妊娠していない習慣性のある患者の検査

妊娠外の女性の検査は、胎児死亡の原因を理解するためだけでなく、配偶者の生殖器系の状態を評価するためにも必要です。検査の時期については、文献で広く議論されています。一般的に受け入れられている見解は、3回の自然流産後に検査を開始する必要があるというものです。しかし、3回の流産後の次の妊娠の喪失率は2回後よりもはるかに高く、中断の原因を理解できる可能性は2、3、4回後などと同じでした。一般的に、2回の流産後に検査が必要であると認められており、配偶者の要請と年齢を考慮して、1回の流産後に検査することも可能です。

胎児の染色体異常により流産した夫婦に対して、検査を行うべきかどうかについても議論がある。流産の核型分析では、流産の45～60％に染色体異常がみられることが知られている。最初の妊娠が胎児の染色体異常により中断された場合、2度目の妊娠で染色体異常が生じる確率は75％であると考えられている。流産した胎児が正常核型の胎児だった場合、次の妊娠でも正常核型の胎児が生まれる確率は66％である。この点で、すべての流産で核型分析を行うことが推奨されている。流産した胎児が正常核型の胎児だった場合は、夫婦は検査を受ける。胎児の染色体異常が検出された場合には、異常流産の回数にかかわらず、検査は実施されない。この提案には同意できません。第一に、核型異常はほとんどの場合、正常な核型を持つ親から新たに発生し、感染症、内分泌疾患、卵子の過成熟につながるホルモン調節機構の異常など、様々な原因の影響を受けて発生する可能性があります。第二に、最初の胚が核型的に正常であったとしても、次の胚も正常であるという保証はありません。

したがって、すべての夫婦は2回目の流産後に検査を受けるべきであり、35歳以上の女性は最初の流産後であっても自らの判断で検査を受けるべきである。

生殖器系の評価は、次の妊娠に備えるためのリハビリテーション治療や予防措置を実施するためにも必要です。検査は、病歴聴取から始めるべきです。

遺伝。夫婦の遺伝的既往歴、両親、兄弟姉妹の疾患を調べる必要があります。特に、血栓性疾患（心臓発作、脳卒中）を若年期に患った家族歴があるかどうかに注意する必要があります。両親や親戚に流産、死産、発達異常のある子どもの出産歴があるかどうかも調べてください。遺伝学的診察では、家系調査の一環として遺伝的既往歴を調べることをお勧めします。

対象者がどのような家庭に生まれたのか、どのような順番で生まれたのか、正期産か早産か、両親の年齢などについて調べる必要があります。早産の女性は、母親から様々な内分泌疾患を受け継ぐことで、生殖機能障害に悩まされることが多いです。対象者の生殖機能への影響を評価するために、母親が妊娠中に何らかの薬剤を服用していたかどうかを確認することをお勧めします。これは特にホルモン剤の場合に重要です。ジエチルスチルベストロール、プロゲステロン、デキサメタゾン、精神安定剤などは、その後の身体の発達に影響を及ぼすことが分かっています。多くの薬剤の効果は、何年も経ってから現れるからです。

外科的介入の性質と輸血の履歴が判定されます。

家庭生活の社会的条件。配偶者の年齢、生活状況、就労状況、職業上の危険要因の有無、悪習慣（喫煙、アルコール依存症、薬物依存）、家庭内および職場における態度、仕事と学業の両立、職場から自宅までの移動時間などを特定します。対象者が置かれている状況を理解し、家庭と職場における心理的・感情的な側面を研究するためには、これらすべてを把握する必要があります。

既往歴：小児期、特に思春期に罹患したすべての病気を把握する必要があります。感染症の頻度が高い場合、性器の乳児症や内分泌疾患が現れることがあります。慢性感染症（扁桃炎、腎盂腎炎、リウマチ）、血栓塞栓症、その他の性器以外の疾患には特に注意が必要です。

月経機能。女性の内分泌状態を評価する上で、月経機能の特徴を把握することは非常に重要です。初潮年齢、月経周期の長さ、月経の性質と期間、月経痛、月経前後の出血の有無、月経周期の途中の有無などを把握する必要があります。月経の遅れには注意が必要です。月経の遅れは、早期流産の兆候となることがよくあります。月経周期が長い（30日以上）不規則な場合は、副腎性器症候群や多嚢胞性卵巣症候群の潜在的な病態の特徴です。初潮の時期は非常に重要です。乳児症や子宮奇形のある女性は、初潮が遅くなることがあります（15～16歳以降）。子宮内膜症、子宮筋腫、性器の炎症性疾患のある女性は、痛みを伴う重い月経を経験することがあります。月経が短く、量が少ない場合は、子宮内癒着の可能性があります。

生殖機能を評価する上で非常に重要なのは、過去の婦人科疾患、子宮頸管異所症、子宮頸管炎などの存在を特定することです。炎症性疾患の悪化がどのように進行したか、どのような治療が行われたかを明らかにする必要があります。

性器への外科的介入の場合は、その範囲を明確にする必要があります。子宮の手術の場合は、子宮腔が切開されたかどうか、術後の経過、感染性合併症の有無などを確認する必要があります。子宮頸部の治療の場合は、治療内容（凍結療法、レーザー療法、化学療法など）に注意してください。また、子宮頸部の外科的治療（切断、形成外科手術など）があったかどうかも確認してください。

生殖機能。生殖機能は、病歴聴取において最も重要な項目の一つです。性行為開始から何年後に妊娠したか、妊娠前の不妊期間はどれくらいだったかを明らかにする必要があります。流産と流産の間に不妊が続いた場合、流産の内分泌的な性質を示唆している可能性があります。

妊娠中絶の期間、流産の経過、妊娠を継続するためにどのような治療が行われたか、自然流産後にどのような合併症が観察されたかなどを把握する必要があります。これらのデータは、妊娠中絶の理由を理解し、今後の検査計画を立てる上で役立つことがよくあります。

非常に早期の流産は遺伝的要因による可能性があります。流産した胎児の核型分析が行われたかどうかを確認することが重要です。正常な女性の核型と判定された場合、研究のために母親の組織が採取された可能性があるため、慎重に扱う必要があります。研究データによると、顕微鏡下で流産した胎児の組織を脱落膜から慎重に分離した場合、正常な女性の核型（46XX）が得られる頻度は70%から25%に減少しました。この点から、流産した胎児を除去する前に、超音波制御下で卵子の経頸管組織を採取し、核型分析を行うことが提案されています。

内分泌疾患、自己免疫疾患、および同種免疫疾患では、妊娠初期の中絶が典型的です。これらの病態では、妊娠が発育しないまま中絶されます。この場合、流産前に超音波検査が行われたか、胎児心拍が記録されたかを確認することをお勧めします。自己免疫疾患および同種免疫疾患では、絨毛膜剥離、出血、そして後になって痛みや子宮収縮が現れることで流産が始まることがよくあります。

流産の感染原因の場合、典型的には発熱、流産後の炎症性合併症（様々な重症度の子宮内膜炎または性器の炎症過程の悪化）がみられます。

峡部頸管無力症の場合、流産は主に第2四半期に発生し、早期破水で始まり、軽い痛みを伴い急速に進行することが多いです。

自然流産の前に薬剤による中絶が行われていた場合には、妊娠を中絶した理由、中絶の時期、中絶後の経過を明確にする必要があります。

患者が長期間にわたって避妊を行っていた場合、妊娠前に避妊方法と中止時期を明確にしておくことをお勧めします。ホルモン避妊の中止またはIUDの除去から妊娠までに、少なくとも3回の正常な月経周期が経過していれば、妊娠の合併症は少なくなります。流産の間にどのような検査が行われたか、また女性が妊娠中および妊娠外にどのような治療を受けたかを確認することは非常に重要です。自然流産を経験した女性は適切な検査を受けていないことが多く、1～2年間妊娠しないよう勧められるだけです。場合によっては、検査や抗生物質の個別選択なしに抗炎症治療が処方されたり、妊娠中絶の病因を特定せずにスパトリートメントが処方されたりすることがあり、期待される治療効果ではなく、害を及ぼす可能性があります。

治療が行われた場合は、その効果を評価する必要があります。病歴聴取において非常に重要な項目は、妊娠の特徴と実施された治療法を明らかにすることです。女性がどのようなホルモン剤を投与されたかを明らかにする必要があります。残念ながら、実際には、妊娠初期に検査なしにプロゲステロン療法が処方されることがよくあります。同時に、アンドロゲン過剰症の女性は多毛症が増加し、肥満がよく見られます。峡部頸管無力症の矯正が行われたかどうか、どのような方法で行われたか、妊娠のどの段階で行われたか、女性が抗生物質やその他の薬剤を投与されたかどうか、そして治療に対する反応がどのようなものであったかを明らかにする必要があります。

病歴聴取においては、分娩経過の特徴（早産の有無を含む）に特に注意を払い、妊娠週数、新生児の体重、妊娠週数への適合性、子宮内発育遅延の兆候の有無、新生児にどのような新生児合併症が認められたかを明らかにする必要があります。児が死亡した場合は、病理学的報告書の結果を精査する必要があります。

病歴には、夫に関する情報、年齢、家族歴、過去の病気、職業上の危険、悪い習慣（喫煙、アルコール依存症、薬物依存）などを含める必要があります。

したがって、病歴データは、生殖器系の状態を判断し、病理学的に正当化されたリハビリテーション療法を選択するための最も適切な検査経路を概説するために、以前に実施されたすべての治療と予防措置の有効性を評価するために非常に重要です。

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