骨盤が狭い場合の妊娠・出産の管理

狭い骨盤の問題は、ある程度の進化を遂げてきたにもかかわらず、産科において最も差し迫った、かつ同時に最も困難な問題の 1 つであり続けています。

近年、家庭医学の予防的方向性により、解剖学的に狭い骨盤の数は減少しています。同時に、ひどい変形と急激な狭窄を伴う狭い骨盤（扁平くる病、後弯症）に遭遇することはほとんどありません。一般的に均一に狭くなった骨盤は一般的ではなくなり、狭窄の程度も小さくなっています。女性の身長と体重の比率の増加と加速は、より大きな容量の骨盤の発達に貢献しました。したがって、超音波およびX線法に基づく現代の著者のデータによると、真の共役の平均値は現在12±0.8 cmであり、13 cmを超える真の共役は10人に1人の女性にのみ発生し、11 cm未満（6.1％）に発生することが示されました。

同時に、交通事故で受けた重度の外傷の結果としての出産年齢での腰仙椎および骨盤骨の骨折のみを除いて、骨盤が著しく変形していないにもかかわらず、加速の過程で新しい形の狭い骨盤が現れているため、狭い骨盤の問題は依然として関連性があると言うべきである。

• 横方向に先細りの;
• キルヒホフによれば同化または長い骨盤。
• 骨盤腔の広い部分の直接直径が減少した骨盤。

同時に、このような狭い骨盤の頻度が増加する傾向にあることが確認されています。

上記の骨盤には、骨盤計やその他の方法を用いた外部および内部の検査で通常容易に検出されるような、肉眼的な解剖学的変化はありません。その形状と構造は、現代女性の急速な成長、すなわち女性骨格の急速な成長に起因し、平坦で男性型の乳児骨盤のさまざまなバリエーションを表しています。骨盤の横幅は減少し、狭く垂直に立った仙骨、狭い恥骨弓、垂直に立った腸骨、いわゆる横狭骨盤などが形成されています。したがって、これらの狭い骨盤の形態を特定することは、超音波検査法、X線骨盤測定法などの追加の客観的検査方法の使用なしには、現在考えられません。同時に、巨大胎児の頻度の増加が指摘されており、いわゆる臨床的に狭い骨盤の頻度の増加につながっています。

骨盤狭窄症の評価に進む前に、出産における正常なバイオメカニクスを思い出す必要があります。女性の体質を考慮する必要があります。無力症型の女性は、体長が伸びる傾向があり、胴体が細くなります。骨格は細く、体重も軽いです。脊椎は頸胸部で後弯することが多く、その結果、体が前屈します。骨盤傾斜角は44.8度、腰椎前弯は4.3cm、BMIは低くなります。

過緊張型の女性では、体格は主に横幅が広く、骨格は幅広で強固です。生理的な腰椎前弯が亢進し、その結果、体は後方に傾いています。骨盤傾斜角は46.2°、腰椎前弯は4.7cmです。

正常血圧の体質であれば、妊娠と出産は正常に進行します。

ミカエリス菱形の形状に注意を払う必要があります。例えば、くる病の骨盤が平坦な場合、菱形の上端は上三角形の底辺と一致することがよくあります。一方、骨盤が斜めに狭窄している場合、菱形の外側の点はそれに応じて移動し、一方はより高く、もう一方はより低くなります。

骨盤が狭い場合の出産管理

骨盤が狭い場合の分娩の経過と管理は、骨盤の大きさの縮小（真の共役が7〜5cm以下の絶対的な狭窄の程度IIIおよびIVを除く）だけでなく、胎児の体重、より正確には胎児の頭、形状、および十分な分娩活動によって決まります。これに加えて、胎児の膀胱を最大限に保護する必要性も考慮する必要があります。なぜなら、時期尚早な羊水の排出は上記のような合併症を引き起こし、母親と胎児の両方にとって分娩の結果を大幅に悪化させるからです。一般的に均一に狭くなり平坦になった骨盤の程度Iの狭窄による出産の圧倒的多数（付随する可能性のある病理を除外した場合）は、75〜85％、さらには90％で満期の生存胎児の出産で自然に終わります。しかし、現在では、巨大胎児の数が増加しているため、相対的な臨床的矛盾がより頻繁に現れる可能性があり、産科鉗子または吸引器（できれば週末用のもの）の適用による膣手術による出産が必要となる場合があります。

出産を目的として、多くの国では今でも骨盤拡張手術（皮下恥骨結合切開術や恥骨切開術）が提供および使用されていますが、我が国では使用されていません。

絶対的な不一致が認められた場合、分娩は帝王切開で行われます。2度狭窄の場合、頭が小さく骨盤が機能的に十分であれば自然分娩が可能です。このような場合、過期妊娠と陣痛促進力の低下を防ぐことが特に重要です。骨盤が全体的に狭まり平坦な状態で分娩を導くことは、医師にとって非常に重要な課題です。分娩経過は通常困難ですが、約半数の症例では自然分娩が可能です。

妊婦を観察する際、医師は上記の狭い骨盤の特徴、胎児の体重と比較した骨盤の機能的能力を考慮し、女性を速やかに産科病院に入院させる必要があります。この目的のために、骨盤と胎児の体重を測定するとともに、機能的能力を特徴付ける他のいくつかの徴候（超音波検査、ホフマイヤー・ミュラー徴候の慎重な使用）も使用する必要があります。ホフマイヤー・ミュラー法は推奨されません。分娩中に同様の機能テスト（より安全で生理学的な）を使用し、医師の手を膣に挿入して収縮中に子宮頸管が著しくまたは完全に拡張するように分娩中の女性に2〜3回いきむように依頼します。頭が前進しない、または逆に頭が下降していることがわかっている場合は、骨盤の機能的能力が異なることを示しています。

2つ目の徴候であるヴァステン・ヘンケル徴候は、多くの産科医の見解では極めて重要であり、これに同意するべきです。特に、頭が骨盤入口部の少なくとも小さな部分で固定され、破水し、陣痛が良好な場合に、この徴候を用いることは有益です。ヴァステン・ヘンケル徴候は非常に示唆に富み、産科医は分娩経過の推移において、頭が小さな部分で固定された状態から大きな部分に達し、この線を通過するまで、繰り返し用いることができます。その後、骨盤の最大幅の狭小化が克服されたことが非常に明確になります。この徴候は、頭が骨盤入口部より上に、または骨盤入口部にある場合には、明確な方向づけを提供しないため、このような場合には、徴候そのものについてではなく、頭が恥骨より上に張り出しているかどうかについて議論する方が適切です。しかし、頭位の誤った挿入（矢状縫合部が高位で後頭仙骨位、骨盤が横方向に狭小化している状態、前頭頭頂傾斜、扁平くる病様骨盤、顔面位）の場合、ヴァステン徴候は頭と骨盤の関係について正しい方向性を示しません。多くの場合、機能的バランスがまだ確定していないにもかかわらず、陰性徴候として現れます。

産科医は、骨盤が狭い場合の分娩経過が通常よりも長く、分娩が長くなるほど骨盤の狭窄度合いが大きくなり、分娩中の頭と骨盤の臨床的差異がより顕著になることを覚えておく必要があります。これは、それぞれの骨盤のタイプに固有のメカニズムの発達に必要な時間によって説明されます。また、十分な分娩活動と頭の形状も必要です。頭の形成と分娩メカニズムの難しさ、そしてこれらのプロセスの持続時間は、分娩中の女性の疲労につながります。この点で特に不利なのは、分娩期間が最大1～2日にも及ぶ、全体的に狭くなった平坦な骨盤で、後頭頂部付着部がより多く発達し、頭の前進にあまり好ましくない状態です。この骨盤の形状では、横方向に狭くなった骨盤と、矢状縫合が高くまっすぐな位置にあることが好ましいと考えられており、頭はしばしば骨盤全体をまっすぐなサイズで通過します。

現時点では、狭い骨盤の中で最も一般的なのは、小骨盤の空洞の広い部分の直接的なサイズが減少した、横方向に狭くなった骨盤であることを考慮に入れる必要があります。小骨盤の空洞の広い部分は、入口面の下、より正確には入口面の後ろにある部分と呼ばれていることを思い出してください。この部分は、前方では恥骨結合の内面を2つの等しい部分に分割する横線によって制限され、後方では第II仙椎と第III仙骨の接続線によって、側面では関節寛骨臼の底の中央によって制限される空間を占めます。リストされているすべての形成を結ぶ線は、小骨盤の広い部分の平面に対応する円です。

この平面では次の寸法が決定されます。

1. 直線 - 第3仙椎の上端から恥骨結合の内面の中央まで、通常は13cmです。
2. 寛骨臼の中点間の横幅は12.5cmに等しい。
3. 斜め - 片側の大坐骨切痕の上端から反対側の閉鎖筋の溝までの長さは 13.5 cm です。

ここで、産科において非常に重要な、骨盤腔狭窄部平面の概念についても触れておく必要があります。骨盤腔狭窄部とは、骨盤腔の広部平面と出口平面の間に位置する空間です。骨盤腔狭窄部には、前方に恥骨結合の下縁、後方に仙骨上端、側面に坐骨棘の端という境界点があります。これらの境界点を結ぶ線は円であり、これが骨盤腔狭窄部平面に相当します。

この飛行機の寸法は次のとおりです。

1. 直線 - 仙骨の上部から恥骨結合の下端まで、通常は 11.5 cm。
2. 横方向 - 坐骨棘を結ぶ線、このサイズは 10.5 cm です。

産婦が疲労している場合は、薬物による睡眠・休息を与える必要があります。私たちは、産褥期に入ってから14～16時間経過後に睡眠・休息を与えています。身体的負担が大きい産婦や後期中毒症の産婦の場合は、特に夜間や夕方に疲労を感じている場合は、さらに早い段階で睡眠・休息を与えています。睡眠時間は、産科的状況、特に羊水の状態や無水期間の長さ、そして分娩中の体温上昇の有無に応じて、3～4時間から6時間まで調整します。分娩中は鎮痙薬の使用をお勧めします。

陣痛活動の弱化は、多くの場合、陣痛刺激の必要性につながります。これは、子宮下部の過伸展の兆候がない場合に限り許容されます。陣痛刺激剤を用いて分娩を行う場合、陣痛刺激剤の背景に対する軽度の乖離に注意し、シャッツ・ウンターベルガー溝の高位境界が認められる場合は、オキシトシン剤の投与を適時に中止する必要があります。分娩第2期には、ヴェルボフ包帯の適用が適切です。

ある程度の注意を払えば、骨盤収縮の初期段階で弱い陣痛があり、子宮収縮剤を投与しない場合は、まずエストロゲン（エーテル配合）-グルコース-ビタミン-カルシウム配合剤を使用し、その後30～1時間後に通常の陣痛促進剤（ヒマシ油30ml、洗浄浣腸、キニーネ0.05gを4回、15分ごとにキニーネ粉末を最大6～8回）を投与することができます。繰り返し出産を経験している女性や複数回出産している女性の場合、陣痛促進剤を投与するかどうかの判断は、特に慎重に行う必要があります。下半身の菲薄化と破裂の危険性を考慮し、母親の頭と骨盤の間に明らかなずれがない場合にのみ行う必要があります。

分娩中の胎児低酸素症を予防することは不可欠です。母体へのダメージを防ぎ、新生児の生存と健康を確保するため、以前は厳格に保守的な待機療法が行われていましたが、現在ではより穏和な方法へと移行しています。最も優しい分娩方法の一つは帝王切開です。この手術は、解剖学的に狭い骨盤と頭位の誤った挿入が組み合わさった場合、骨盤出口腔が狭小化している場合（後弯症および漏斗状）、胎児が骨盤位の場合（特に大型）、初産高齢女性、子宮に瘢痕がある場合などに特に適応されます。