胎児の前方降下の遅れ

定義。緩徐下降症とは、胎児の先進部の下降速度が異常に遅い状態です。この状態の定義は、女性の出産回数によって異なります。初産婦の場合、胎児の先進部下降曲線の最大勾配が1cm/h以下であれば、この異常の存在が示唆されます。反復出産の女性の場合、下降曲線の最大勾配が2cm/h以下であれば、この病態の存在が示唆されます。

診断。持続性活動性子宮口拡張症と同様に、遅延下降の診断には下降傾向の判定が必要です。これは1時間間隔で2回の膣検査を実施することで算出できますが、観察期間を2時間以上とし、少なくとも3回の膣検査を実施することで診断の精度が向上します。

初産婦における胎児先進部の下降傾向の正常値は3.3cm/時で、5パーセンタイル値は0.96cm/時です。経産婦では6.6cm/時で、5パーセンタイル値は2.1cm/時です。初産婦で1cm/時未満、反復出産婦で2cm/時未満の値は異常です。

頻度: 胎児の先進部の下降遅延は出生の 4.7% で観察されます。

原因：胎児と母体骨盤の大きさの不一致、精神安定剤の過剰摂取、局所麻酔、胎児の異常な姿勢は、下降遅延の要因として頻繁に見られるため、病因として位置づけるべきです。このタイプの分娩異常では、大きさの不一致は初産婦の26.1%、反復出産の9.9%に発生します。

診断：下降停止と同様に、胎児の先進部が大きい場合（体重4000g以上）、胎児の先進部がゆっくりと進むことが観察されます。

軽度の胎児位異常（後頭位、横向き頭位、斜位）は、正常な胎児サイズであればほとんどの場合大きな影響を与えませんが、巨大胎児を伴う分娩異常の発生において重要な原因因子となります。巨大胎児を伴う胎児位異常は、自然産道分娩や帝王切開においてしばしば根本的な問題となります。

近年、硬膜外麻酔の普及により、胎児の先天性下降に伴う運動障害の重要な病因の一つとなり、分娩第2期における産婦のいきみ能力に影響を与えることが分かっています。分娩中に硬膜外麻酔を使用する女性は、胎児の先天性下降障害を経験する可能性が非常に高く、帝王切開や産科鉗子の使用頻度が高くなります。

多くの子どもを出産した女性の場合、胎児の下降が遅れる共通の原因は、分娩第 2 期における子宮からの排出力の不足です。

活動期の子宮収縮が良好な場合、子宮活動が低下し、子宮頸管が完全に開大し、胎児の先進部が比較的高い位置（-1から+1）にあることがあります。これは、子宮内カテーテルを用いて臨床症状（収縮の頻度と長さが著しく減少する）に基づいて判断できます。この単純な問題は、オキシトシンによる穏やかな刺激で解消できます。

予後。胎児の先天性下降が緩やかな分娩の予後は、その後の産道を通る胎児の進行が完全に停止するかどうかに大きく左右されます。胎児の先天性下降が持続する分娩中の女性は、合併症のない経膣分娩の予後は良好です（症例の約65％）。そのうち25％では、産科鉗子の使用が必要となります。胎児の先天性下降が緩やかな下降の停止によってさらに悪化すると、予後は不良となり、43％の症例で帝王切開、18％の症例で産科鉗子を使用した分娩となります。さらに、オキシトシン刺激または産科鉗子を使用した出産で胎児の産道通過が緩やかな女性では、周産期死亡率は69％に達し、アプガースケールの低評価頻度は32％です。

胎児の先端部分がゆっくりと下降する分娩管理

主な管理目標は、硬膜外麻酔、鎮静剤の過剰摂取、胎児の異常な位置、胎児の大きさが大きいことなど、合併症の明らかな原因を除外することです。

これらの要因が認められない場合、特に初産婦において胎児と母体骨盤の大きさの不一致が疑われ、約30%の症例で認められます。この問題を解決するには、臨床的方法（ギリス・ミュラー法）を用いて骨盤寸法を測定する必要があります。不一致が認められた場合は、骨盤測定を実施する必要があります。下降の遅延が完全に停止した場合にも、骨盤および胎児寸法のX線評価が必要です。これは、下降が遅く胎児が大きい分娩中の女性の多くに認められます。治療は、確立された病因の除去を目指す必要があります。硬膜外麻酔または鎮静剤の過剰投与の場合は、これらの要因の効果が減少するまで待機戦術が用いられます。胎児と母親の骨盤の大きさが異なる場合、オキシトシンによる刺激で弱い収縮を伴う帝王切開による出産が必要になります。

帝王切開は、胎児が大きく異常な位置にある出産中の女性に選択される方法でもあります。

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