妊婦の晩期中毒症に対する保護体制の構築

患者は別室に隔離し、様々な刺激（音、光、嗅覚など）から最大限保護される環境を整える必要があります。そのためには、部屋を暗くし、床にゴム製のカーペットを敷き、会話を禁止する（ささやき声のみ許可する）などを行います。また、室内には専用のナースステーションを設け、子癇発作の予防と患者のケアに必要なすべてのもの（薬剤、心電図モニター、挿管器、人工肺など）を準備する必要があります。

妊娠高血圧症候群の症状がある場合、患者は短期間の亜酸化窒素・エオテフルオロタン麻酔下に置かれます。下大静脈症候群を除外し、子宮胎盤循環を改善するために、できれば横向きで安静にすることが必須です。低血圧がある場合は、特に水平姿勢を維持することが重要です。正常血圧および高血圧の場合、ベッドの頭側を20～30°上げることで、側頭圧が10～15mmHg（1.3～2kPa）低下し、自発呼吸のための生理的条件がより整います。安静は血圧の安定化を早め、子宮胎盤循環と臓器血流を改善し、尿中ナトリウム排泄量を減少または増加させます。

あらゆる処置は最小限に抑え、麻酔（フルオロセチルおよびトリクロロエチレン）下でのみ実施する必要があります。発作中の舌噛みを防ぐため、口枷と舌圧子を使用します。患者が昏睡状態または薬物による深い睡眠状態にある場合は、舌噛みや舌の後退を防ぐために、口の中に密着性の高いゴム製のエアウェイを挿入し、リボンで固定します。酸素療法（血液中の酸素分圧を高めるために10～15分間の100％酸素吸入を短期間で実施し、母体の子癇発作後の胎児の徐脈を消失させる）を行うことをお勧めします。それでも徐脈が消失しない場合は、臍帯の圧迫または正常位置にある胎盤の早期剥離のいずれかが疑われます。

口腔衛生と粘液吸引が重要です。子癇性昏睡自体は人工呼吸の適応ではありませんが、呼吸リズムの乱れ、低酸素血症、メンデルソン症候群、呼吸窮迫症候群を呈する場合は人工呼吸が適応となります。

子癇では、耐糖能が低下し、インスリン代謝（腎臓）も低下するため、投与量を減らす必要があります。新生児の窒息を防ぐため、出生の5～7分前に、母体体重1kgあたり1mgのエチメオール0.5%溶液を投与することをお勧めします。

重度の中毒症の治療においては、作用増強や望ましくない副作用の可能性を考慮し、限られた数の薬剤を最小限の用量で処方する必要があります。治療は、体質、成長および体重指標、疾患の経過、薬剤の効果に応じて個別に行う必要があります。

重度の妊娠中毒症の場合、出産時の痛みを軽減する非常に効果的な方法は、硬膜外鎮痛法です。

晩期中毒症の薬物治療

スキーム 1. 重度の後期中毒症に対する主な薬物治療は、マグネシウム療法と鎮静剤、降圧剤、浸透圧腫瘍療法を組み合わせたものです。

1. 硫酸マグネシウムは、25％溶液12 mlを静脈内にゆっくりと（5分かけて）投与します。同時に、患者の体重に応じて、平均0.1 g / kgで4.5〜6 gの硫酸マグネシウムを筋肉内に投与し、その後、同じ用量を6時間ごとに筋肉内に繰り返します。合計で、患者は1日あたり21〜27 g（体重によって異なります）を摂取します。硫酸マグネシウムは、最初の投与後、静脈内に3 g、筋肉内に4 gを投与できます。患者の体重に応じて、4時間ごとに4.5〜6 g（0.1 g / kgの割合で、1日あたり24 g以下。12時間の休憩後、コースを繰り返すことができます）。

硫酸マグネシウムの投与前に、膝反射（生反射の有無）、呼吸数（1分間に14回以上）、利尿量（1時間あたり30ml以上）を確認し、0.5%ノボカイン溶液2～3mlを筋肉内注射する必要があります。治療2日目と3日目には、硫酸マグネシウムの筋肉内注射を2～3回に減らすことができます。

2. 子癇では、硫酸マグネシウム（1～1.5L以下）と同時に腫瘍浸透療法が処方されます。以下の順序で交互に投与することが望ましいです：レオポリグルシン400mL、濃縮血漿200mL、20%アルブミン溶液100～200mL、ポリアミン100mL（ポリアミンは10%ブドウ糖溶液およびインスリン（乾燥ブドウ糖4gあたり1単位）と併用投与）、ビタミンB6（5%溶液1mL）、ビタミンC（5%溶液5mL）。

赤血球と血小板の凝集を抑制し、微小循環を改善し、血圧を下げ、脳と冠状動脈の血流を改善するために、クランチルが処方されます（1日3〜4回、経口で0.05 g）。

BCC の 20 〜 30% 以下の量での注入療法は、重度の中毒症の場合にのみ、以下の条件が存在する場合にのみ実行されます (条件がない場合は、その実施は厳密に禁忌です)。

• 陽性利尿、つまり排泄される水分量が、摂取する水分量より1日あたり少なくとも600ml多い場合。
• 動脈性高血圧が解消されました。
• 静脈圧は正常であり、肺水腫や脳出血の危険となる症状はありません。

3. 硫酸マグネシウムで子癇発作を止めるのに十分でない場合は、それに加えてセドクセン（0.5%溶液10mg 2mlを5%ブドウ糖溶液20mlに溶かしてゆっくりと静脈内投与）の静脈内投与が行われます。
4. 臨床データによって必要とされる場合、治療の鎮静効果を高め、上昇した拡張期血圧を下げるために、ドロペリドールを 5 〜 10 mg を 1 日 2 〜 3 回 (0.25% 溶液 - 1 〜 2 ml) 静脈内または筋肉内に処方することができます。
5. 血圧を下げる場合 - 収縮期血圧が160～180mmHg（21.3～24kPa）以上、拡張期血圧が100～110mmHg（13.3～14.7kPa）以上の場合で、硫酸マグネシウムの効果が不十分な場合は、ペンタミン（5%、50～150mg）を5%ブドウ糖溶液に溶解して使用します。血圧をコントロールしながら、血圧を初期値の20%未満に下げないように、ゆっくりと投与します。ペンタミンは、5%溶液1mlを4～6時間ごとに筋肉内投与することもできます。
6. ドロペリドール、セドクセン、プロメドール（2%溶液 - 1 ml）を背景に、ユーフィリン（2.4%溶液 - 10 ml）を3〜4時間ごとに静脈内投与すると、優れた降圧効果が得られます（パパベリン2%溶液 - 2 mlまたはノシュパ2%溶液 - 2〜4 mlの静脈内投与と交互に行うことができます）。
7. ヘパリン療法は、検査で消費性凝固障害が確認された場合にのみ適応となります。レオポリグルシンとヘパリンを混合した液剤を、患者の体重1kgあたりレオポリグルシン5～6mlとヘパリン340単位の割合で使用するのが最適です（つまり、体重60kgの場合、レオポリグルシン300mlとヘパリン21,000単位を投与します）。算出されたヘパリン量の半量を、レオポリグルシン全量とともに点滴（20滴/分）で静脈内投与します。残りのヘパリンは、4～6時間ごと（日中）に等量ずつ皮下投与します。翌日、これらの処置を繰り返します。臨床効果が得られたら、ヘパリンを4～6時間ごとに毎日皮下投与するように切り替えます。レオポリグルシンは毎日ではなく、1～3日ごとに投与します。指標が正常化した後、ヘパリンの投与量を徐々に減量し、投与間隔は一定とします。レオポリグルシンとヘパリンを混合した製剤を使用する場合は、ヘマトクリット値、フィブリノーゲン値、および血液凝固系の指標値をモニタリングする必要があります。この混合製剤の導入時には、血液凝固能が正常値と比較して2倍以上低下することは許容されません。

播種性血管内凝固症候群の明らかな症状がある場合、すなわちフィブリノーゲン濃度が低い場合（2 g/l 未満、血小板数が 150,000 未満）は、ヘパリンの抗凝固特性を発現するために必要なアンチトロンビン III を含む血漿とともにレオポリグルシン-ヘパリン混合物を投与する必要があります（DIC では、患者の血漿中のアンチトロンビン III が抑制されます）。

8. 検査により非代償性代謝性アシドーシスと確認された場合は、酸塩基バランスの管理下で、重炭酸ナトリウム（トリス緩衝液、トリスアミン、ラクタゾール）の 5% 溶液を 100 ～ 200 ml 投与します。
9. 脱水療法は、水中毒、頭蓋内圧亢進、脳浮腫を解消するため、浸透圧および膠質浸透圧と微小循環を正常化した場合にのみ処方されます。腎濾過能の低下、無尿、高血圧（150mmHg以上または20kPa以上）がある場合は、利尿薬は禁忌です。ラシックス0.04gを1回静脈内投与し、必要に応じて4～6時間後に再投与できます。ラシックスの総投与量は0.1～0.12g以下です。

マンニトールの導入は「リバウンド」現象のため推奨されません。レオポリグルシン・ヘパリン混合薬を処方する場合、ラシックス0.04gで利尿作用を回復できます。

輸液、脱水、利尿療法は、ヘマトクリット値と利尿作用をコントロールしながら実施します。ヘマトクリット値が30%を下回ると、血液が過度に希釈され、酸素が枯渇し、貧血状態にあることを示します。ヘマトクリット値が45%を超えると、血液濃縮（粘稠度の上昇、微小循環の悪化、末梢抵抗と血圧の上昇）を示します。過剰な利尿は、血液量減少や末梢血管の痙攣を引き起こします。十分な利尿作用がある場合、1日に投与する水分量は80ml（最大1リットル）を超えてはなりません。

10. 乏尿の場合は、糸球体濾過を促進し、末梢小血管の痙攣を緩和するために、まずユーフィリン、強心配糖体、およびブドウ糖・ノボカイン混合液を投与します。その後、ラシックス0.02gを投与します。2時間以内に十分な利尿（少なくとも700～800 ml）が得られれば、マンニトール（30g）の投与を継続できます。2時間以内に利尿が100 ml未満の場合は、ユーフィリン、強心配糖体、およびブドウ糖・ノボカイン混合液を再度投与します。マンニトールは十分な利尿が確立された後にのみ投与してください。乏尿に対する点滴療法は行わないでください（または、利尿、脈拍、および血圧を管理しながら、細心の注意を払って処方してください）。

輸液療法中の電解質の計算。陽イオン（陰イオン）欠乏量 = (A1 - A2) • M - 0.2、ここでAは患者の正常な陰イオン（陽イオン）含有量、Mは患者の体重、0.2は補正係数（患者体重の20%を占める細胞外液の量）です。カリウムの基準値は5 mmol/l、ナトリウムは145 mmol/l、塩素は105 mmol/l、カルシウムは2.5 mmol/l、HCO3は25 mmol/lです。

11. 適応症に応じて、妊娠後期中毒症の集中治療は、コカルボキシラーゼ（酸素消費量の増加、酸塩基平衡の正常化）、シトクロム C（酸化還元プロセスの促進）、グルタミン酸（代謝プロセスの刺激）、トコフェロール酢酸（プロスタグランジンの前駆体であるアラキドン酸の合成）、抗酸化ビタミン（A、E、P）の導入によって補うことができます。
12. 高圧酸素療法は、中等度の妊娠中毒症があり、禁忌がない場合にのみ使用できます。禁忌には、高血圧、耳、喉、鼻の慢性症状、酸素に対する過敏症の増加、内臓（肺など）の空洞の存在、閉鎖空間への恐怖などが含まれます。高圧酸素療法を使用するための必須条件は、体内の低酸素症の臨床検査所見です。低酸素症がない場合、高圧酸素療法は有害事象（毒性および非特異的阻害効果）のみを引き起こします。
13. 心臓治療は適応症に応じて処方されます。頻脈の場合、静脈内投与としてストロファンチン（0.05%溶液0.5～1 mL）、コルグリコン（0.06%溶液1 mL）、コカルボキシラーゼ（0.05～0.1 g）、パナンギン（10 mL）、塩化カリウム（1%溶液を含む10%ブドウ糖溶液）を使用します。

スキームII。

1. 神経遮断薬（ドロペリドール静脈内投与 - 腎症の場合は5〜10 mg（0.25％溶液2〜4 ml）、子癇の場合は4〜5 ml、セドクセン - 10〜12.5 mg（0.5％溶液2 ml） - 低血圧利尿薬の作用の背景。最大3日間ドロペリドールの投与量を減らしながら、繰り返し（24時間以内に）投与することができます。
2. プロメドール0.01～0.02gを投与することで、神経遮断効果を増強し、持続させることができます（同時にジフェンヒドラミン、スプラスチン、またはピポルフェンを最大0.02～0.03gまで投与することも可能です）。ドロペリドールが耐えられない場合（振戦、不安、抑うつ）、硫酸マグネシウム（25%溶液、4時間ごとに10mlを筋肉内投与）に置き換えますが、その場合はセドクセン（2mlを静脈内投与）と併用します。患者の状態が改善するにつれて、投与間隔を延ばし、投与量を減らします。
3. 図1のポイント6を参照してください。
4. 図1のポイント5を参照してください。
5. 低血圧療法（項目3および4）が効果を達成するのに不十分な場合は、ラウウォルフィア製剤（降圧 - 経口で0.02〜0.04 g、または筋肉内に10〜15 mg）で強化します。これは3〜6時間後に作用し始めます。または、ベータ遮断薬（オブジダン、アナプリリン）とベータアドレナリン作動薬（パルツシステンなど）で強化します。

代わりに、クロルメチアゾール（降圧作用、抗けいれん作用、鎮静作用）を 1 日 2 g 静脈内投与することができます。

6. 図 1 のポイント 2、7、8、10、12、14 を参照してください。

帝王切開の適応。上記の適応に加えて：

• 治療によって制御できない持続性の発作。
• 黒内障;
• 網膜剥離;
• 無尿;
• 脳出血のリスク;
• 長期の昏睡状態;
• 保存的治療に反応しない重度の中毒症（産道が準備されていない場合）
• 産科的病理（骨盤位、狭い骨盤、大きい胎児、急性黄色肝萎縮、出産時の合併症、DICの兆候、複雑な産科歴）または生殖器外病理が存在する場合の子癇。

帝王切開の場合、痙攣誘発物質の源となる組織を除去するために掻爬手術が推奨されます。出血量を完全に補填することが必須であり、帝王切開の場合、出血量は1リットル以上となります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]