妊娠中の凝固検査

妊娠は止血系に大きな変化をもたらし、血液凝固を促進します。これらの変化は出産時の失血に対する生物学的防御として機能しますが、同時に血栓塞栓症のリスクも高めます。妊娠に伴う典型的な変化を理解することは、臨床検査値の正確な解釈と臨床的判断に不可欠です。[1]

標準的な「凝固像」検査には、プロトロンビン時間、国際標準化比、活性化部分トロンボプラスチン時間、フィブリノーゲン、Dダイマー、そして必要に応じてアンチトロンビンおよび凝固因子が含まれます。これらの検査は、凝固能と線溶活性の両方を評価します。[2]

実際には、2つの点が重要です。1つ目は、パラメータのトリメスター依存性です。非妊娠女性の基準値は適用できません。2つ目は、臨床的相関です。臨床検査値の異常値は、血圧、症状、出血、血栓症を考慮して解釈されます。誤った解釈は、抗凝固療法や麻酔に関する誤った判断につながる可能性があります。[3]

本稿では、妊婦における抗凝固療法の解釈、産科合併症の閾値、およびモニタリングに関する実践的な推奨事項を示す。要点は最新のレビューと国際ガイドラインに基づいている。[4]

妊娠中の止血の生理学

妊娠に対する全身的適応には、血漿量の増加と肝タンパク質合成の変化が含まれます。その結果、多くの凝固因子、特にフィブリノーゲンの濃度が上昇し、顕著な凝固亢進型表現型が出現します。これにより分娩時出血のリスクは低下しますが、静脈血栓塞栓症のリスクは高まります。[5]

血栓形成の増加を背景に、線溶活性とフィブリン分解産物の濃度が上昇するため、妊娠が進むにつれてDダイマー値は上昇し、非妊娠時よりも有意に高くなる可能性があります。したがって、Dダイマーの解釈には妊娠3ヶ月ごとに特化したアプローチが必要です。[6]

血漿中の抗凝固成分は変化します。例えば、アンチトロンビン値は変動し、プロテインCとプロテインSは部分的に変化し、凝固バランスと血栓形成能に影響を与えます。これらの変化により、妊娠は血栓症のリスクを高める状態となり、特に他のリスク因子が存在する場合にはその傾向が顕著になります。[7]

臨床医は、臨床検査値の変動は緩やかであり、最も大きな変化は妊娠中期と後期に観察されることを考慮すべきである。管理の論理としては、妊娠していない女性の基準範囲ではなく、妊娠修正基準範囲に依拠することが重要である。[8]

凝固造影検査にはどのような検査が含まれており、それぞれの検査がなぜ必要なのでしょうか?

プロトロンビン時間と国際標準化比は「外因性」凝固経路を反映し、第II因子、第VII因子、第X因子およびフィブリノーゲンのレベルに依存します。これらは、出血リスクの評価や、この経路に影響を及ぼす抗凝固薬を服用している患者のモニタリングにおいて重要です。[9]

活性化部分トロンボプラスチン時間（APT）は「内因性」経路を評価するもので、凝固障害が疑われる場合や、この経路を延長させる薬剤のモニタリングに用いられます。妊娠中は、妊娠の3ヶ月期に応じて、値がわずかに短縮したり、基準範囲内にとどまったりすることがあります。[10]

フィブリノーゲンは重要な成分です。通常の妊娠中はフィブリノーゲン値が増加し、1リットルあたり3.5gを超えることがよくあります。産科大量出血の場合、フィブリノーゲン値が1リットルあたり2g未満になると警戒すべき状態となり、さらなる凝固障害のリスクが高くなります。[11]

Dダイマーは凝固および線溶系の活性化を反映します。妊娠週数の増加に伴いDダイマーが上昇することは、一般的な臨床所見です。したがって、非妊娠女性における標準的な閾値は、妊娠女性における静脈血栓塞栓症の除外には適用できません。[12]

表1. 凝固像の構成要素と分析の実際的な目的

テスト	それは何を示していますか?	実用的な意義
プロトロンビン時間とINR	外因性凝固経路	出血リスク評価、抗凝固モニタリング
アクティブ化されたPTV	内なる道	凝固障害、一部の薬剤の影響の検索
フィブリノーゲン	主要な凝固タンパク質	子宮出血の予後
Dダイマー	フィブリン分解産物	止血活性化の評価、VTEの支援 - 妊娠期間を考慮する
アンチトロンビン、プロテインC、S	天然抗凝固剤	血栓症の検出と血栓症のリスク

妊娠期特有の基準値と標準値

凝固検査値は妊娠期間によって異なります。大規模研究の例では、フィブリノーゲン値が妊娠初期の約2.6g/リットルから、異なるコホートにおいて妊娠後期には3.6～8.5g/リットルに増加するなど、変化が見られます。PTとAPTTはわずかに短縮することがあります。[13]

通常の妊娠では、妊娠後期のDダイマー値は、通常の非妊娠時の閾値である500ナノグラム/ミリリットルを大幅に上回ることがあります。そのため、多くの研究者や医療機関は、臨床現場で妊娠後期ごとの閾値を提案しています。[14]

以下は妊娠各期における基準範囲の大まかな概要です。検査基準値は検査方法や対象集団によって異なるため、これらの値はあくまでも目安であり、臨床判断は各地域の基準値に基づいて行う必要があります。[15]

表2. 推定妊娠期間

インジケータ	妊娠初期	妊娠中期	妊娠後期
フィブリノーゲン g / l	2.6～4.4	3.4～8.5	3.6-9.1
Dダイマー mg/L	0.2～0.6	0.4～1.5	0.6～5.0
PTと	9.7～13.0	9.5～12.8	9.0～12.5
APTTと	27-40	26～39	26～39

妊娠中に凝固検査が処方される場合：臨床適応

定期的な凝固造影検査はすべての妊婦に必要というわけではありません。この検査は、重度の出血、血栓塞栓症の疑い、DIC症候群の疑いのある高血圧症、局所麻酔の計画、抗凝固療法のモニタリングの際に適応となります。[16]

遺伝性または後天性の血栓性素因、血栓症の既往歴、重度の妊娠中毒症、および静脈内凝固症候群の疑いのある女性には、予防検査が行われます。これにより、管理戦略の調整や分娩時期の決定が可能になります。[17]

大量分娩後出血を伴う妊娠では、フィブリノゲン値と播種性血管内凝固症候群（DIC）の徴候を評価するために、直ちに凝固造影検査を行う必要があります。フィブリノゲン欠乏症の早期発見は、濃縮製剤およびフィブリノゲン含有薬剤の輸血の決定に役立ちます。[18]

局所麻酔を行う前に、重大な凝固障害がないことを確認する必要があります。実践ガイドラインでは、硬膜外麻酔を安全に施行するための血小板数と基本的な凝固検査の閾値が定められています。[19]

表3. 妊婦における凝固検査の適応

表示	なぜ検査するのか?
VTEの疑い	差別化と確認の必要性
重度の出血またはPPH	フィブリノーゲンとDICの兆候の評価
手術前の準備と麻酔	局所麻酔の安全性
血栓症または血栓性好酸球症の既往歴	予防と治療の計画
重度の妊娠中毒症	凝固障害および臓器機能障害のリスク

重篤な疾患の解釈：DIC、HELLP、妊娠中毒症

産科診療において、播種性血管内凝固症候群（DIC）は、胎盤早期剥離、重症妊娠中毒症、敗血症、大量出血といった産科合併症を背景として最も多く発症します。特徴的な臨床検査所見としては、フィブリノーゲン減少、PTおよびAPTT延長、血小板減少症、Dダイマー上昇などが挙げられます。[20]

HELLP症候群は、溶血、肝酵素の上昇、および血小板数の減少を特徴とする。凝固造影検査は、HELLPとDICの鑑別、および緊急分娩および輸血療法の必要性の判断に役立つ。[21]

中等度から重度の妊娠高血圧症候群では、クレアチニン、肝酵素、および凝固能のモニタリングが不可欠です。フィブリノーゲンの急激な低下または重度の血小板減少症には、直ちに介入が必要です。[22]

臨床においては、産科DICにおいてフィブリノゲンは他のマーカーよりも早く低下し、凝固障害の進行リスクを示す感度の高い指標となることを念頭に置くことが重要です。そのため、フィブリノゲンは重症PPHの意思決定アルゴリズムに組み込まれます。[23]

表4. DICおよびHELLPの典型的な臨床検査所見

州	フィブリノーゲン	PT INR	アプト	血小板	Dダイマー
内燃機関	2 g/L未満への削減	伸長	伸長	減少	急増
助けて	減少する可能性がある	延長可能	多分	顕著な減少	増加
重度の妊娠中毒症	時々	多分	多分	減少	プロモーション

妊娠中の抗凝固療法とモニタリング

低分子量ヘパリンが妊婦の静脈血栓塞栓症の治療および予防に推奨されます。ワルファリンは催奇形性があるため、ほとんどの妊娠期間において禁忌であり、専門家の監督下で限られた状況においてのみ使用されます。[24]

抗Xa抗体活性の測定による抗凝固モニタリングは、特に血栓負荷の高い患者、体重増加中の患者、または機械弁置換患者など、LMWH投与量の正確な調整が必要な場合に用いられます。推奨される目標ピーク値は、2倍投与時に0.7～1.2単位です。しかし、日常的なモニタリングの臨床的有用性に関するデータは依然として不確定です。[25]

腹部介入および出産前には、出血および血栓症のリスクを最小限に抑えるために、LMWHの一時中止を調整し、凝固状態を評価することが重要です。複雑な状況では、産科医、血液専門医、麻酔科医からなる多職種チームによって決定が下されます。[26]

妊娠前および出産後のワルファリンからLMWHへの切り替えにおいて、追跡可能なアルゴリズムを用いることで、母体と胎児へのリスクを軽減できます。治療の変更にはすべて、変更の動機づけとモニタリングの記録が必要です。[27]

表5. 妊婦における抗凝固療法のモニタリング

状況	監視方法	目標値
LMWHの予防投与	通常、監視は必要ありません。	臨床管理
複雑な患者におけるLMWHの治療用量	抗Xa抗体：注射後4時間でピークに達する	適応症例において、ピーク0.7～1.2単位および/または谷0.6単位超
機械弁患者	抗Xa抗体と凝固検査の頻繁なモニタリング	専門家の監督下で個別に
出産への移行と準備	最後の注入時間の同期	出血の軽減と麻酔の安全性

医師のための実践的な推奨事項

明確な適応がない場合、すべての妊婦に凝固プロファイル検査は不要です。適応に応じて検査を処方し、妊娠期間中の修正基準値に従うことが推奨されます。静脈血栓塞栓症（VTE）が疑われる場合は、臨床アルゴリズムを用い、視覚的診断法を補足してください。[28]

産科出血中にフィブリノゲン値が2g/L以下に低下した場合は、フィブリノゲン含有製剤または血漿濃縮液の早期投与を検討すべきである。大量出血の臨床的証拠がある場合、すべての確認検査を待たずに、この決定は速やかに行うべきである。[29]

硬膜外麻酔を行う前に、有意な血小板減少症がないこと、および凝固パラメータが適切であることを確認する。血小板および凝固パラメータは各地域の慣行に依存するが、局所麻酔における最も一般的な血小板閾値は、他のパラメータが正常であれば、1リットルあたり10億個あたり70～100個とされている。[30]

血栓性素因を持つ妊婦のケアは、多職種連携によるもので、静脈血栓塞栓症（VTE）予防計画、治療モニタリング、疼痛管理、分娩計画などを含む必要があります。抗凝固薬の処方はすべて記録し、患者と話し合う必要があります。[31]

簡単な概要と主要数値

1. 妊娠はフィブリノーゲンとDダイマーの増加を伴う高凝固状態であるため、基準値は妊娠三半期ごとに設定する必要がある。[32]
2. 通常の妊娠中のフィブリノーゲンは1リットルあたり3.5gを超えることが多いが、子宮出血では1リットルあたり2g以下の値は警戒すべき兆候である。[33]
3. Dダイマーは妊娠が進むにつれて増加し、妊娠三半期に関わらず500ナノグラム/ミリリットルの標準閾値ではVTEを除外することはできない。[34]
4. LMWHは妊娠中に推奨される抗凝固剤です。抗Xaモニタリングは複雑な臨床状況で使用され、目標ピーク値は通常0.7～1.2単位です。[35]
5. DICと重度の産科出血が疑われる場合は、凝固造影検査を速やかに実施すべきである。フィブリノーゲンは早期かつ高感度のマーカーである。[36]