります。健康な状態で生まれた赤ちゃんは、母親のお腹の上に置かれ、皮膚と接触します。この瞬間は非常に重要です。なぜなら、これが赤ちゃんの皮膚と粘膜に有益な細菌叢が定着する要因となるからです。母親の皮膚には、赤ちゃんにとって馴染みのある細菌が存在し、皮膚だけでなく腸にも定着するのに役立ちます。これらの細菌は腸内に侵入し、最初に定着します。生後数日間は、赤ちゃんの体内に少量の球菌が検出されます。授乳開始から3日目には、すでに乳酸菌とビフィズス菌が腸内に出現します。未熟児の場合、これらの定着段階は中断されます。同時に、多くの病原性微生物が腸内に出現します。これらは羊水、外部環境、医療器具や院内細菌叢との接触から侵入します。これらの微生物は徐々に増殖し、病原性の球菌や桿菌がますます多くなります。これらは腸粘膜に炎症を引き起こし、腸のあらゆる部位に広がります。新生児の場合、局所的および全身的な防御力が弱いため、炎症プロセスを抑制することができません。

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危険因子

このような原因は、様々な要因を背景に発症する可能性があります。新生児における腸炎の主な危険因子は以下のとおりです。

• 新生児の低酸素症と窒息は、すべての臓器の循環不全につながります。
• 持続的なガス交換障害を伴う先天性奇形および肺疾患。
• 血液量減少性ショックおよび低血圧は上腸間膜動脈の圧力を低下させ、腸の虚血を増加させます。
• 逆子出産や多胎妊娠は早産のリスクを高めます。
• 重度の溶血状態および交換輸血手術
• 先天性心疾患により心拍出量が不十分になると腸への血液供給が減少する。
• 先天性腸異常、先天性腸閉塞、ヒルシュスプルング病;
• 他の臓器やシステムへの介入を伴う術後期間。
• 重度の妊娠中毒症、慢性胎児胎盤機能不全を伴う複雑な妊娠。
• 多血症;
• 特定の医薬品の使用。

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病因

新生児における腸炎の病因は、腸内の単純な炎症プロセスにとどまりません。正常な栄養摂取の不足は、壊死性変化の病因の一つです。健康な正期産児は、すぐに母乳を与えられる傾向があります。一方、未熟児の場合、腸粘膜は経腸栄養をすぐには受け入れることができず、早期の栄養摂取は炎症性変化を悪化させる可能性があります。そして、これが腸炎の発症と炎症性変化の悪化の重要な原因の一つとなり得ます。

虚血性変化は腸炎の3番目に重要な原因です。腸動脈の血行不全は、腸粘膜の正常な上皮化を阻害します。このような虚血は炎症をさらに悪化させ、腸炎における壊死性変化を持続させます。

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症状 新生児の腸炎。

腸炎の最初の兆候は、生後2週目に現れる場合もありますが、3ヶ月以内に現れる場合もあります。すべては胎児の胎内週数によって決まります。赤ちゃんが小さく、体重が軽いほど、病状の進行は遅くなります。

腸炎には、その進行過程に応じて、劇症腸炎、亜急性腸炎、急性腸炎といった様々な種類があります。腸炎の進行段階は種類によって異なり、症状もそれぞれ異なる病態に特徴的なものです。

新生児の腸炎は、電光石火の経過をたどる症状が非常に急速に進行します。すべては生後3～5日目に始まります。一般的に、このような病変は先天性疾患や腸疾患のある乳幼児に発生しやすいです。臨床像全体は5日以内という非常に急速な経過をたどり、しばしば致命的な結果に至ります。

急性腸炎は数日かけて発症し、段階的に進行します。第1段階では、特定の部位の腸粘膜が侵されます。この部位では炎症が起こり、腸管全体の血行が阻害され、虚血状態が悪化します。その後、炎症は腸管の遠位部へと広がり、臨床症状が悪化します。最終段階では、腸管全体にわたって壊死領域が形成され、穿孔に至ります。

新生児の壊死性腸炎は、腸内での長期的な炎症過程を背景に発症します。最初の症状は、消化器系の障害として子供に現れます。嘔吐はこの病状の最も一般的な症状です。子供は食べ物を消化できず、ほとんどすべてを吐き出します。どんな授乳でも、食べたものを大量に吐き出すことで終わります。炎症過程があるため、全身症状も現れ、体温が上昇することがあります。しかし、子供は必ずしもこのような症状で反応するわけではないため、これは重要な症状ではありません。便は下痢の形で乱れます。粘液膿性の性質を持ち、粘膜に大きな損傷があると、血の筋が現れることがあります。

腸内の激しい炎症は栄養素の吸収を阻害するため、赤ちゃんの体重は増えず、最終的には減少します。消化過程で多くの不快な感覚を伴うため、赤ちゃんは食事を拒みます。腹部は常に膨満感があり、疝痛に悩まされるため、新生児は気まぐれになります。腹部が硬く感じられ、触診しても反応しないことがよくあります。

亜急性期の経過は、これらの症状が徐々に悪化していくことを特徴とします。腹部膨満は周期的に起こり、体重増加が不良となる場合もあります。このような長期にわたる炎症過程により、腸閉塞が生じる可能性があります。

新生児の潰瘍性腸炎は、長期にわたる炎症過程を背景に発症し、同時に粘膜の限られた領域にさまざまな深さの潰瘍が形成され、その後穿孔する可能性があります。

潰瘍性変化や炎症性変化が発現せず、感染性損傷のみが優勢となる場合がよくあります。このような炎症の原因菌は、ほとんどの場合ブドウ球菌です。新生児のブドウ球菌性腸炎は、腸の感染性病変の臨床像を特徴とします。この場合、嘔吐、下痢、脱水、吸収障害、体重減少など、腸の感染症に特徴的な症状が顕著になります。

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合併症とその結果

腸炎は、腸穿孔が最もよく見られる症状の一つであるため、非常に深刻な結果をもたらす可能性があります。診断と治療が遅れると、死に至ることもあります。腸炎を発症した小児は、腸の正常な状態が損なわれ、必要な細菌叢が長期間維持されないため、リハビリテーションが非常に困難になります。これは、新生児期および生後1年間の小児における持続的な機能障害として現れます。腸に外科的介入が行われた場合、癒着などの合併症が頻繁に発生し、それが後に腸閉塞の発症につながる可能性があります。

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診断 新生児の腸炎。

適切なタイミングで診断を行うことで、適切な治療方針を決定し、合併症の発症を防ぐことができます。したがって、早期診断が最優先事項となります。

新生児の潰瘍性壊死性腸炎の症例のほとんどは未熟児に発生するため、そのような子どもはまだ集中治療室に入院しています。したがって、診断はそこから開始し、子どもの徹底的な診察と、3時間ごとの動態観察による診察を行う必要があります。

腸の損傷を示唆する症状としては、嘔吐、下痢、腹部膨満などが挙げられます。診察や触診でお腹が硬くなっている場合、赤ちゃんに不快感を与えます。

これらの検査では、病理とその局在を正確に特定することはできません。したがって、この症例では、腸炎の機器診断が診断において最優先事項となります。

新生児の腸炎の診断では、レントゲン検査と超音波診断が優先されます。

直接X線撮影により、腸炎に特徴的ないくつかの症状を特定することができます。粘膜への浸潤と炎症のみがみられる場合は、腸管の空気化の増加、血行障害による肝臓の腫大、そして様々な部位の不均一な拡張などが確認できます。

腸管の変化が虚血を伴う場合、腸管壁の深部変化により、腸管ループの一部が可動性を失うことがあります。この場合、X線写真では側面位で、また直接投影では、このループは可動性を失います。

腸壁の深部損傷の段階で診断用X線撮影を行うと、腸管壁全体にガス化が広がります。腸壁においても、腸壁を貫通して腹腔内に入るガス領域が特定されます。腸炎における穿孔形成の段階では、腸管からの空気が腹腔内に侵入し、X線写真上で既に肝臓領域で確認されます。

超音波診断では、腸管壁の空気量の増加に加え、腸壁の肥厚も確認できます。腸炎において最もよくみられる超音波検査上の症状は、腸管壁が液状の内容物で過度に拡張していることです。初期段階では、これが腸管炎を診断できる唯一の症状となる場合もあります。小児の状態が悪化する兆候として、門脈の拡張と超音波検査で認められる空気の存在が挙げられます。

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差動診断

腸炎は他の疾患と類似する可能性があるため、最初の症状が現れた時点で鑑別診断を行う必要があります。腸炎と先天性腸奇形、ヒルシュスプルング病、先天性または後天性腸閉塞、腸重積症との鑑別は非常に重要です。

ヒルシュスプルング病は、腸粘膜の神経終末が欠損している病気です。新生児期の主な症状は、機能性腸閉塞の症状を伴う下痢です。

この疾患の特徴的な症状は腸炎の症状に類似しており、便秘と正常便または下痢（腸炎の併発による）、嘔吐、中毒症状が交互に現れます。この病態では、持続性下痢症候群が典型的に見られますが、腸炎のような腸管の顕著な壊死性変化は認められません。また、ヒルシュスプルング病では腸管の炎症過程は見られず、細菌学的検査で病原微生物を分離することはできません。

腸回転不全は先天性腸疾患の一つであり、腸炎との鑑別が不可欠です。腸回転不全を伴う腸捻転の最初の兆候は、突然の胆汁を伴う嘔吐であり、腹部が陥没することもあります。近位腸閉塞では、遠位結腸が空になり、便は変化しません。血液供給が阻害されると、直腸から血液が流れ始めます。腸回転不全を伴う腸炎は、嘔吐物中に胆汁が検出されるという主な症状によって鑑別できます。

完全閉塞では、腸虚血が急速に進行し、腹部は硬く膨大し、循環血液量減少、ショック状態となります。触診時の疼痛は循環障害の程度によって異なり、腹膜炎の徴候は常に存在します。この場合、鑑別診断はやや困難です。正確な診断は、ドップラー超音波検査またはイリゴグラムデータを用いることで可能です。多くの場合、腸管の長さの大幅な損失を防ぐため、これらの検査を行わずに緊急開腹手術を行うことが優先されます。

処理 新生児の腸炎。

腸炎の発症機序を全て考慮し、適切な治療を行います。治療においては、穿孔やその他の感染性合併症の予防が必須です。この場合、まず最初に解決すべき問題は経腸栄養を一定期間中止することです。病状の重症度に応じて、経腸栄養のみ、または部分的経腸栄養が可能です。

腸炎の末期と診断され、穿孔のリスクがある小児は、完全静脈栄養に切り替えます。主要栄養素の計算は、小児の体重を考慮し、必要に応じて行われます。タンパク質、脂肪、ブドウ糖を含む特別な栄養混合物が使用されます。さらに、小児の輸液療法は、毎日の必要量を考慮して計算されます。

腸炎が初期段階で診断された場合は、搾乳した母乳をチューブを通して赤ちゃんに与えることで、経腸栄養を減らすことが可能です。残りの栄養素は、赤ちゃんの必要に応じて計算されます。

新生児腸炎の薬物治療には、抗菌療法が不可欠です。この疾患の病因の一つは、腸壁の細菌性炎症です。腸内細菌叢が非常に攻撃的なため、抗生物質の使用は、最も弱い薬剤ではなく、非常に効果の高い薬剤から開始されます。点滴療法も並行して行われ、治療終了時には、プロバイオティクスが慎重に追加されます。プロバイオティクスは、細菌叢を正常化し、他の薬剤による刺激を軽減します。プロバイオティクスは通常、退院後1～2ヶ月間服用されます。抗菌剤の中では、アンピシリン系抗生物質とアミノグリコシド系またはカルバペネム系抗生物質の併用が最もよく使用されます。

1. アンピスルビンは、新生児の治療によく用いられる抗生物質の一つで、腸炎の治療には他の抗生物質と併用されます。この薬剤の有効成分はアンピシリンで、スルバクタムで保護されています。この抗生物質は、腸内コロニー形成を引き起こす可能性のあるほとんどの種類の大腸菌に効果があります。1日最大150ミリグラムを2～3回に分けて投与できます。投与経路は筋肉内または静脈内です。副作用としては、アレルギー反応や腸内細菌叢の乱れなどが挙げられます。
2. アミカシンはアミノグリコシド系の抗生物質で、より広範な抗菌効果を得るために他の薬剤と併用されることがよくあります。この薬剤は、細菌細胞をリボソーム構造に組み込むことでタンパク質合成を阻害し、細菌を死滅させることで作用します。このようにして、この薬剤の殺菌効果が得られます。投与量は1日あたり体重1kgあたり15mgです。投与方法は静脈内または筋肉内投与で、2回に分けて投与します。副作用としては、不可逆的な難聴や腎臓への毒性作用などがあります。局所的な症状として、筋線維の収縮や血圧の変動が現れる場合があります。
3. イミペネムはカルバペネム系の抗生物質で、ほとんどの細菌に対して独自の耐性を示します。この薬の作用機序は、細菌の内壁構造を構成するタンパク質の合成を阻害することです。投与方法は1日2回、静脈内投与です。1回あたりの投与量は20mgです。この薬の副作用は、局所反応（血栓性静脈炎、局所アレルギー症状、アレルギー性皮膚反応、骨髄機能障害）として最も多く現れます。注意事項：この抗生物質を長期投与する場合は、血液学的パラメータをモニタリングする必要があります。
4. エンテロゼルミナは、バチルス・クラウジイ株の胞子を含むプロバイオティクスです。この薬は腸内に有益な菌叢を増やすだけでなく、この菌株は大量のビタミンB群も合成します。腸炎は腸のビタミン吸収能力を低下させるため、腸炎を患っている乳児には、この薬を1日1回懸濁液1瓶投与します。投与方法：この薬は母乳または粉ミルクに溶かして服用します。副作用はまれですが、治療初期に疝痛が現れることがあります。注意事項：この薬に含まれる細菌胞子の活性に影響を与える可能性があるため、熱い牛乳に溶かすことは推奨されません。
5. プレマは、腸内フローラを正常化するだけでなく、将来のアレルギー疾患の発症を予防する有益な細菌であるラクトバチルス・ラムノサスGGを含む新世代のプロバイオティクスです。滴剤の投与量は1日1回10滴です。副作用はまれで、治療開始時には軽い膨満感を感じることがありますが、その後は腸内フローラが正常化し、正常な消化プロセスが回復します。

腸炎の外科的治療は、特に診断が遅れた場合に非常に頻繁に行われます。ご存知のように、腸穿孔は腸炎の最終段階です。そのため、腹膜炎の初期症状が現れた場合は、直ちに手術が行われます。穿孔の症状は、小児の状態の急激な悪化、膨満感、触診時の全身の硬さ、そして小児がすぐに大声で泣き叫ぶことです。全身性炎症反応が起こり、中毒症候群が発症します。外科的治療の本質は、穿孔部を除去し、腹腔を消毒することです。術後は抗菌療法と解毒療法が行われます。

ビタミン剤は、お子様が回復した後に使用できます。ただし、腸に刺激を与えないよう、慎重に製剤を選択する必要があります。

腸炎後、頻繁な便秘や下痢を伴う小児の消化器疾患は長期間続く可能性があります。そのため、後遺症が残る時期には、マッサージや手術後のイオントフォレシスといった理学療法的治療が有用です。

新生児期の腸炎後の子供は栄養面、およびホメオパシーやハーブを含むあらゆる手段の使用に関して非常に脆弱であるため、新生児の腸炎に対する民間療法は使用されません。

予測

腸炎の予後は生涯にわたって良好です。適切な治療を受けたNECの新生児の約50%は、臨床的に完全に回復し、将来的に哺乳に問題が生じることはありません。

場合によっては、腸の狭窄や「短腸症候群」が発生する可能性があり、以前の保存的治療が奏効したとしても、外科的治療が必要となる場合があります。また、吸収不良症候群の発生も問題となる可能性があります。これは、NECに対する外科的介入を必要とした新生児のほとんどに関係し、これらの小児では腸の一部を切除する必要がありました。

外科治療を受けた新生児のうち、約3分の2が生存します。NECの死亡率は、超未熟児でより高くなります。腸炎の予防は、病態の発症の潜在的な危険因子への影響を及ぼし、健康な両親が未熟児の出産を回避するために重要です。

新生児腸炎は低体重児に多く見られるため、未熟児はリスクが高いです。合併症の可能性や高い死亡率を考慮すると、医師と保護者による迅速な診断がますます重要になっています。これらは、このような疾患の発症を防ぐための予防策です。

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