妊娠中の培養検査：いつ必要か、そして正しく受けるには？

尿培養は、尿サンプル中の細菌の存在と量を正確に判定し、抗生物質に対する感受性を判定するために用いられる検査法です。産科診療において、培養は無症候性細菌尿のスクリーニングや、症状のある症例における尿路感染症の確認に非常に重要です。[1]

妊娠中の無症候性細菌尿は、その排除によって母体腎盂腎炎のリスクが低減し、早産や低出生体重の可能性も低下する可能性があるため、治療の対象となります。そのため、ほとんどのガイドラインでは、初回の出産前診察時に尿培養検査を行うことが標準的な方法とされています。[2]

一般的な診断に加えて、尿培養は妊婦におけるB群連鎖球菌のコロニー化を検出するために用いられます。尿中のGBSの存在は、産科的に特別な意味を持ちます。分娩中の静脈内抗生物質予防の適応となる可能性があり、モニタリングアルゴリズムにも影響を与えます。[3]

最後に、培養検査は安全かつ効果的な抗菌薬を選択するための的確な情報を提供します。これは、胎児の安全性への懸念から薬剤の選択が制限される妊娠中において重要な考慮事項です。臨床症状と地域における耐性パターンを考慮し、培養結果に基づいて決定を下すべきです。[4]

妊娠中の尿培養検査はいつ、誰に対して処方されるのでしょうか?

ほとんどの専門家グループは、妊娠初期、通常は初回の妊婦健診時、または妊娠12～16週の間に尿培養検査を行うことを推奨しています。これは、無症候性細菌尿を検出するための標準的な手順です。[5]

尿路感染症の症状（排尿困難、頻尿、腰痛、発熱、または一般尿検査における白血球尿など）がある場合は、培養検査が必須です。このような状況では、可能であれば抗菌療法開始前に培養検査を実施します。[6]

経験的治療が無効の場合、再発の場合、合併症が疑われる場合、および腎疾患または糖尿病を併発している女性の場合、再培養検査が行われます。再培養検査を行うかどうかは、個々の患者ごとに決定されます。[7]

尿からB群連鎖球菌を分離する場合は、濃度に関わらず特別な注意が必要です。GBS細菌尿自体が定着の指標であり、たとえ細菌数が他の尿路病原体の治療における従来の閾値を下回っていても、分娩中の戦術を変える可能性があります。[8]

表1.妊娠中の尿培養の適応

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最初の出産前診察（スクリーニング）	無症候性細菌尿の検出
尿路感染症の症状	可能であれば、抗生物質を開始する前に必ずこれを行ってください。
治療効果が得られない	処理を調整するために繰り返し播種する
糖尿病、腎臓病	合併症のリスク増加、標的モニタリング
尿中のGBSの検出	出産中の静脈内予防に関する決定に影響を与える

サンプルを適切に採取する方法 - テクニックが重要

培養に最適な検体は、中間尿道から採取した清潔な検体です。患者はトイレで軽く排尿した後、途中で途切れることなく滅菌容器に排尿する必要があります。これにより、皮膚や膣からの細菌汚染の可能性を低減できます。[9]

採取方法は明確に指示されているべきです。まず手を洗い、女性の前で陰唇を優しく広げ、必要であれば外性器を左から右へ拭き取り、最初の部分をトイレに流し、中間部分を採取し、蓋をしっかり閉めて、できるだけ早く検査室に提出してください。多くの検査室では、特定の時間までのサンプルを受け付けており、採取日時の記入を求めています。[10]

長期輸送のリスクがある場合は、一時的な冷蔵保存は許容されますが、理想的には検体は2時間以内に検査室に搬送する必要があります。新生児や幼児の場合は他の採取方法が用いられますが、成人の場合は平均検体が標準です。[11]

検査室で繰り返し汚染が発生した場合、特別な準備キットの使用、あるいは稀ではあるが、無菌範囲の確認が必要な場合には病院での恥骨上尿吸引法が推奨される。日常診療においては、適切な中間尿法で十分である。[12]

表2. 中間尿採取の適切な手順

ステップ	何をするか
1	手を洗う
2	滅菌容器を用意する
3	トイレに少しおしっこをする
4	中間尿を容器に集める
5	蓋を締め、容器にラベルを貼り、研究室に届けます。

結果の解釈：異なる濃度の閾値と重要性

ほとんどの尿路病原体に対する有意な細菌尿の典型的な閾値は、100,000コロニー形成単位/ミリリットル（CFU/mL）以上です。このレベルに達すると、無症状の妊婦では通常治療が必要となります。この閾値は、多くのガイドラインや研究によって確認されています。[13]

例外はB群連鎖球菌です。GBS濃度がより低い場合でも、別途考慮する必要があります。推奨事項は様々ですが、尿中にGBSが検出された場合は、濃度に関わらずコロニー形成を示し、分娩中に静脈内抗菌薬による予防投与を計画する必要があると一般的に認められています。GBSが100,000 CFU/mL以上の場合は、無症候性細菌尿として、妊娠中に追加治療が処方されます。[14]

他の微生物の定量値が低い場合（<100,000 CFU/mL）、特に2種類以上の菌株が混合して増殖している場合は、汚染と解釈されることが多い。疑わしい場合は、臨床所見、沈渣の鏡検、および再培養が重要である。[15]

分離微生物の種類も解釈の際に考慮されます。腸球菌や大腸菌など、中等度の力価でも臨床的に重要な微生物もあれば、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌など、汚染を示唆する微生物もあります。検査室では通常、微生物の種類と抗生物質に対する感受性が示されます。[16]

表3. 妊婦の尿培養判定における典型的な閾値

結果	解釈	アクション
病原体あたり100,000 CFU/mL以上	顕著な細菌尿	治療（無症状の場合）
10,000～100,000 CFU/mL GBS	GBSコロニー形成；無症状の場合はモニタリングすることが多いが、IAPを計画する	陣痛中の静脈内予防を計画する；100,000以上の場合は治療する
GBSの濃度	植民地化マーカー	出産における予防戦略のマーク
<100,000 CFU/mL その他の微生物	汚染が多い	クリニックの指示に従って培養を繰り返す
混合増殖（2株以上）	汚染の可能性	繰り返しサンプリング

B群連鎖球菌の特異性 - 産科的論理

妊婦の尿中にGBSが検出されることは、産科的管理の重要な契機となります。このような女性は高確率キャリアとみなされ、早期新生児感染のリスクを低減するために、分娩中に静脈内抗菌薬による予防投与が行われます。これは症状の有無に関わらず、GBS抗体価が低い場合でも適用されます。[17]

尿中GBSが100,000 CFU/mL以上の濃度で検出された場合も、妊娠中の無症候性細菌尿の治療適応とみなされます。100,000未満の場合は、GBSが分離されたという事実だけで尿サンプルを記録し、分娩中の予防計画を立てることができますが、妊娠中の治療法の選択は地域のプロトコルによって異なります。[18]

一部の国では、尿中にGBSが検出された場合、妊娠35～37週における定期的な膣培養および直腸培養は不要となります。これは、尿中のGBSがコロニー形成の証拠と解釈されるためです。地域によって慣行が異なる場合があり、妊娠記録にこの事実を記載することが重要です。[19]

分娩中に抗生物質を適時に投与し、新生児の早期感染のリスクを減らすために、尿中にGBSが存在するという事実を助産師と麻酔科医に知らせることが必要である。[20]

無症候性細菌尿の治療と抗生物質の選択

妊婦の無症候性細菌尿症の治療には、安全性と有効性が実証されている抗生物質が推奨されます。よく使用される薬剤としては、ニトロフラントイン（5～7日間）、アモキシシリンと必要に応じてクラブラン酸の併用、および特定のセファロスポリン系薬剤などがあります。薬剤は、分離された微生物の感受性に基づいて選択する必要があります。[21]

トリメトプリム-スルファメトキサゾールは妊娠の特定の段階では慎重に使用できますが、理論的なリスクを考慮すると、妊娠初期および妊娠満期直後の初期治療は避けることが推奨されます。薬剤の使用に関する決定は、妊娠の段階と、より安全性が高い代替薬を考慮する必要があります。[22]

培養陽性および感染の臨床徴候が確認された場合、経験的に治療を開始しますが、感受性試験の結果が出た後、治療期間を調整します。合併症のない症例では治療期間は通常5～7日間ですが、腎盂腎炎の場合は治療期間が長くなり、入院および静脈内抗生物質療法が必要となる場合があります。[23]

無症候性細菌尿の治療コース終了後、除菌を確認するためにフォローアップ培養を行うことを推奨するプロトコルもありますが、その根拠はまちまちです。ガイドラインによっては定期的な繰り返し培養を推奨しないものもあれば、再発リスクが高い場合に推奨するものもあります。[24]

表4. 合併症のない症例に対する抗生物質療法の例

準備	投与量（おおよそ）	注記
ニトロフラントイン	100mgを12時間ごとに5～7日間	新生児がグルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症の場合、出産間近を避ける
アモキシシリン-クラブラン酸	500mgを1日3回、5～7日間	抵抗があった場合の代替案
セファロスポリン（セファレキシン）	500mgを1日2～3回、5～7日間	優れた安全性プロファイル
トリメトプリム-スルファメトキサゾール	800/160 mgを1日2回、3～5日間	妊娠初期と出産前後は避ける

混合栽培、汚染、そしてそれらを避ける方法

培養において多菌株の増殖が認められる場合、一般的にはサンプルの汚染を示唆します。一般的な兆候としては、沈渣中に多数の扁平上皮細胞が認められることや、2種以上の微生物種が「混合」して増殖していることなどが挙げられます。このような状況では、通常、培養を繰り返す必要があり、特に中量法が重要です。[25]

汚染は偽陽性や不必要な治療の一般的な原因です。汚染率を低減するには、患者への明確な指示、利便性の高い滅菌容器、そして検査室への迅速な配送が効果的です。スタッフの研修や妊婦向けの情報シートの提供も、エラーの発生率を低減します。[26]

再培養でも混合増殖が見られ、臨床症状がない場合は、侵襲的治療法の必要性、あるいは疑わしい場合はさらに詳細な検査の必要性について話し合うべきであるが、多くの場合、これは微生物学者に相談する理由となる。[27]

検査室は混合増殖を報告し、再検査の推奨を行うべきである。再検査の結果と指示を電子カルテに記録しておくことは、誤った解釈の繰り返しを避ける上で有用である。[28]

表5. 汚染の兆候と予防方法

汚染の兆候	リスクを軽減する方法
2株以上の混合増殖	ミディアムサイズの盛り付け説明書、滅菌容器
多数の扁平上皮細胞	再組立、設備管理
クリニックとの不一致	適切な収穫による再播種
長期的な資材供給	時間通りの配達、必要に応じて冷蔵

出産中の繰り返し培養、治療モニタリング、アルゴリズム

無症候性細菌尿の治療後、フォローアップ培養検査については個別に検討されます。高リスクの女性や症状が持続する場合は、培養検査を再度実施することをお勧めします。低リスクの女性では、臨床症状が正常に戻れば、必ずしも定期的なモニタリングは必要ありません。[29]

尿中にGBSが検出された女性は、カルテにその旨を記載する必要があります。分娩中は新生児早期感染を予防するため、静脈内抗菌薬による予防的投薬を計画します。これは周産期GBS感染予防アルゴリズムの標準的な構成要素です。[30]

妊娠中に腎盂腎炎を発症した場合は、より積極的な治療が必要です。適応があれば入院し、臨床的に改善がみられるまで静脈内抗生物質療法を行い、その後、経過観察しながら経口薬に移行します。重症例では、腎臓専門医の介入が必要となる場合があります。[31]

不必要な処置を避け、耐性の場合は速やかに治療を調整するために、産科医と臨床検査室と再検査と評価のタイミングを調整することが重要である。[32]

医師と患者のための実践ガイド

患者にとって：中間吸引液採取に関する簡潔で明確な指示は、偽陽性の数を減らすのに役立ちます。感染症状が現れた場合は、直ちに医師の診察を受けてください。抗生物質を自己投与しないでください。[33]

医師の方へ：培養検査が陽性の場合、微生物の同定、定量力価、感受性データに重点を置きます。GBSを別途考慮し、分娩中の予防計画を立ててください。[34]

検査室では、タイムリーな処理、混合増殖と汚染の可能性に関する明確なコメント、標準的な報告書が臨床的意思決定を容易にします。[35]

協調的なアプローチは母親と新生児のリスクを軽減します。正しい採取、正確な解釈、適切な治療は、妊娠中の尿路感染症の安全な管理における3つの基本的な要素です。[36]

簡単な要約

1. 初回の出産前診察での尿培養は、無症候性細菌尿を検出するために必須であり、その治療は腎盂腎炎のリスクを軽減します。[37]
2. 中間検体の採取方法は、汚染や偽陽性を減らすために患者に詳しく説明する必要がある。[38]
3. ほとんどの尿路病原菌の閾値は100,000 CFU/mL以上で、有意な細菌尿の基準となる。B群連鎖球菌は別途治療され、分娩中の静脈内予防の計画に影響を与える。[39]
4. 無症候性細菌尿症の治療には、妊娠中の安全性プロファイルが良好な薬剤が処方され、感受性に応じて治療法が調整される。[40]
5. 混合培養や疑いがある場合は培養を繰り返す；検査室は汚染について報告し、再度採取することを推奨するべきである。[41]