習慣流産の原因としての子宮異常

生殖機能障害のある女性の多くでは、子宮奇形がホルモン異常と併発し、黄体期の不完全期を形成します。これは、子宮奇形の原因となったのと同じ損傷因子が生殖腺にも影響を及ぼすことが原因と考えられます。子宮奇形を伴う妊娠中絶のメカニズムは、受精卵の着床過程における障害、子宮内膜の血管新生不足による子宮内膜の不十分な発育、子宮内膜と子宮筋層の密接な空間的関係、そして子宮筋層の機能的特徴に関連しています。

子宮の奇形

子宮奇形は、習慣性流産、特に妊娠後期（第2・3トリメスター）における妊娠中絶の病因として大きな役割を果たしています。人口全体における子宮奇形の頻度はわずか0.5～0.6%です。多くの研究者によると、習慣性流産に苦しむ女性における子宮異常の頻度は10～15%です。

当センターのクリニックで診察を受けた患者における習慣性流産による子宮欠損の頻度は、年によって10.8～14.3%です。多くの研究者は、生殖機能障害の原因として、子宮の解剖学的・生理学的劣位性、それに伴う峡部頸管無力症、そして周期における黄体期の不十分さを挙げています。

子宮の様々な奇形の原因は、催奇形性因子が作用したか、遺伝形質が実現した胚発生の段階によって異なります。ヒトでは、生殖器の原型は、胚発生のおよそ1ヶ月目の終わりに現れます。子宮、卵管、膣近位部が形成される傍中腎管（ミュラー管）は、子宮内発育の4～6週目に中胚葉の両側に同時に敷設されます。傍中腎管は徐々に接近し、その中間部分は斜めに位置し、遠位部分と融合して非対合管となります。これらの管の融合部分から子宮と膣近位部が形成され、融合していない部分から卵管が形成されます。胚発生中の不利な要因の影響により、管の癒合が阻害され、様々な子宮奇形が生じます。生殖器の発達に悪影響を与える原因は多岐にわたります。高体温、感染症、電離放射線、妊娠合併症、そして遺伝的要因による子宮奇形も否定できません。文献には、妊娠維持のために母親が服用するジエチルスチルベストロールという薬剤が子宮内に及ぼす影響が示されています。この薬剤は、T字型子宮、細く湾曲した管、膣円蓋の欠如など、子宮奇形を引き起こします。子宮奇形の重症度は、薬剤の投与量と投与期間によって異なります。その他の奇形の原因は正確にはわかっていません。

女性生殖器の奇形は、泌尿器系の奇形（例えば、単角子宮の場合、角が欠損している側に腎臓がないことが多い）と併発することがよくあります。これは、これらの器官系が共通の発生過程を特徴としているためです。流産の場合、最も一般的な子宮奇形は、子宮内隔壁（通常は不完全、完全子宮は少ない）、双角子宮、鞍型子宮、単角子宮、双子宮です。より重篤な子宮奇形（原始的、原始角を有する双角子宮）は、非常にまれに観察されます。これらの奇形は、流産ではなく不妊症を特徴とします。

流産した女性に観察される子宮奇形の以下の分類が提案されている。

• タイプ I - 無形成症または低形成;
• タイプ II - 単角子宮;
• タイプ III - 双子宮;
• タイプIV - 双角子宮;
• タイプ V - 子宮内中隔;
• タイプ VI - ジエチルスチルベストロールの子宮内曝露後。

さらに、子宮内中隔がある場合、胎盤形成不全により妊娠初期に流産することが多く、他の発育異常により中期および後期に妊娠中絶に至ることが最も多いことが示されています。

性器の幼児化

妊娠中絶は、多くの場合、性器の未発達と視床下部-下垂体-卵巣-子宮系の様々な障害を特徴とする、複雑な病理学的過程の特定の兆候である性器乳児症による子宮低形成によって引き起こされます。

性器の幼児化の病因は複雑で、完全には解明されていません。性的幼児化は、多くの合併症（月経周期の異常、性生活、生殖機能）と関連しています。多くの研究者によると、生殖器系の発達不全は性ホルモンの不足によって引き起こされます。子宮低形成の女性の53%に月経周期の異常が認められ、機能診断検査を用いた診察で卵巣機能低下が判明します。

乳児子宮は小児期に形成され、小児期、思春期前後の炎症性疾患、子宮の神経・内分泌調節障害、局所組織代謝の変化などによって引き起こされることがあります。性器乳児症の女性の生殖機能と妊娠経過の特徴を研究したところ、流産した患者は原則として正常な人体計測データと明確な二次性徴を示すことが分かりました。すべての女性が乳児子宮（子宮低形成、長い子宮頸管）を有することが確認され、これは臨床データ、子宮膣造影法、超音波データによって確認されました。

研究データによると、性器幼児症の女性を機能診断検査を用いて3～4回の月経周期にわたって検査したところ、すべての女性が不完全な黄体期を伴う二相月経周期であることが確認されました。ホルモン検査では、ホルモン値は正常な月経周期に特徴的な変動と一致していました。

血漿中のホルモン濃度と機能診断検査の結果との乖離から、卵巣で産生されるホルモンに対する組織反応が不十分であると推測できました。子宮内膜におけるホルモン受容レベルの測定により、この推測を確認することができました。細胞質および細胞核におけるエストラジオール含量の減少、細胞質および核内受容体数の減少が明らかになったため、卵巣機能低下が臨床的に診断されました。

しかし、この病理学的形態においては、卵巣機能低下ではなく、子宮内膜の機能不全または劣性について語る方が正確です。性器乳児症における妊娠中絶のメカニズムにおいて、主導的な要因は子宮因子です。すなわち、子宮内膜の受容体結合機能不全による着床のための子宮内膜の準備不足、乳児子宮の子宮筋層の興奮性亢進、そして密接な空間関係です。

性器の幼児化や子宮奇形のある女性では、妊娠のあらゆる段階で流産の危険性が見られます。妊娠中期に最もよく見られる合併症は、子宮頸管無力症です。妊娠後期には、子宮の軽度の興奮性、緊張亢進、胎盤機能不全がしばしば現れます。性器の幼児化や子宮奇形を背景に、自然流産の他の要因による悪影響が現れることがよくあります。

子宮頸管無力症と流産

妊娠後期の流産の40%は子宮頸管無力症によるもので、妊娠後期には早産の3分の1に子宮頸管無力症が見られます。子宮頸管無力症は、子宮の峡部の構造的および機能的変化によって引き起こされ、その大きさは女性の身体の周期的な変化に依存します。したがって、月経周期は2期に分かれており、第1期では子宮筋の緊張が高まり、それに伴い峡部が拡大し、第2期では子宮の緊張が低下し、峡部が狭くなります。

器質性子宮頸管無力症と機能性子宮頸管無力症を区別します。器質性、外傷性、または二次性の子宮頸管無力症は、子宮腔掻爬術（子宮頸管の機械的拡張を伴う）の既往、および病的な出産（子宮頸管の深部破裂につながる軽微な産科手術を含む）の結果として発生します。

機能性峡部頸管不全症の病因は十分に研究されていません。その発症には、αアドレナリン受容体の刺激とβアドレナリン受容体の阻害が関与しています。α受容体の感受性はエストロゲン過剰症によって、β受容体の感受性はプロゲステロン濃度の上昇によって高まります。α受容体の活性化は子宮頸部の収縮と峡部の拡張を招き、β受容体の活性化では逆の反応が見られます。したがって、機能性峡部頸管不全症は内分泌疾患を伴って発症します。アンドロゲン過剰症では、患者の3人に1人が機能性峡部頸管不全症を発症します。さらに、機能的な峡部頸部機能不全は、筋組織間の比例関係の違反の結果として発生する可能性があり、筋組織の含有量は50％（標準は15％）に増加し、子宮頸部および結合組織の早期軟化、ならびに神経体液性刺激に対する子宮頸部の構造要素の反応の変化につながります。

先天性子宮頸管閉鎖不全症は、性器乳児症および子宮奇形のある女性に非常に多く見られます。

峡部頸管不全症の診断は、臨床、既往歴、機器および検査データに基づいています。月経周期の分泌期にヘガー拡張器No.6を子宮頸管に自由に挿入することで、峡部頸管不全症と診断されます。広く使用されている診断方法の1つは、周期の18〜20日目に行われるX線検査です。この場合、峡部頸管不全症の女性では、峡部の平均幅は6.09 mmで、標準は2.63 mmです。多くの著者によると、峡部頸管不全症の正確な診断は妊娠中にのみ可能であることに注意する必要があります。なぜなら、この場合、子宮頸部とその峡部の状態の機能的評価のための客観的な条件があるからです。

峡部頸管無力症における妊娠中絶のメカニズムは、その病態に関わらず、頸管の短縮と軟化、内子宮口と子宮頸管の拡張により、受精卵が子宮下部で支えられなくなることです。妊娠の進行に伴い子宮内圧が上昇すると、胎膜が拡張した子宮頸管に突出し、感染を起こして開きます。感染性病理は、峡部頸管無力症における早期妊娠中絶の病態形成において重要な役割を果たします。この場合、妊娠を中絶するメカニズムは、器質性頸管無力症と機能性頸管無力症のどちらでも同じです。

羊膜下極から上行路を経て感染すると、妊娠の早期終了の「誘発」原因となり得ます。炎症過程の代謝物は栄養膜に細胞毒性作用を及ぼし、絨毛膜（胎盤）の剥離を引き起こし、妊娠後期には子宮の興奮性を高める病因メカニズムに作用し、陣痛の開始と早期終了につながります。狭窄性頸管無力症では、上行路感染に好ましい条件が整えられ、その結果、頸管無力症の妊婦における子宮内感染の潜在的なリスクは非常に高くなると言えます。

子宮筋腫

子宮筋腫を持つ女性の多くは、正常な生殖機能、妊娠、そして合併症のない出産を経験します。しかし、多くの研究者は、子宮筋腫患者の30～75%に流産の危険性があると指摘しています。研究によると、女性の15%では子宮筋腫が妊娠中絶の原因となっています。

子宮筋腫のある女性は、子宮の大きさやリンパ節の位置が妊娠の経過に不利な場合、妊娠中絶が必要となることがあります。特に、リンパ節が筋間および粘膜下に局在している場合、妊娠の進行に不利な状況が生じます。粘膜下筋腫は、妊娠初期の妊娠経過を最も複雑にする可能性があります。大きな筋間筋腫は子宮腔を変形させ、妊娠の継続に不利な状況を作り出す可能性があります。筋腫リンパ節の位置と、腫瘍リンパ節に対する胎盤の位置は非常に重要です。胎盤が子宮下部の領域と筋腫リンパ節上に形成される場合、妊娠の進行に最も不利な状況となります。

子宮筋腫患者のホルモン異常は、流産の発生において同様に重要です。そのため、子宮筋腫はプロゲステロンの絶対的または相対的欠乏を伴い、これが自然流産の一因となる可能性があると考える研究者もいます。

妊娠の早期終了は、子宮筋層の生体電気活動の亢進と子宮収縮複合体の酵素活性の増加によって引き起こされる可能性があります。

妊娠中絶の危機は、多くの場合、筋腫リンパ節への栄養供給の途絶、浮腫の発生、またはリンパ節の壊死によって引き起こされます。妊娠中、筋腫リンパ節は変化することがあります。多くの研究者は、妊娠は腫瘍の増大と関連し、筋腫が軟化し、可動性が高まると指摘しています。また、子宮の血管新生の増加、血液とリンパ管の拡張によりリンパと血液の停滞が起こり、腫瘍が大きくなると考える研究者もいます。

子宮筋腫の患者における妊娠温存の決定には、個別のアプローチが必要です。年齢、罹病期間、遺伝情報、そして性器外の併存疾患の有無を考慮する必要があります。

子宮筋腫はしばしば子宮内膜症を併発します。研究によると、このような併発は子宮筋腫患者の80～85％に見られます。子宮内膜症は妊娠の経過と結果に悪影響を及ぼし、自然流産や早産がよく見られます。他の研究では、自然流産の頻度と子宮内膜症の存在との間に関連は見られず、子宮内膜症の治療は不妊症の発生率を低下させますが、流産の発生率は低下させません。しかし、私たちのデータによると、ホルモン療法や外科的治療後でも子宮内膜症が存在すると、不妊症の既往歴がある患者でも、習慣性流産の患者でも、妊娠の経過を複雑にします。どうやら、ホルモン変化の特殊性、おそらくこの病状の自己免疫的な性質が、妊娠のあらゆる段階で複雑な経過につながるようです。

子宮内癒着

当院で習慣性流産の検査を受けた女性の 13.2% において、器具による介入または子宮内膜炎後に形成された子宮内癒着が放射線学的に診断されています。

子宮内癒着症候群の臨床症状は、癒着による子宮内膜損傷の程度、癒着部位、そして罹病期間によって異なります。子宮内癒着の発生後、二期性月経周期を維持できるのはわずか18.3%の患者のみです。ほとんどの女性は、習慣性流産の患者に典型的に見られる、程度の差はあるものの黄体期不完全期を経験します。

子宮内膜基底層が損傷して瘢痕が残ると、それを修復することはほぼ不可能であり、そのため癒着が大きいと永続的な不妊症を発症する可能性があることに注意する必要があります。