胎盤の成熟：遅い、時期尚早

胎盤の成熟は、将来の健康な子どもの発育にとって重要な段階の一つです。胎盤は赤ちゃんの生命を保障するからです。どのような病理学的変化とその兆候があるかを知るためには、正常な状況下で胎盤がどのように成熟し、どのような機能を果たすのかを理解する必要があります。

胎盤は何のためにあるのですか？

ヒト胎盤の機能は、科学的にも臨床的にも興味深いものです。ヒト胎盤の研究は、その方法が母体と胎児の両方にとって受け入れがたいリスクを伴うため、非常に困難です。

胎盤は妊娠の全期間において重要な役割を果たし、赤ちゃんの安全な発育を促します。胎盤には以下のような多くの機能があります。

1. 胎盤の主な役割は、赤ちゃんに十分な栄養を供給することです。お母さんの血液は、赤ちゃんに届く前に胎盤を通過し、お母さんと赤ちゃんをつなぐ臍帯へと送られます。胎盤は、体の中で唯一、異なる体から2つの異なる血液供給を受ける臓器です。胎盤は一時的な臓器であるため、妊娠の各段階で血流が急速に変化します。

子宮胎盤循環は母体にとって抵抗の少ないシステムです。非妊娠時の子宮動脈血流量は、平均して母体心拍出量の1～2%です。妊娠中は子宮血流量が急速に増加し、母体心拍出量の17%に達します。

胎児胎盤循環は、胎児心拍出量の約3分の2を受け取ります。この高い流量は、母体から胎児への酸素と栄養素の輸送に重要であり、胎児循環におけるいくつかの解剖学的差異によって支えられています。胎児の肺には呼吸機能がないため、拡張していない肺胞が血管壁に及ぼす機械的作用と、胎児血液中に存在する低酸素分圧による血管収縮作用によって、この臓器では高い血管抵抗が維持されています。これらの2つの要因が相まって、右室拍出量の約3分の2が肺から動脈管を介して体循環へと分流されます。

これは胎盤の最も重要な機能の一つです。

2. 胎盤が果たすもう一つの重要な機能は、腎臓のような働きをすることです。つまり、血液をろ過して、赤ちゃんの健康に危険を及ぼす可能性のある有害物質を除去します。
3. 胎盤は赤ちゃんの肺としても機能し、赤ちゃんに酸素を届けます。
4. 胎盤は赤ちゃんの生物学的老廃物を母親の循環系に戻し、その後尿を通して体外に排出されます。
5. 妊娠期間中、胎盤はあらゆる生体膜の基本的な役割（選択的透過性）を維持します。血球や高分子などの粒子については、胎盤への透過は大きく制限され、「胎盤バリア」を形成します。一方、多くの必須栄養素の透過は、様々な輸送メカニズムによって促進されます。これは、血液と胎児を分離するフィルターとして機能し、胎児を感染から守ります。
6. 体内の胎盤からは最大量の乳糖とともに多くのホルモンが生成され、血液中のブドウ糖レベルが十分に保たれて赤ちゃんに分配されます。
7. 胎盤は、赤ちゃんに適切な栄養を与えるために、母親が食べた食物粒子を分解する役割も担っています。
8. 胎盤は、あなたが呼吸で取り込んだ酸素を血液中に分散させ、臍帯を通して赤ちゃんの循環器系に届けます。これは胎盤の重要な機能の一つで、赤ちゃんが羊水を吸い込むのを防ぎ、深刻な事態を招きかねません。
9. 胎盤はプロゲステロンやエストロゲンといった女性ホルモンを大量に分泌し、子宮の緊張、胎盤の成長、次の排卵の遅延、そして妊娠そのものの維持を促します。また、胎児の誕生に向けて母体組織と子宮の準備を整える役割も担います。
10. 妊娠の各段階では、子宮が膨張し成長するにつれて胎盤も移動します。妊娠初期には胎盤は通常は留まりますが、妊娠後期には子宮の上部に移動し、子宮頸部を開いて赤ちゃんの誕生を促します。

胎盤の正常な成熟

胎盤は人体で最も成長の早い臓器です。胎盤は38週間で1個の細胞から約5×10の10乗個の細胞に成長します。受精卵は受精後7～10日で着床します。胚の表面を形成する細胞層は絨毛膜へと発達し、そこから細胞栄養芽細胞が生まれます。栄養芽細胞は細胞栄養芽細胞の多核集合体であり、絶えず形成され続けています。これらの細胞と絨毛は、将来のヒト胎盤の特徴であり、独自の構造を形成します。

子宮内膜内の静脈洞は、非常に早い段階で栄養芽細胞に侵入します。数日以内に、合胞体細胞に囲まれたラクナが形成され、母体静脈血と組織液で満たされます。母体の螺旋細動脈は14日目または15日目に破壊され、母体動脈血が発達中の空間に入ります。胎児血管は間葉系核内で原位置で形成され、その結果生じた絨毛は三次絨毛と呼ばれます。受胎後17日目頃には、胎児と母体の両方の血管が機能し、真の胎盤循環が確立されます。これが将来の胎盤形成の基礎となります。

胎盤における胎児および母体の血管新生は妊娠17～20日目までに完了し、妊娠21日目以降には胎児血管内に胎児赤血球が認められるようになります。胎盤は妊娠4ヶ月目末まで厚みと周囲径が成長し続けます。胎盤の厚みの増加は、絨毛の長さと大きさの増加、そしてそれに伴う椎間腔の拡張によるものです。妊娠4ヶ月目以降は厚みの顕著な増加は見られませんが、周囲径の成長は妊娠期間の大半を通して継続します。

ヒト胎盤は血流性胎盤であり、母体血が胎児栄養芽細胞と直接接触しています。母体血は空間を自由に循環しています。胎盤の機能単位は絨毛と考えられており、母体と胎児の間で分子レベルで物質交換が行われるのは絨毛です。したがって、胎盤絨毛の発達は、胎盤の正しい発達と成熟の基礎となります。

胎盤形成初期には、各胎盤絨毛は類似した初期発生プログラムを経る。胎盤形成後期には、絨毛は形態的に分化し、それぞれの特殊性を反映した限られた範囲の機能的絨毛変化へと変化する。初期の主な役割は、胚を取り囲む栄養膜から成り、その後、胚体外中胚葉の発達と血管の分化を経て、その機能を果たすようになる。

栄養芽細胞には、絨毛細胞栄養芽細胞、絨毛外細胞栄養芽細胞、および絨毛細胞栄養芽細胞の融合によって形成される合胞体栄養芽細胞の 3 つの主な種類があります。

合胞体栄養芽細胞層は、絨毛樹全体を覆っている上皮層です。これらの細胞は、細胞栄養芽細胞前駆細胞の融合によって形成された、多核で終末分化した合胞体です。分化はヒト絨毛性ゴナドトロピンによって制御され、細胞栄養芽細胞の融合は胎盤の発達を通じて継続します。

合胞体栄養芽細胞由来の細胞部分（アポトーシスを起こした核と微粒子）が母体血液中に排出される可能性があります。

間葉系絨毛は妊娠を通して栄養芽細胞絨毛から継続的に形成され、絨毛樹の成長と分化の基礎となると考えられています。そして、将来の胎盤の機能単位の基礎を形成します。

まず、一次絨毛が形成されます。胎盤発育の2週目には、絨毛膜絨毛の発達の第一段階である栄養膜細胞（合胞体栄養芽細胞および細胞栄養芽細胞）が母体脱落膜に指状の突起を形成します。

二次絨毛は3週目に発達します。これは絨毛膜絨毛の発達の第二段階です。この段階では、胚体外中胚葉が絨毛に変化し、絨毛膜嚢の表面全体を覆います。

三次絨毛は4週目に形成されます。これは絨毛膜絨毛の発達の第三段階にあたります。この段階では、間葉組織が血管と細胞へと分化し、動脈毛細血管網が形成されます。

妊娠初期の2期では、三次絨毛は未熟な中間絨毛の前駆細胞であり、妊娠後期には間葉系絨毛が成熟した中間絨毛へと発達します。妊娠初期の2期に形成される未熟な中間絨毛は、幹絨毛に対する発達段階です。

成熟した中間絨毛は妊娠後期に発達し、多数の終末絨毛を形成します。終末絨毛は栄養芽細胞の増殖によって引き起こされる能動的な突起ではなく、成熟した中間絨毛における胎児毛細血管の過剰な縦方向成長による毛細血管のねじれによって生じる受動的な突起です。

胎盤の発達は妊娠週数と一致しています。4～5週目には、余分な接続部を持つコードと血管の複雑なネットワークが最初に形成されます。このネットワークは、主に既に接続しているコードで構成されており、血管とコードは途切れることなく互いに接続されています。

6～7 週目には、毛細血管網と索状組織が優勢となる絨毛が絨毛の基礎を形成します。

妊娠8～9週になると、絨毛は2本の大きな血管を中心として発達し、それらは末梢毛細血管網に囲まれて連結されます。毛細血管網には、重なり合う栄養膜層と密接に接触する内腔を持つ血管が含まれます。これにより、胎盤の血管網のさらなる発達が保証されます。

胎盤の成熟期間は最初の絨毛の発達の瞬間から始まり、少なくとも 30 週間続きます。

胎盤成熟の基準は、肉眼レベルで段階的に進行します。これらの段階を理解し、区別することは、胎児の状態と胎盤自体の機能発達を評価する上で非常に重要です。胎盤成熟の程度は、週数によって以下のように区別されます。

0度は、胎盤のすべての葉が完全に形成され、明確で正確な構造が形成されることを特徴とします。この場合、各絨毛は成長の最終段階に達し、細胞とガス交換に必要な血管の重量を備えています。この度合いは胎盤形成の完全な完了を特徴とし、通常は妊娠30週目に起こります。この段階の胎盤は、妊娠のこの段階の赤ちゃんのすべての機能とニーズを満たすことができます。

1. この程度は、胎盤組織の均質性の変化と、異なるエコー輝度の領域の形成を特徴とします。これは正常な過程であり、胎盤の異なる領域が連続的に発達していることを示しています。この程度は妊娠30週から33週にかけて典型的に見られます。1週間程度の変動がある場合があります。
2. この段階は妊娠34週から37週にかけて発達します。同時に、絨毛膜板が蛇行し、エコー源となる領域が増加するようになります。この段階は最も成熟し、機能的に活発な段階と考えられています。同時に、この段階での胎盤の厚さは29～49mmです。胎盤のこのような機能的活性により、胎児は分娩期に備えて最大限の栄養を蓄えることができます。
3. 成熟度は、胎盤が生理的分娩の過程に完全に備えていることを示します。同時に、胎盤の分裂と頂端および遠位端の形成が始まります。この成熟度は分娩直前に発達し、少なくとも妊娠39週までに観察する必要があります。

原因 胎盤成熟障害

胎盤は信頼できる臓器ですが、妊娠期間中は様々な要因が胎盤の健康状態に影響を与え、妊婦が妊娠や胎児の病理にかかりやすくなることがあります。これらの問題の一部は対処・改善可能ですが、胎盤成熟障害の主な原因は以下のとおりです。

1. 転倒やその他の衝撃による妊婦の腹部の外傷。
2. 血液凝固障害: 特定の病状により血液凝固能力が妨げられ、子宮と胎盤の血流が妨げられることがあります。
3. 高血圧は胎盤の健康に重大なダメージを与える可能性があります。血圧の変化によって胎盤内の血流と血流強度が変化するため、胎盤絨毛が正常に発達しない可能性があります。
4. 母親の高齢：この年齢では細胞の分化と分裂のプロセスが低下するため、胎盤の形成が阻害される危険因子となります。
5. 多胎妊娠: 双子や三つ子を妊娠している母親は、すべての栄養素が適切に分配される必要があるため、胎盤が弱くなることがよくあります。
6. 早期破水：羊膜と呼ばれる液体で満たされた膜が早期に破裂し、構造を破壊して合併症を引き起こす可能性があります。
7. 以前の妊娠で胎盤の問題があったことがある妊婦は、その後の妊娠でも同じ問題が発生するリスク要因を持っています。
8. 子宮手術: 以前に子宮手術を受けたことがある場合、着床不全とそれに続く胎盤形成の阻害につながる可能性があります。

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危険因子

胎盤形成障害の発症リスク要因は年齢だけに限りません。母親の性器以外の問題や、体内の恒常性維持システムの障害も含まれます。

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病因

異常成熟の病態は、様々な状況で観察されます。胎盤の早期成熟の促進、すなわち終末絨毛の早期形成は、母体胎盤灌流の低下に対する胎盤の反応または適応と考えられます。組織学的には、絨毛径の減少と合胞体血管膜の形成促進によって認識できます。

胎盤成熟の遅延とは、陣痛が始まっても胎盤がまだ成熟していない状態を指します。これは、子宮内で胎盤の成熟を阻害する因子が作用したことを示しています。つまり、妊娠後期には、胎盤がまだ十分に成熟しておらず、正常な血流を供給できない状態です。このような胎盤成熟の遅延は、様々な臨床状況で観察されます。母体側に糖尿病のある女性にみられます。また、先天性または染色体異常、あるいは原因不明の慢性絨毛炎（絨毛の炎症）との関連で観察されることもあります。

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症状 胎盤成熟障害

女性は胎盤の早熟の症状を自覚することはできません。胎盤は胎児の生命を保障する器官であるため、胎盤成熟障害の最初の兆候は、胎児の機能活動の変化という形で現れます。女性は胎児の動きが鈍くなったり、動きが鈍くなったりするなど、変化に気づくかもしれませんが、こうした変化は女性の健康状態に反映されることはありません。

胎盤成熟の促進の診断は、主に追加の研究方法に基づいています。胎盤成熟の機器診断により、胎盤の厚さと絨毛膜板の構造の性質を判断できます。たとえば、妊娠30週目に胎盤成熟度3と判断された場合、これは促進成熟または早熟と見なすことができます。この病状は超音波データによって確認されます。この段階では、子供はまだ出産の準備ができていないため、このような胎盤の老化は結果をもたらす可能性があります。このような胎盤の促進成熟により、胎盤に石灰化が形成され、血液循環プロセスが妨げられるため、合併症が発生する可能性があります。胎盤の早熟の脅威は何ですか？これは早産につながる可能性があり、プロセスが徐々に形成される場合は、慢性胎児低酸素症が発生します。

胎盤成熟遅延の臨床症状も、検査や機器を用いた方法なしに診断することは困難です。出産前の37週および39週において、胎盤成熟度が2週未満である場合、これは成熟遅延または成熟遅延を示しています。このような場合、子宮と胎盤の血管吻合の発達が遅れ、胎盤のホルモン機能も不十分です。この状態の結果と合併症は深刻であり、児の先天異常を含む可能性があります。

胎盤成熟異常の診断は、主に超音波検査によって行われます。胎盤早熟の超音波所見としては、胎盤の幅が35mm以上厚くなること、胎盤の厚みに石灰化や封入体が見られること、そして絨毛膜板の波状性が高まることが挙げられます。

特定の病理学的診断を確定できる検査は、必ずしも特異的なものではありません。場合によっては、そのような疾患の原因を特定するために追加の検査が必要になります。

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差動診断

胎盤成熟障害の鑑別診断は、超音波診断の段階で実施する必要があります。胎盤の感染性病変は検出時に直ちに治療が必要となるため、除外する必要があります。

処理 胎盤成熟障害

胎盤の早熟にはどう対処すればよいでしょうか？胎盤成熟病態の治療には様々な条件があります。ここで重要な問題は、変化の程度です。早熟が1度でも認められる場合は、病状の経過を観察しながら薬物療法や経過観察を行うことも可能です。

これらの病状により悪化した子宮の循環を改善するために薬物療法が使用されます。

キュランチルは、このような症例の病態治療薬として使用されます。この薬は血液のレオロジー特性を改善し、血栓の形成を予防します。投与方法は経口です。投与量は1日75mgから開始し、必要に応じて増量できます。長期使用した場合、産後出血などの副作用が生じる可能性があります。

早産胎盤の妊婦の治療に使用されるその他の薬剤は効果が証明されていないため、注意して使用する必要があります。

民間療法やホメオパシー療法については、医師の指示に基づいてのみ使用できます。胎盤成熟の障害がある場合、胎児へのリスクを考慮すると、分娩直前まで最大限の機能を維持することが重要です。したがって、民間療法は慎重に使用する必要があります。

防止

胎盤成熟障害の予防は、健康な妊娠を確保するための一般的な対策です。妊娠を計画し、妊娠前に疾患を治療することが重要です。女性が慢性疾患を患っている場合、胎盤形成障害を引き起こす可能性があるため、適切な時期に治療する必要があります。

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予測

胎盤成熟遅延または胎盤成熟促進を伴う児の出産予後は、一般的に良好です。子宮内の血液循環が阻害されるため、子宮内発育遅延を伴う児を出産するリスクがあります。これらの病態を伴う、より重篤な先天異常は非常にまれです。

胎盤の成熟は、赤ちゃんの発育にとって長く、非常に重要なプロセスです。この器官は、胎児に多くの基本的な機能を提供する独特の構造を持っています。したがって、胎盤の成熟を妨げるいかなる障害も、後遺症を引き起こす可能性があるため、予防する必要があります。

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