狭い骨盤の診断

臨床面では、骨盤狭窄の診断は、綿密な病歴聴取、妊婦または分娩中の女性の全身診察、そして内診から成ります。医師は病歴聴取において最も重要なデータ、すなわち年齢、身体の全般的な発達に悪影響を与える可能性のある過去の全身疾患や感染症（乳児期、低形成）、そして骨盤の正しい形成（くる病、骨結核）を把握します。

最も重要な産科的既往歴は、月経開始の遅れ、月経周期の乱れ、弱い陣痛を伴う過去の長期分娩、手術による出産、特に帝王切開、子宮穿孔および保存的子宮筋腫摘出術、胎児破壊手術、巨大胎児の出産です。

一般的な外部検査では、身長（低い場合：155～145 cm以下、一般的に均一に狭くなった骨盤の前提条件）に注意が払われます。大きい場合（165 cm以上）：漏斗状の骨盤。くる病の兆候（扁平くる病および単純な扁平骨盤）。跛行、脚の短縮、股関節の形状の変化（1つまたは2つ）、斜めに狭くなった骨盤の存在。

骨盤の形状、特に狭まり具合を明らかにするために最も重要なのは、膣検査で対角線共役を決定することです。最も一般的な骨盤の形状（一般的に均一に狭くなって平ら）については対角線共役を判定し、まれな骨盤（不規則な形状）については、対角線共役を測定するとともに、骨盤の半分の容量を特定します。

後弯骨盤の狭窄の程度を判断するには、骨盤出口の直線寸法と横寸法を測定する必要があります。後者は通常、示された寸法の直径が 10.5 ～ 11 cm の円形をしています。

狭骨盤における分娩のメカニズム、特に典型的で最も一般的なメカニズムは、十分に研究されています。そのメカニズムは非常に特殊で、個々の障害や骨盤全体の狭小化を克服するための頭部の適応運動から成ります。さらに、分娩時に腫瘍が形成され、頭部の形状が変化することで頭部が縮小し、狭小化した骨盤内を通過しやすくなります。これらの特徴を知らなければ、狭骨盤における分娩の経過を理解したり、分娩を実施したりすることは不可能です。

帝王切開の絶対的な適応症としては、解剖学的に狭い骨盤III度（真の接合部が7cm未満）や、胎児が大きい場合のII度狭小、および女性の骨盤と胎児の頭の間の臨床的な矛盾が挙げられます。

相対的な適応症としては、解剖学的に狭い骨盤がグレードIおよびIIで、真の共役径が11～7cmの場合が挙げられます。腹腔分娩を選択する際には、解剖学的に狭い骨盤に加えて、女性の高齢、死産歴、骨盤位、巨大胎児、頭位の異常などの組み合わせも重要となる場合があります。医師は、このようなハイリスク群の女性を、資格のある産科施設に速やかに紹介します。

近年、巨大胎児の発育頻度の増加に伴い、正常な骨盤寸法、特に初期の狭小化を伴う産科的不利な状況がしばしば観察されます。相対的、そして時にはより顕著な臨床的不全のイメージが生まれます。大きな頭が比較的長時間、動いたり、骨盤の入り口に弱く押し付けられたりしたままになります。これにより、収縮中に下部が過度に伸張され、正常な分娩過程に現在必要と考えられている適切な収縮が妨げられ、子宮頸管がゆっくりと開きます。この場合、不協調分娩が頻繁に発生し、羊水の時期尚早な排出や陣痛の弱化を伴います。分娩腫瘍の形成がなく、骨盤からの既知の抵抗を克服するのに十分な頭部の形状が、臨床的に狭い骨盤の発達の前提条件となります。以前は、グレード I の骨盤狭窄があっても、出産の 80 ～ 90% が自然に終了していましたが、現在では、大型胎児の数が多いため、骨盤のサイズが正常であっても、大きな頭の通過には重大で克服が困難な障害が存在します。

鎮痙剤の使用、適時の睡眠と休息の提供とその後または予備的なエストロゲン・グルコース・ビタミン・カルシウムの背景の作成、プロスタグランジンを含むジェルの膣内使用、陣痛刺激剤の使用、感染の予防、子宮内胎児の生命活動を改善する対策により、自然な産道を通って陣痛を完了することができます。

多くの場合、子宮頸管を可能な限り早く開き、痛みを伴う不必要な収縮を解消し、分娩を正常化するために、高度な資格を持つ麻酔科医によって行われる硬膜外麻酔が有益な効果（鎮痙作用および鎮痛作用）をもたらします。巨大胎児の発育を予防するためには、食事療法やその他の対策によって巨大胎児の過剰な体重をより積極的に管理する必要があります。なぜなら、女性の場合、骨盤の大きさは正常のままで子宮内胎児の発育が加速すると、分娩に一定の困難が生じるからです。

骨盤狭窄症を伴う分娩では、様々な合併症が高頻度かつ顕著に現れます。すべての骨盤狭窄症に共通する一般的な合併症に加え、分娩機序の特殊性に伴って、個々の骨盤狭窄症のタイプ（種類）に特有の合併症も存在します。

狭い骨盤の一般的な合併症は、通常よりも 5 倍多くみられる時期外れの（早すぎる、または早い）羊水の排出です。これは通常、骨盤の入り口の上または小さな骨盤の入り口で動く頭が長時間立っていることで説明されます。これは、頭と骨盤の入り口の接触面が十分に形成されていない平坦な骨盤でより頻繁に見られ、全体的に均一に狭い骨盤ではよりまれです。これはまた、胎児の小さな部分のより頻繁な脱出と臍帯ループの特に望ましくない脱出の説明になります。また、子宮頸管の遅い開き（羊水の排出後に頸管の縁が潰れ、頭が通過しない）により、分娩の延長、長い無水期間、および分娩中の女性の疲労につながります。さらに好ましくない合併症として、感染症（分娩中の発熱や子宮内膜炎）と子宮内胎児仮死が挙げられます。特に初産婦では、一次性の分娩抵抗力低下がよく見られます。これは、狭くなった骨盤を乗り越えるのに長い時間を要するためです。初産婦の場合、この合併症は全般的な発育不全や幼児性を伴うことが多く、経産婦の場合は、過去の遷延分娩によって変化した子宮筋の過伸展が原因となることがよくあります。二次性の分娩抵抗力低下もしばしば発生します。

頭が高かったり、わずかに圧迫されていたり、子宮口が完全に開いていない状態で、時期尚早に、あるいはうまくいかないまま出産しようとする場合、頭の前進に何らかの障害があることを示す兆候として注目されます。フランスの研究者によると、これは狭い骨盤の「叫び」です。頭が骨盤の同一平面に長時間留まると、痛みを伴う激しい、時には痙攣を伴う収縮が起こり、子宮下部が過度に伸展し、境界隆起（シャッツ・ウンターベルガー溝）が隆起することもあります。これはまた、子宮破裂の兆候、あるいはその兆候（漿液性分泌物の出現）でもあります。頭が前に出ないことは、軟部組織の圧迫（虚血）や膀胱の圧迫（尿に血が混じる）にも影響を及ぼし、医師がこれらの危険な症状に十分な注意を払わないと、将来的に組織の壊死や尿生殖器瘻の形成が観察される可能性があります。

子宮頸管前縁の圧迫は、血性分泌物や痛みを伴う不随意のいきみとして現れ、外傷を防ぎ、頭の前進を促すために、適切なタイミングで子宮頸管を内側に押し込む必要があります。特に大きな頭が狭くなった骨盤を通過するのが困難な場合、また産科的処置（特に腹腔鉗子や吸引器の使用）の使用は、恥骨結合の破裂につながる可能性があります。

多くの場合、狭い骨盤は胎児の位置が正しくなく、頭の挿入（主に伸展）が大きくなって胎児が通過する原因となり、通常はさらなる困難が生じ、臨床的に狭い骨盤という現象につながる可能性があります。

骨盤狭窄症には、医師が忘れてはならない多くの合併症があります。特に、早期破水（分娩中の女性の3人に1人以上）、分娩中の発熱（10人に1人）、子宮内胎児仮死（骨盤狭窄症の女性のほぼ半数）の症例数が多くなります。

胎児生活障害の数が多い理由の一部は、現代の状況では、胎児心拍の聴診（産科聴診器）特性の変化や羊水中の胎便の存在といった明らかな臨床症状が現れることなく、ハードウェア調査方法（心拍陣痛記録）を使用して胎児生活障害が確認されているという事実によって説明されます。

骨盤の測定器具を用いた測定。骨盤測定器を用いて、女性が横臥した状態で、骨格の特定の点（骨の突起）間の距離を測定します。横方向の3つの寸法を測定します。

1. 脊椎間の距離（脊椎距離）は25〜26 cmに等しい。
2. 櫛間の距離（distantia cristarum）は28〜29 cmに等しい。
3. 大転子間の距離（大転子間距離）は 30 ～ 31 cm です。

この場合、コンパスの端は前上棘の最も突出した点、恥骨の最も突出した点、および大転子の外表面の突出した点に配置されます。

骨盤の外部直接サイズを測定する際、女性は横向きになり、女性が横たわっている方の脚を股関節と膝関節で曲げ、もう一方の脚を伸ばします。骨盤計の片方の脚を結合部の上端近くの前面に置き、もう片方の脚を最後の腰椎と1番目の仙椎の間のくぼみ、ミカエリス菱形の上隅に置きます。これが外部直接サイズ、または外部共役であり、通常は20〜21 cmです。これは、内部の真の共役のサイズを判断するためにも使用できます。そのためには、外部共役のサイズから9.5〜10 cmを引く必要があります。内部直接サイズは11 cmです。

もう一つの寸法、すなわち外側共役寸法があります。これは、同じ側の腸骨棘の前上方と後上方の間の距離であり、骨盤の内寸を判断するのに役立ちます。通常は14.5～15cmですが、扁平骨盤の場合は13～13.5cmになります。

骨盤出口の横方向のサイズを測る際は、骨盤測定器の先端を坐骨結節の内側の縁に当て、得られた値9.5cmに1～1.5cmを加算し、軟部組織の厚さを計算します。骨盤出口の直接サイズを測る際は、コンパスの先端を尾骨の上端と骨結合の下端に当て、得られた値12～12.5cmから仙骨と軟部組織の厚さを計算します。骨盤骨の厚さは、ソロヴィエフ指数（手首関節の円周面積）で判断できます。標準体格の女性の場合、ソロヴィエフ指数は14.5～15.5cmです。

次に、レオポルド法を用いて胎児の位置、種類、位置、先進部を特定する必要があります。特に、入口面と骨盤腔に対する頭部の位置を特定することは非常に重要であり、これは分娩のバイオメカニクスを理解する上で重要です。

1. 頭が骨盤入口より高く位置している、つまり頭が「バロティング」している状態は、産科医の手で動かしたときに頭が横に自由に動くことを示します。
2. 頭は骨盤の入り口に押し付けられます。頭をこのように移動させることは不可能であり、手で頭を動かすことは困難です。さらに、頭を骨盤に挿入する方法には、小節、中節、大節の3種類があります。「頭が骨盤の入り口で大節によって挿入される」という表現は、一部の産婦人科医によって「頭が骨盤腔の上部にある」という表現に置き換えられています。小節による頭は、頭のごく一部または極のみが骨盤の入り口面より下に位置する場合です。大節による頭は、後頭下窩と前頭結節とともに骨盤の入り口に挿入され、示された解剖学的境界を通る円が大節の底となります。頭が骨盤腔内にある場合、頭は小骨盤腔内に完全に位置します。

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