正常分娩：段階的な管理

現代のエビデンスに基づく産科診療において、生理的分娩または正常分娩は、一般的に低リスクの正期産と定義され、妊娠が重大な合併症なく経過し、胎児が単胎で頭位であり、分娩が自然に進行するか、母子への危険の兆候がない場合を指します。NICE（英国国立医療技術評価機構）は、分娩中のケアに関するガイドラインは妊娠37～42週に焦点を当てていると明確に述べています。一方、世界保健機関（WHO）は、健康で低リスクの妊娠に関する推奨事項を策定しています。[1]

現代の文書では、「正常」という言葉が厳格に固定されたものとして強調されることは少なくなっています。代わりに、「肯定的な出産体験」と「最低限必要な介入」という論理が用いられています。世界保健機関（WHO）は、ほとんどの女性が安全な出産だけでなく、臨床的にも心理的にも安全な環境、敬意あるコミュニケーション、意思決定への参加、そして自分の経験をコントロールできる感覚を望んでいることを強調しています。[2]

これは現代の分娩管理の基本原則につながります。分娩が順調に進んでいる場合、生理学的要因は妨げません。しかし、これは「何もしない」という意味ではありません。定期的に、敬意を持って、そして実演的に観察し、産婦を支え、産婦が自由に動き、飲食し、快適な姿勢を選び、適切な処置を施し、適切な場合にのみ介入を行うことを意味します。[3]

同時に、生理的分娩は常に変化しており、固定されたカテゴリーではないことを覚えておくことが重要です。NICEは、合併症のために一時的に専門ケアパスウェイに移行した女性または妊婦は、合併症が治癒すれば標準ケアに戻ることができることを特に強調しています。逆に、陣痛開始時のリスクが低いからといって、そのリスクが赤ちゃんと胎盤が娩出されるまで持続することを保証するものではありません。[4]

だからこそ、生理的出産に関する優れた記事は、「何が正常とみなされるか」だけでなく、その正常の境界についても記述すべきです。現代の出産管理は、自然との闘いや受動的な待機ではなく、問題の兆候が現れた場合に迅速に対応できる心遣いのあるサポートです。[5]

表1. この条項が完全に適用される場合

状況	生理学的出産モデルは適切ですか?
妊娠37～42週、低リスク、単胎、頭位	はい
自然な陣痛の開始、母体と胎児の状態が良好	はい
陣痛誘発、重大な医学的合併症、多胎妊娠、骨盤位	今は別の戦術とより高いレベルの警戒が必要だ。
出血の出現、胎児の病理学的兆候、進行の重大な遅延	生理学的シナリオは修正されている

表の出典：分娩中のケアに関するNICEガイドライン、分娩管理および正常分娩の生理学のレビューに関する世界保健機関の文書[6]

生理的労働管理の基本原則

第一原則は、女性の選択と共同意思決定の尊重です。NICEは、出産ケアに関する希望をできるだけ早期に話し合い、記録に残すこと、そして出産中を含め、いつでも決定を変更できることを強調することを推奨しています。これは、出産を女性の完全な参加なしに単なる医療プロセスと捉えていた旧来のモデルからの重要な転換です。[7]

第二の原則は、継続的な精神的および実際的なサポートです。世界保健機関（WHO）は、出産時に女性が選択した付き添い者がいることで、出産体験が豊かになり、出産後の転帰も改善されると強調しています。これは単なる装飾的な要素ではなく、現代の産科ケアモデルにおけるエビデンスに基づいた要素です。[8]

3つ目の原則は、動きの自由と快適な姿勢の選択です。世界保健機関（WHO）は、リスクの低い女性には、動きやすさと直立姿勢を奨励することを推奨しています。NICE（英国国立衛生研究所）も、仰臥位を標準姿勢として避けることを支持し、女性が快適さと効果に基づいて選択する姿勢の利点を強調しています。[9]

4つ目の原則は、「万が一」に備えて、ルーチンの介入パッケージを避けることです。世界保健機関（WHO）は、分娩遅延を防ぐための積極的管理パッケージ、ルーチンの人工羊膜切開、そして正常分娩進行時の早期人工羊膜切開と早期オキシトシン投与の組み合わせを推奨していません。NICE 2025では、分娩が合併症なく進行している場合は、人工羊膜切開をルーチンに行うべきではないと明確に規定されています。[10]

第五の原則は、陣痛の進行を過度に急がずに正常化することです。世界保健機関（WHO）は、潜伏期は最大5cmまで続く可能性があり、1時間あたり1cm未満の子宮口拡張速度を必ずしも異常とみなすべきではないことを強調しています。米国産科婦人科学会（AOCG）はさらに踏み込み、少なくとも6cmが開くまでは活動期の基準や子宮口拡張の停止を適用しないことを推奨しています。これは、不必要な介入や帝王切開の件数を減らすのに役立ちます。[11]

表2. 生理的出産時に推奨されるものと避けるべきもの

アプローチ	現在の状況
共同意思決定	推奨
女性が選んだエスコート	推奨
動きの自由と直立姿勢	推奨
リスクが低いときは、気分に合わせて軽食と飲み物を摂る	推奨
通常の羊膜切開術	推奨されません
陣痛を早めるための予防的「積極的管理」パッケージ	推奨されません
低リスク患者における定期的な持続心拍陣痛図検査	推奨されません

表の出典：世界保健機関、NICE、ACOGの勧告。[12]

陣痛の第一段階

分娩第一期は、子宮頸管の変化を引き起こす規則的な収縮から始まり、子宮口が完全に開くことで終わります。StatPearlsなどの最新の資料では、分娩第一期を潜伏期と活動期に分類しています。しかし、古い教科書とは異なり、今日では、女性を古典的なフリードマン曲線に厳密に当てはめようとするのではなく、活動期前のペースが非常に変動しやすいことを理解することが重要です。[13]

世界保健機関（WHO）は、子宮口が5cm開くまでの期間を潜伏期、その後の段階、つまり子宮口が実際に加速する段階を活動期とすることを推奨しています。米国産科婦人科学会（AOCG）は、活動期の開始時期を6cm未満とみなし、それより前の段階では活動期の基準を適用しないことを推奨しています。この違いこそが、現代の論文において数字の使用に慎重であり、それを教義としない理由を説明しています。[14]

通常の分娩では、分娩第一期には、温熱、シャワー、マッサージ、呼吸法、楽な姿勢、ウォーキング、ボール、陣痛間の休息、介助者の存在といった、簡便な生理学的対策が役立ちます。NICE（英国労働保険機構）は、痛みの緩和策として水を与えることを推奨しており、世界保健機関（WHO）は、リラクゼーション、呼吸法、音楽、マッサージや温罨法などの手技療法を含む非薬物療法を支持しています。[15]

低リスクの女性の場合、分娩中の水分と食事は、体調に応じて許可されます。世界保健機関（WHO）は、低リスクの女性に対して経口での水分と食事の摂取を推奨しており、NICE（英国国立医療技術評価機構）も過剰な水分摂取と不必要な静脈内輸液による低ナトリウム血症の危険性を強調しています。したがって、現代のアプローチは「全員に点滴する」または「何も飲まない」ではなく、慎重な水分バランスをとることです。[16]

進行が遅い場合は、子宮口の開き具合だけでなく、まず全体的な状況を評価する必要があります。NICEは、分娩回数、子宮口の開き具合、子宮収縮の強さ、胎位、胎児頭位を考慮することを推奨しています。その後で初めて、人工羊水穿孔術を検討し、オキシトシンを慎重に使用し、胎液量と胎児心拍数をモニタリングする必要があります。このアプローチは、「全員を早める」という従来の慣習とは根本的に異なります。[17]

表3. 分娩第1期：有用な測定法とよくある間違い

何をするか	なぜこれが必要なのでしょうか?
動きや姿勢を変えることを可能にする	陣痛の耐性を高め、出産の生理機能をサポートします
リスクが低い場合は、必要に応じて水分と軽食を提供してください。	強度と快適性を維持
シャワー、温熱、マッサージ、呼吸法を活用する	不必要な介入なしに痛みをコントロールするのに役立ちます
陣痛が始まる前に「弱い陣痛」と診断するのはやめましょう	不必要な刺激のリスクを軽減
定期的に羊膜切開術を行わない	介入の連鎖を減らす
指示がない限り、静脈内輸液を投与しないでください。	体液過剰と低ナトリウム血症のリスクを軽減します

表の出典：世界保健機関、NICE、ACOGの勧告。[18]

母体と胎児のモニタリング

生理的陣痛中の現代のモニタリングは、十分性の原則に基づいています。妊婦と胎児は定期的にモニタリングされますが、リスク要因がない場合、分娩は継続的な技術的処置とはなりません。NICEは、自然分娩中の低リスクの女性には、日常的な持続的な心拍陣痛計は不要であると強調しており、世界保健機関（WHO）は、自然分娩中の健康な妊婦に対する標準検査としてこれを推奨していません。[19]

低リスクの女性の場合、間欠的聴診は依然として胎児モニタリングの標準的な方法です。NICEは、陣痛直後から少なくとも1分間、確立された第一期中は少なくとも15分ごとに、第二期中は少なくとも5分ごとに胎児心音を聴診することを推奨しています。このアプローチは、適切に選択された患者において、転帰を損なうことなく、胎児の可動性を維持し、不必要な介入を減らすのに役立ちます。[20]

母体モニタリングには、痛みや行動だけでなく、体温、脈拍、血圧、分泌物のパターン、排尿、体液バランスも含まれます。NICEは最新のガイドラインにおいて、特に静脈内輸液やオキシトシンを使用する場合、体液管理と膀胱排泄の重要性を特に強調しています。これは、快適さと安全性の両方にとって不可欠です。[21]

膣検査は経過評価において依然として重要な部分ですが、現代的なアプローチでは「義務的な儀式」ではなく、臨床的に正当化された手順となっています。NICEは、各検査は真に必要であり、事前に理由を説明し、女性の同意、尊厳、そして快適さを尊重する必要があることを強調しています。世界保健機関（WHO）は、低リスクの女性に対して、活動期における約4時間間隔の定期的な検査を推奨していますが、実際には、頻度はクリニックによって異なります。[22]

モニタリングは、データ収集だけでなく、妊娠を定期的に再評価することも重要です。女性にリスク要因が現れたり、胎児に苦痛の兆候が見られたりした場合は、生理学的管理モデルを速やかに、より集中的な観察に切り替えなければなりません。NICEは、このような動的なリスク再評価を明確に支持しています。[23]

表4. 生理的分娩中に通常モニタリングされるもの

パラメータ	どのような原則が現代的だと考えられるでしょうか?
第一段階の胎児心拍	低リスクの場合の間欠的聴診
第二段階の胎児心拍	最初の期間よりも頻繁に制御する
血圧、脈拍、体温	臨床状況に応じて定期的に
膣検査	本当に必要で、意思決定に影響を与える場合にのみ
排尿	定期的に排尿を促す
水分バランス	飲水量、点滴量、尿量を監視します。

表の出典：NICEおよび世界保健機関[24]

出産時の痛みの緩和とサポート

出産時の痛みの緩和に関する現代のモデルは、「最後まで我慢する」という考えではなく、女性のニーズを尊重することに基づいています。世界保健機関（WHO）は、痛みの緩和は女性の希望に基づいて提供されるべきであると明確に述べており、NICE（英国労働保険機構）は、医療従事者は女性の選択を支持し、出産時の痛みに対する考え方は人によって異なることを念頭に置くべきだと強調しています。[25]

非薬物療法は依然としてケアの重要な部分です。サポート、シャワー、水、マッサージ、呼吸法、音楽、温熱、体位変換は、陣痛の耐容性を大幅に改善することができます。NICE（英国労働保険機構）は、陣痛を和らげるために分娩中に水中に浸かる機会を提供することを推奨しており、世界保健機関（WHO）は、リラクゼーション、呼吸法、音楽、手技療法が許容可能かつ有用な対策であると支持しています。[26]

硬膜外鎮痛は、依然として最も効果的な鎮痛法です。世界保健機関（WHO）は、鎮痛を希望する健康な妊婦に対し、硬膜外鎮痛を選択肢の一つとして推奨しています。また、英国国立医療技術評価機構（NICE）は、分娩時の痛みに関するガイダンスにおいて、硬膜外鎮痛を標準的かつ効果的な方法として詳細に説明しています。重要なのは、硬膜外鎮痛を希望するだけでは、「異常」な分娩の兆候とはみなされないということです。[27]

オピオイドや吸入薬も用いられますが、鎮痛効果は比較的低く、既知の限界があります。NICEは、ペチミジン、ジアモルフィン、その他のオピオイドは鎮痛効果が限定的であり、母親に眠気、吐き気、嘔吐を引き起こす可能性があり、また、子どもに短期的な呼吸抑制と眠気を引き起こす可能性があることを明確に警告しています。したがって、これらは依然として選択肢の一つではありますが、すべての人にとって「理想的な」解決策ではありません。[28]

現代の鎮痛アプローチは、常に分娩の組織化と結びついています。レミフェンタニルを患者自己管理下で使用する場合、NICE（英国労働衛生局）は、訓練を受けた助産師による継続的な観察、呼吸モニタリング、そして迅速な介入への準備が整った産科病院でのみ使用を許可しています。これは、効果的な鎮痛が安全性への配慮と切り離せないことを示す好例です。[29]

表5. 生理的出産時の痛みの緩和の基本的な方法

方法	強み	制限
サポート、呼吸、マッサージ、音楽、温かさ	薬剤を使わず、併用可能	効果は個人差がある
出産時の水	リラクゼーションと痛みへの耐性を改善します	条件とプロトコルを満たす必要がある
吸入鎮痛	すぐにアクセスでき、女性が操作する	めまいや吐き気を引き起こす可能性があります
オピオイド	硬膜外鎮痛法を使わない薬物療法が必要な場合には可能	効果は限定的、母子への副作用あり
硬膜外鎮痛	痛みを和らげる最も効果的な方法	麻酔ケアとモニタリングが必要です。
患者管理によるレミフェンタニル	硬膜外鎮痛がない場合または望ましくない場合の選択肢	産科病院でのみ厳重な監視下で実施

表の出典：NICEおよび世界保健機関[30]

出産第2期

第二期は子宮頸管が完全に開大するところから始まり、赤ちゃんの誕生で終わります。NICE（英国労働衛生局）は第二期を受動的な部分と能動的な部分に区別しており、世界保健機関（WHO）は第二期の所要時間には個人差があると指摘しています。初産の場合、出産は通常3時間以内に完了しますが、2回目以降の出産では2時間以内に完了します。しかし、臨床像は常に単一の数字よりも重要です。[31]

現在のガイドラインでは、妊娠後期における柔軟な体位が推奨されています。NICE（英国労働保険機構）は、硬膜外麻酔の有無にかかわらず、仰臥位を避けることを推奨しています。また、硬膜外麻酔を受けていない女性の場合は、直立姿勢と可動性の利点を指摘しています。世界保健機関（WHO）も、直立姿勢を含め、女性の快適性に基づいて体位を選択することを推奨しています。[32]

近年の非常に重要な変化は、自発的ないきみを促すことへの支援です。世界保健機関（WHO）は自然ないきみの欲求を支援することを推奨しており、NICE（英国労働衛生局）は、硬膜外麻酔を受けていない女性の場合、自発的ないきみは指示されたいきみよりも第二期の期間を短縮する可能性があると指摘しています。これは、状況が良好であれば、チームは女性に「カウントで」いきむことを自動的に促すべきではないことを意味します。[33]

会陰部を保護するため、現在のガイドラインでは、外傷を軽減する方法として、温罨法、会陰マッサージ、胎児頭部の優しい徒手支持、そして日常的な会陰切開の回避が推奨されています。世界保健機関（WHO）は、自然分娩における会陰切開の日常的あるいは広範な使用を明確に推奨していません。これは、現代の産科医学のエビデンスに基づく最も一貫した知見の一つです。[34]

第二段階では、「もう少し待つ」ことと「チャンスを逃す」ことを混同しないことが特に重要です。陣痛の進行が止まったり、胎児窮迫の兆候が現れたり、母体が極度に疲労したり、頭の回転と前進がうまくいかなかったりした場合、管理は生理学的なものではなくなり、戦術の見直しが必要になります。そのため、NICEは第二段階においてもリスク評価を継続し、女性の行動、いきみの効果、そして赤ちゃんの健康状態に基づいて経過をモニタリングすることを推奨しています。[35]

表6. 第2期：生理学的経過を支えるもの

アプローチ	現代の評価
快適な姿勢を選択する（垂直姿勢を含む）	推奨
必要がない限り、仰向けに寝ることは避けてください。	推奨
自発的ないきみのサポート	推奨
温湿布と優しい会陰保護	推奨
通常の会陰切開術	推奨されません
子宮底への手動圧迫	推奨されません

表の出典：NICEおよび世界保健機関[36]

第三期と出産後の最初の数分間

第三期は、赤ちゃんの誕生から胎盤の娩出までの期間です。現代のガイドラインでは、この期間はもはや分娩の「技術的終了」とはみなされていません。分娩後出血のリスクの大部分はここで発生するため、正常な分娩であっても、この時期には積極的かつ賢明な対応が必要です。[37]

世界保健機関（WHO）は、産後出血を予防するため、すべての出産において予防的子宮収縮薬の使用を推奨しており、オキシトシン10国際単位の筋肉内または静脈内投与を第一選択薬としています。NICE（英国国立医療技術評価機構）も、最新のガイドラインにおいて、産後出血および輸血のリスクを低減する方法として、妊娠後期の積極的管理を支持していますが、特定の女性においては、情報に基づいた選択に基づき生理的管理を行うことも認めています。[38]

現在の臍帯結紮の標準は遅延結紮です。世界保健機関（WHO）は、出生後1分以上経過してから臍帯を結紮することを推奨しています。NICE（英国国立医療技術評価機構）は、臍帯の完全性に問題がある場合、または新生児に持続的な徐脈がない限り、1分以内に結紮すべきではないと明確にしています。積極的管理においては、臍帯牽引が必要な場合、通常は5分以内に結紮が行われます。[39]

出生後、現在のガイドラインでは早期のスキンシップの重要性が強調されています。世界保健機関（WHO）は、合併症のない新生児の場合、低体温症の予防と母乳育児の促進のため、生後1時間は母親とのスキンシップを維持することを推奨しています。NICE（英国国立医療技術評価機構）も、出生後できるだけ早期にこのようなスキンシップを奨励することを推奨しています。[40]

この段階では、母親のモニタリングも継続されます。世界保健機関（WHO）は、最初の24時間、膣出血、子宮収縮、子宮底長、体温、脈拍、血圧、排尿を定期的に評価することを推奨しています。これは、「生理的陣痛」は出産の瞬間に終わるのではなく、産後早期のモニタリングまで継続されることを改めて示す重要なポイントです。[41]

表7. 出産後3日目と最初の数分間

ステップ	現代の標準とみなされるものは何ですか?
出血の予防	産後出血予防のための子宮収縮薬
選択薬	オキシトシン
臍帯を締める	赤ちゃんの状態が安定している場合は、出生後1分以内
母子接触	早期のスキンシップ
母乳育児を始める	状態が安定している場合は出産後できるだけ早く
母親に対する支配	出血、子宮の緊張、体温、脈拍、血圧、排尿

表の出典：世界保健機関およびNICE[42]

生理的な出産が生理的でなくなるとき

現代的な手法は、生理学を美化したり、「いかなる犠牲を払ってでも自然な結果を長引かせようと」したりしないため、特に価値があります。NICEは、出血、胎児窮迫の兆候、進行の遅れ、異常な心拍陣痛、分娩第3期の延長、その他の合併症が発生した場合、より集中的なアプローチへの移行が必要であると強調しています。生理的分娩とは、介入を避けることではなく、不必要な介入を避けることです。[43]

第一段階では、進行の遅延が認められることが警告サインの一つです。NICEは、4時間以上経過しても子宮口の開きが2cm未満であること、十分な頭位の前進が見られないこと、子宮収縮が弱いこと、そして全体的な臨床像を考慮することを推奨しています。2時間後に人工羊水切開を行っても進展が見られない場合は、管理の再検討と産科への転院が必要です。[44]

第2段階では、頭位の前進不足、胎児心拍数の低下、母体の疲労の増加、頻繁な評価や体位変換の有効性の欠如などが懸念されます。NICEは、第2段階では単に待つのではなく、いきみの効果、女性の行動、そして赤ちゃんの状態を継続的に評価することが重要であると強調しています。[45]

第3期では、出血と胎盤遺残が極めて重要です。NICEは、積極的管理では30分以内、生理的管理では60分以内に第3期が完了しない場合は、第3期の延長を検討することを推奨しています。また、出血が始まった場合、または1時間以内に胎盤が娩出されない場合は、積極的管理に切り替えることを推奨しています。[46]

最後に、リスクプロファイルが変化すると、いかなる生理学的計画も自動的に機能しなくなります。これが、現代の分娩管理が「正常」という固定的なラベルではなく、継続的な再評価に基づいている理由です。これが、現代のエビデンスに基づく産科ケアと、生理学的特性が過度に解釈されることがあった旧来のモデルとの主な違いです。[47]

表8. 戦術を見直す必要がある兆候

状況	それはどういう意味ですか
第1期の進捗の遅れ	再評価、介入の議論、および可能な移管が必要です。
胎児の病理学的兆候	出産計画のより徹底した監視と修正が必要である
出血	生理的シナリオは終了する
許容時間内に胎盤娩出が行われない	積極的な戦術が必要
母体の重度の疲労または第2期の進展の欠如	産科的再評価が必要です。
新たなリスク要因の出現	より高いレベルの支援への移行が必要

表の出典：NICEおよびStatPearls。[48]

よくある質問

現在、陣痛の活動期の始まりとみなされるのは何ですか?

すべてのガイドラインに共通する単一の数値はありませんが、現代の文書はすべて、従来の4センチメートルモデルから脱却しています。世界保健機関（WHO）は潜伏期を最大5センチメートルと定義しており、米国産科婦人科学会（AOCG）は、子宮口が少なくとも6センチメートル開くまでは活動期および陣痛停止の基準を適用しないことを推奨しています。[49]

出産中、すべての女性は仰向けに寝るべきですか?

いいえ。世界保健機関（WHO）とNICEはどちらも、動きの自由と快適な体位の選択を支持しています。特に第2段階では、血行動態を悪化させ、快適性を損なう可能性があるため、必要がない限り仰臥位は推奨されません。[50]

生理的陣痛中に飲食することは可能ですか？

低リスクであれば、ご自身の体調次第で可能です。世界保健機関（WHO）は、低リスクの場合、食物と水分の経口摂取を推奨しています。一方、NICE（英国国立医療技術評価機構）は、低ナトリウム血症のリスクがあるため、過剰な水分摂取や不必要な輸液は避けるべきだと注意を促しています。[51]

出産を早めるには羊膜を破る必要があるのでしょうか？

いいえ。世界保健機関（WHO）とNICE（英国国立医療技術評価機構）は、分娩が合併症なく順調に進んでいる場合、通常の人工羊水穿刺を推奨していません。人工羊水穿刺は、臨床的に分娩遅延が確認され、妊婦と協議した上でのみ検討されます。[52]

痛みを和らげるには、水、オピオイド、硬膜外鎮痛法のどれが良いでしょうか?

それは、女性の優先順位と臨床状況によって異なります。水、シャワー、マッサージ、呼吸法は多くの患者に効果がありますが、硬膜外鎮痛法が最も効果的な鎮痛法であることに変わりはありません。オピオイドの使用も可能ですが、効果は限られており、副作用を引き起こす可能性が高くなります。[53]

誰もが継続的な心拍陣痛記録を受ける必要がありますか?

いいえ。低リスク症例では、現在のガイドラインでは間欠的な聴診が推奨されています。持続的な心拍陣痛図は、リスク因子、陣痛誘発、胎児窮迫の兆候など、適応がある場合に使用されます。[54]

初産のとき、「破裂を防ぐため」に会陰切開は必要ですか？

日常的に行うべきではない。世界保健機関（WHO）は、自然分娩における会陰切開の日常的あるいは広範な使用を推奨していない。会陰切開を行うかどうかは個別に判断されるべきであり、デフォルトの予防措置として行うべきではない。[55]

生理的分娩ではいつ臍帯が締められるのですか?

現在の基準では、赤ちゃんの状態が安定しており、早期の臍帯圧迫を必要とする緊急の理由がない限り、出生後1分以上経過してから圧迫することが推奨されています。NICEは、臍帯牽引が必要な場合、第3期の積極的管理において、通常5分以内に臍帯圧迫が行われることを明確にしています。[56]

なぜ彼らは出産後も母親を注意深く観察し続けるのでしょうか?

産後出血やその他の早期合併症のリスクは最初の数時間に残るため、世界保健機関は最初の24時間に出血、子宮収縮、体温、脈拍、血圧、排尿を定期的に評価することを推奨しています。[57]

生理的な出産が生理的なシナリオ通りに進まなかったと言えるのはどのような場合でしょうか?

出血、分娩進行の遅延、胎児窮迫の兆候、異常な心拍陣痛図、規定の時間内に胎盤が娩出されない、またはその他の合併症が発生した場合、現代の戦術は、この瞬間を早期に認識することに依存しています。[58]