生理的産褥期：産婦の身体の変化

産褥期または産褥期は、胎盤の娩出後に始まり、8週間続く期間です。この期間中、妊娠と出産によって変化した臓器や器官系の退縮が起こります。例外は乳腺とホルモン系で、その機能は産褥期の最初の数日間に最大限に発達し、授乳期全体を通して継続します。

産後早期および後期

産褥早期期は、胎盤の娩出の瞬間から始まり、24時間続きます。これは非常に重要な期間であり、特に出産後の最初の2時間は、母体の身体が新しい生活環境への重要な生理的適応を起こす時期です。

産後早期には、胎盤部位の血管の止血障害、子宮の収縮活動の低下、柔らかい産道の外傷などにより出血の危険があります。

出産後最初の2時間は、母親は分娩室に留まります。産科医は、母親の全身状態、脈拍、血圧、体温を注意深く観察し、子宮の状態を常にモニタリングします。子宮の硬さ、恥骨とへそに対する子宮底の高さ、出血量のモニタリングなどを行います。

後期産後期 - 出産後 24 時間で始まり、6 週間続きます。

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子宮

最も顕著な逆発達の過程は子宮で観察される。出産直後、子宮は収縮し、球形7、緻密な粘稠度を獲得する。子宮底は恥骨から15〜16cm上にある。子宮壁の厚さは、底部で最大（4〜5cm）で、子宮頸部に向かって徐々に減少し、子宮頸部の筋肉の厚さはわずか0.5cmである。子宮腔には少量の血栓が含まれる。子宮の横幅は12〜13cm、外子宮口から子宮底までの腔の長さは15〜18cm、重量は約1000gである。子宮頸部は手で自由に通過できる。子宮容積の急激な減少により、腔壁は折り畳まれた特徴を持ち、その後徐々に滑らかになる。子宮壁における最も顕著な変化は、胎盤の位置、すなわち胎盤部位で観察されます。胎盤部位は、血管の領域に血栓を伴う粗い創面です。他の領域では、子宮内膜が後に修復される腺の残骸である脱落膜の一部が確認されます。子宮筋の周期的な収縮運動は、主に子宮底部で保持されています。

翌週、子宮復古により体重は500gまで減少し、2週目末には350g、3週目には200～250gまで減少します。産褥期の終わりには、妊娠していない状態と同じ50～60gになります。

出産後、子宮の重量は筋線維の持続的な緊張性収縮によって減少し、血液供給の減少を招き、結果として個々の筋線維の低成長、さらには萎縮を引き起こします。血管の大部分は閉塞します。

出産後の最初の 10 日間、子宮底は毎日横指 1 本分 (1.5～2 cm) ほど下降し、10 日目には恥骨の高さになります。

子宮頸管復古にはいくつかの特徴があり、体全体よりもややゆっくりと進行します。変化は内子宮口から始まります。出生後10～12時間で内子宮口は収縮し始め、直径は5～6cmに減少します。

外口は薄い筋壁のため、ほとんど変化しません。そのため、子宮頸管は漏斗状になります。24時間後、管は狭くなります。10日目には内口はほぼ閉じます。外口の形成はより遅いため、産後13週の終わりまでにようやく子宮頸管が形成されます。外口は分娩中に過度に伸展したり、側部が破裂したりするため、元の形には戻りません。子宮頸管は横に裂けたような外観をしており、分娩前の円錐形ではなく円筒形です。

子宮の収縮と同時に、子宮内膜基底層上皮による子宮粘膜の修復が起こり、壁側脱落膜領域の創傷面は10日目までに完了します。ただし、胎盤部は3週目までに治癒します。脱落膜の残骸と血栓は、産後4日目から10日目にかけて、タンパク質分解酵素の作用によって溶解します。

子宮内面の深層、主に上皮下層において、顕微鏡検査により小細胞浸潤が認められます。これは生後2～4日目に顆粒隆起として形成されます。このバリアは微生物が壁へ侵入するのを防ぎ、子宮腔内ではマクロファージのタンパク質分解酵素や生理活性物質などの作用によって微生物は破壊されます。子宮復古の過程で、小細胞浸潤は徐々に消失します。

子宮内膜再生の過程には、出産後に子宮から分泌物、すなわち悪露（産褥悪露）が排出されます（産褥悪露から）。悪露は、血液、白血球、血清、そして脱落膜の残留物が混ざった混合物です。そのため、出産後1～3日は血性の分泌物（赤悪露）、4～7日目には漿液性血性となり、黄褐色を呈します（黄色悪露）、8～10日目には血は混ざりませんが、白血球が大量に混ざり、黄白色になります（白色悪露）。これに子宮頸管からの粘液が徐々に混ざります（3週目以降）。悪露の量は徐々に減少し、粘液性になります（漿液性悪露）。 3～5週目には子宮からの分泌物は止まり、妊娠前と同じ状態になります。

産後8日間で、悪露の総量は500～1500gに達します。悪露はアルカリ性で、特有の（カビ臭）臭いを発します。何らかの理由で悪露が子宮腔内に留まると、悪露嚢胞（ロキオメトラ）が形成されます。感染した場合は、炎症プロセス（子宮内膜炎）を発症する可能性があります。

妊娠・出産中は、卵管は血液量の増加と浮腫により肥厚・伸長します。産後は、充血と浮腫は徐々に消失します。出産後10日目には、卵管は完全に復古します。

卵巣では、産後期に黄体の退行が終了し、卵胞の成熟が始まります。大量のプロラクチンが放出されるため、授乳中の女性では数ヶ月間、あるいは授乳期間中ずっと月経が止まります。授乳が終わると、多くの場合1.5～2ヶ月後に月経機能が再開します。女性によっては、授乳中でも産後数ヶ月間に排卵と妊娠が起こる可能性があります。

授乳していない女性のほとんどは、出産後6～8週間で月経が再開します。

出産後、膣は大きく開きます。膣壁の下部は、大きく開いた性器の裂け目へと突き出ています。膣壁は浮腫を起こし、青紫色をしています。表面にはひび割れや擦り傷が見られます。初産婦の膣腔は、原則として元の状態に戻らず、より広いままです。膣壁のひだは目立ちにくくなります。産後数週間で、膣の容積は減少します。擦り傷や裂傷は、産後7～8日目までに治癒します。処女膜からは乳頭（ミルティフォルミス・カルンクラ）が残ります。性器の裂け目は閉じますが、完全には閉じません。

子宮の靭帯装置は主に出産後3週間の終わりまでに回復します。

会陰筋は、損傷がない場合、産後最初の数日で機能を回復し始め、産後10～12日目までに正常な緊張を取り戻します。前腹壁の筋肉は、産後6週目までに徐々に緊張を回復します。

乳腺

出産後、乳腺の機能は最も発達します。妊娠中は、エストロゲンの影響で乳管が形成され、プロゲステロンの影響で腺組織が増殖し、プロラクチンの影響で乳腺への血流が増加して充血が起こります。これらの変化は産後3～4日目に最も顕著になります。

産後期間中、乳腺では次のようなプロセスが起こります。

• 乳房形成 - 乳腺の発達;
• 乳汁生成 - 乳汁分泌の開始;
• 乳汁産生 - 乳汁分泌の維持;
• 乳汁分泌 - 乳腺からの乳汁の排出、

乳汁分泌は、複雑な反射作用とホルモン作用の結果として起こります。乳汁の生成は神経系とプロラクチンによって調節されます。甲状腺ホルモンと副腎ホルモンは、吸啜動作中の反射作用だけでなく、刺激作用も持っています。

妊娠中および授乳期には、乳腺の血流量が大幅に増加します。血流量と乳汁分泌量には密接な相関関係があります。乳腺胞に蓄えられた乳汁は、そのまま乳管へ流れ込むことができません。そのためには、乳管周囲の筋上皮細胞の収縮が必要です。筋上皮細胞は乳腺胞を収縮させ、乳汁を乳管系へ送り込み、分泌を促進します。筋上皮細胞は、子宮筋層細胞と同様に、オキシトシンに対する特異的な受容体を有しています。

十分な乳汁分泌は、授乳を成功させる上で重要な要素です。第一に、乳腺から乳汁が赤ちゃんに届くようにし、第二に、乳腺から乳汁を排出することで分泌を継続させます。したがって、頻繁に授乳し、乳腺を空にすることで、乳汁の分泌量が増加します。

乳汁分泌量の増加は、通常、夜間授乳を含む授乳頻度の増加、および新生児の吸啜活動が不十分な場合は、左右の乳腺から交互に授乳することで達成されます。授乳が終了すると、乳腺組織が完全に退縮するわけではありませんが、通常は元の大きさに戻ります。

母乳の成分

出産後2～3日に分泌される乳腺の分泌物は初乳と呼ばれ、授乳3～4日目に分泌されるものは移行乳と呼ばれ、徐々に成熟した母乳へと変化していきます。

初乳

初乳の色は、初乳に含まれるカロテノイドによって決まります。初乳の比重は1.034で、濃厚物質は全体の12.8%を占めています。初乳には、初乳小体、白血球、乳球が含まれています。初乳は、成熟母乳よりもタンパク質、脂肪、ミネラルが豊富ですが、炭水化物は少ないです。初乳のエネルギー価は非常に高く、授乳初日は150kcal/100ml、2日目は110kcal/100ml、3日目は80kcal/100mlです。

初乳のアミノ酸組成は、母乳と血漿のアミノ酸組成の中間の位置を占めます。

初乳中のクラスA、C、M、Oの免疫グロブリン（主に抗体）の総含有量は母乳中の濃度を超えているため、新生児の身体を積極的に保護します。

初乳には、細胞膜や有髄神経線維などの必須構成成分であるオレイン酸、リノール酸、リン脂質、コレステロール、トリグリセリドが豊富に含まれています。炭水化物には、グルコースに加えて、スクロース、マルトース、ラクトースが含まれます。授乳2日目には、ビフィズス菌の増殖を刺激し、腸内における病原性微生物の増殖を防ぐβ-ラクトースが最も多く含まれています。初乳には、ミネラル、ビタミン、酵素、ホルモン、プロスタグランジンも豊富に含まれています。

母乳は、生後1年間の赤ちゃんにとって最良の栄養です。母乳に含まれる主要成分の量と割合は、赤ちゃんの消化管における消化吸収に最適な条件を提供します。母乳と牛乳（母乳が不足している赤ちゃんに与える最も一般的な栄養源）の間には、大きな違いがあります。

母乳のタンパク質は理想的と考えられており、その生物学的価値は100%です。母乳には血清と同一のタンパク質分画が含まれています。母乳タンパク質にはアルブミンがはるかに多く含まれており、牛乳にはカゼイノゲンが多く含まれています。

乳腺も免疫システムの一部であり、特に新生児を消化管や呼吸器の感染症から免疫的に保護する役割を担っています。

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心臓血管系

出産後、BCC は 13.1% 減少し、循環血漿量 (VCP) は 13% 減少し、循環赤血球量は 13.6% 減少します。

産後早期のBCCの減少は出血量の2～2.5倍であり、出産直後の腹腔内圧の低下により腹部臓器に血液が沈着することによって起こります。

その後、細胞外液が血管床に移行することにより、BCC と BCP が増加します。

循環ヘモグロビン濃度および循環ヘモグロビン含有量は産後期間を通じて低下したままになります。

出産直後から心拍数、一回拍出量、心拍出量は高いままで、場合によっては30～60分間さらに高い値を示します。産褥期の最初の1週間は、これらの指標の初期値が測定されます。産褥期4日目までには、収縮期血圧と拡張期血圧が一時的に約5%上昇することがあります。

尿路系

出産直後には、膀胱の低血圧と容量の減少が観察されます。膀胱の低緊張は、長時間の分娩や硬膜外麻酔の使用によって悪化します。膀胱の低緊張は、排尿困難や排尿障害を引き起こします。排尿時に尿意を感じなくなったり、排尿時に痛みを感じたりすることがあります。

消化器官

消化管の平滑筋の弛緩により便秘が見られることがありますが、バランスの取れた食事と活動的なライフスタイルを心がけることで解消されます。痔（絞扼性でない場合）は出産後によく見られますが、陣痛中の女性にとってそれほど大きな負担にはなりません。