胎盤不全と労働力異常

胎盤機能不全を含む胎盤病変は、周産期の病変および死亡原因の20～28%を占めています。胎盤の未熟性および代償適応機構（特に血管系）の破綻を背景とした慢性胎盤機能不全は、絶対的な胎盤機能不全および分娩中の多くの合併症につながる可能性があります。同時に、既存の文献には、胎盤の具体的な機能や、合併症を伴う妊娠・分娩における胎盤の構造変化に関する情報が不足しています。

出産を指導する臨床医にとって、最も重要なのは胎盤機能不全の代償段階（代償期、亜代償期、非代償期）であることが示されています。それぞれの段階は、特定の臨床症状（妊娠および出産の合併症、性器外疾患、病理学的過程の持続期間）と様々な薬物療法効果に対応していることが確立されています。

補償段階は、胎盤の分子、細胞、組織の適応・恒常性反応の研究に基づいて開発されました。

細胞の適応反応の普遍的な調節因子は環状ヌクレオチドです。胎盤の構造とホルモン機能は、タンパク質、脂肪、炭水化物、電解質の代謝と密接に関連しています。すべての構造反応と代謝反応の統合は、生物学的プロセスの最終段階である細胞内で行われます。妊娠が進むにつれて、胎盤中の環状ヌクレオチドAMPとGMPの含有量が増加することが確立されています。弱い陣痛では、cAMPレベルは3分の1以上減少し、適応機構の最大の低下を示します。対照群では15.5 pmol/g組織であったcGMPレベルは、弱い陣痛ではほぼ2分の1（7.9 pmol/g組織）に減少します。

特に興味深いのは、環状ヌクレオチド含有量の変化のダイナミクスだけでなく、それらの比率です。なぜなら、ほとんどの細胞反応はcAMPとcGMPの複合作用によって媒介されるからです。妊娠の進行とともに、cAMP/cGMP比も増加します。正常分娩ではこの指標は31.7、微弱分娩では32.9であり、適応・恒常性反応の階層的調節が維持されていることを示しています。

妊娠動態における胎盤タンパク質生合成の分子メカニズムを研究し、胎盤リボソーム含量、グリコーゲン含量、ペントースリン酸回路の酵素、総脂質について調査しました。ペントースリン酸回路の酵素の研究では、正常分娩と弱陣痛における酵素含量に有意な差があることが明らかになりました。

対照群の陣痛中の女性の胎盤におけるSDH活性は、絨毛周縁部に沿って青色フォルマザンが蓄積しているため非常に高いが、赤色フォルマザン粒子が優勢な領域も存在する。基底膜は明瞭に輪郭が描かれている。微弱陣痛では、対照群と比較して、絨毛周縁部に沿ってSDH活性が維持され、赤色フォルマザンが優勢であったものの、SDH活性は有意に低下していた。

酵素活性は低いレベル（コントロール以下）に留まり、絨毛の周辺部でのみ検出されました。

対照群ではNAD活性が非常に高く、絨毛の縁に沿って合胞体点領域で特に活性の高い青色フォルマザンが検出された。分娩活動の弱化では、NAD活性の低下が認められ、通常局在領域では赤色フォルマザンが優位であった。

対照群におけるNADP活性は青色のフォルマザンで特徴付けられ、絨毛の周辺部に位置するため絨毛の輪郭が明瞭に示された。弱い陣痛活動の場合、NADP活性は若干低下し、赤色のフォルマザンが局所的に発現していた。

陣痛中の対照群の胎盤におけるG-6-PDの活性は非常に高く、微細に分散した青色のフォルマザンが絨毛の周縁に沿って均一に分布していました。陣痛が弱いとG-6-PDの活性は著しく低下しましたが、G-6-PDの活性は主に赤色のフォルマザンによって維持されていました。赤色のフォルマザンは、独立したクラスター状に分布し、ほぼ完全に欠如した領域と交互に存在していました。

脂質代謝研究においても、総脂質レベルに顕著な変化が認められました。総脂質レベルの低下は、胎盤細胞の脂質二重層の崩壊を示しています。

胎盤の組織学的および形態計測学的研究では、微弱陣痛に特有の変化は認められなかった。陣痛中の母親の胎盤は、対照群と視覚的に区別がつかなかった。組織学的には、膜様血管および絨毛血管の不均一な過密、局所的な血管周囲出血、一部の血管におけるうっ血、血栓形成の初期段階といった循環障害を伴う複数の領域が確認された。

陣痛が弱い場合、分子、細胞、組織の適応・恒常性反応が破綻し、胎盤機能不全の非代償過程へと進みます。この破綻は短期間（14～18時間）で発生し、適切な治療を受けない場合、ほぼ直ちに亜代償期および非代償期へと移行します。健康な女性における非代償期への移行は、産科的および/または生殖器外病変に起因する胎盤機能不全の場合よりも緩やかです。そのため、陣痛が弱くなる前に、かつ当該病変が加わる前に行われる慢性胎盤機能不全の治療は、集中的かつ継続的なものとし、周産期薬理学の現代原則に従い、胎盤恒常性に対する張力調整薬の悪影響を考慮する必要があります。

産科診療で使用される様々な薬剤の影響下における胎盤代謝の生化学的パラメータの変化に関する情報はほとんどありません。薬物療法の主な目的は以下のとおりです。

• 生体膜の保護;
• cAMP および cGMP の活性化または（より頻繁には）高レベルの維持。
• 細胞のタンパク質合成活性を高める;
• 生体エネルギーの代謝経路のバランスの回復（解糖酵素の活性化および微生物酸化の刺激）。

細胞膜やタンパク質合成装置の損傷によって引き起こされる細胞の代謝障害を標的として修正するために、さまざまな種類の薬剤が研究されてきました。

メチルキサンチンはcAMP 交換修飾剤として使用されました。cAMP ホスホジエステラーゼ阻害剤であるトレンタールは体重 1 kg あたり 7 mg、ユーフィリンは体重 1 kg あたり 4 mg の用量でした。

タンパク質の生合成を活性化するために、 RNAポリメラーゼの活性を刺激し、細胞内のリボソームの含有量を増やすフェノバルビタールを体重1kgあたり40mgの用量で使用し、同化作用があり子宮胎盤の血液循環を改善するエストロゲンホルモンのエストラジオールジプロピオネートを体重1kgあたり50mcgの用量で使用しました。

生体膜脂質を毒性作用から保護するため、生体抗酸化物質とビタミン（ビタミンEおよびエッセンシャル）を使用しました。酢酸α-トコフェロールは体重1kgあたり50μg、エッセンシャルは体重1kgあたり0.5mgの用量で投与しました。細胞内βアドレナリン受容体系を介したcAMP合成を促進し、それらが媒介する構造的（微小循環の改善）および生化学的効果を促進するため、アルペントを体重1kgあたり0.01mgの用量で使用しました。

治療の結果、メチルキサンチンの使用を背景として、cAMP/cGMP 比は正常に近づきました。

タンパク質生合成調節剤（フェノバルビタールおよびエストラジオール）は顕著な正常化効果を有し、特にフェノバルビタールはエストラジオールの効果が顕著です。さらに有望なのは、新薬ジキソリン（ハンガリー）の使用です。ジキソリンは、ミクロソーム酸化に対する効果はフェノバルビタールに類似していますが、催眠作用はありません。タンパク質合成活性化剤の修正作用の分子的基盤は、総リボソーム含量および遊離ポリリボソームと膜結合ポリリボソームの比の正常化にあると考えられます。

α-トコフェロールの胎盤代謝に対する効果はエストラジオールと同様です。

提示されたデータは、胎盤機能不全の治療に、1 つの代謝調節経路ではなく複数の代謝調節経路に作用する薬剤 (Essentiale、Alupent、フェノバルビタール、Euphyllin、Trental、α-トコフェロール) を使用することが適切であることを実証しています。

このように、多くの現代の研究者による研究は、分娩異常における子宮筋層および胎盤の代謝障害の重要性を示しています。分娩を司るシステムの体液性メカニズムの不全もまた、分娩異常につながります。同時に、コリン作動性、交感神経・副腎系、キニーネ系の活性が低下し、アセチルコリン、ノルアドレナリン、アドレナリン、セロトニン、ヒスタミン、キニーネといった生理活性物質の明らかな減少が認められます。

プロスタグランジン、ステロイドホルモン、母親と胎児の視床下部-下垂体-副腎系、電解質と微量元素、オキシトシンは、分娩異常の発症に大きな役割を果たします。

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