妊娠中の虚血性子宮頸管無力症の管理

近年、経膣超音波検査は子宮頸部の状態をモニタリングするために用いられています。この場合、AD Lipmanら（1996）が示した文献概要によると、子宮頸部峡部の状態を評価し、予後予測を行うためには、以下の点を考慮する必要があります。

• 初産婦および20週未満の多胎妊娠の女性の流産リスクにとって、子宮頸管長が3cmであることは重要であり、女性をリスクグループに入れて集中的に監視する必要があります。
• 28 週までの多胎妊娠の女性の場合、基準値の下限は子宮頸管の長さで、初産婦の場合は 3.7 cm、経産婦の場合は 4.5 cm です (経膣スキャンを使用)。
• 多産経験のある女性では、妊娠13～14週における子宮頸管長は正常で3.6～3.7cmですが、健康な女性と峡部頸管無力症の患者との間に統計的に有意な差は認められません。峡部頸管無力症は、妊娠17～20週における子宮頸管長が2.9cmまで短縮することで診断されます。
• 子宮頸管の長さが 2 cm になると、間違いなく流産の兆候となり、適切な外科的矯正が必要となります。
• 子宮頸部の長さの情報価値を評価する際には、測定方法を考慮する必要があります。経腹超音波検査の結果は経膣超音波検査の結果と大きく異なり、平均で 0.5 cm 超えるからです。
• 内子宮口レベルでの子宮頸管の幅は、通常、妊娠10週目から36週目にかけて、2.58 cmから4.02 cmへと徐々に増加します。
• 妊娠中絶の脅威の予後兆候は、内子宮口レベルでの子宮頸管の長さと直径の比率が 1.16+0.04 に減少することです。標準値は 1.53+0.03 です。

胎盤の位置が低いことと子宮の緊張は、上で説明した子宮頸部のパラメータの変化に大きな影響を与えます。

超音波検査データのみに基づいて「峡部頸管無力症」と診断するだけでは不十分です。より正確な情報を得るには、鏡で頸管を観察し、膣の診察（頸管が柔らかく短いかどうかの確認）を受ける必要があります。

峡部頸管無力症の妊婦の治療

妊娠中の峡部頸管無力症の外科的治療の方法と修正は、次の 3 つのグループに分けられます。

1. 機能的に欠陥のある子宮頸管内口の機械的な狭窄。
2. 子宮頸管の外口の縫合;
3. 子宮頸部の側壁に沿って筋肉を複製することで子宮頸部を狭めます。

子宮頸管の側壁に沿って筋層を複製し、頸管を狭める方法は、病態学的に最も妥当性が高いとされています。しかし、この方法は複雑であることに加え、子宮頸管の著しい短縮、瘢痕性変化、および陳旧性破裂の症例には適さないことから、広く適用されていません。

内子宮口を狭める方法は、峡部子宮頸管不全症のあらゆる亜型で広く使用されています。さらに、これらの手術では排液孔が残るため、内子宮口を狭める方法の方が有利です。外子宮口を縫合すると子宮腔内に閉鎖空間が形成されますが、これは子宮内に潜伏感染がある場合には好ましくありません。内子宮口の劣位性を解消する手術の中で最も広く使用されているのは、シロドカル法の修正法、すなわちマクドナルド法、リュビモワ法による円形縫合、リュビモワ法とマメダリエワ法によるU字縫合です。外子宮口を縫合する場合はチェンディ法が最もよく使用され、子宮頸管を狭める場合はテリアン法の修正法が使用されます。

峡部頸椎不全症の外科的治療の適応は次のとおりです。

• 自然流産および早産（妊娠後期および後期）の既往歴。
• 臨床検査によると、進行性の子宮頸管機能不全：硬さの変化、たるみの出現、短縮、外口と子宮頸管全体の「開き」の漸次的増加、および内口の開口。

峡部頸椎不全症の外科的治療の禁忌は次のとおりです。

• 妊娠の継続が禁忌となる疾患および病状（重度の心血管疾患、肝臓疾患、腎臓疾患、感染症、精神疾患、遺伝性疾患）
• 薬物の影響下で消えない子宮の興奮性の増加。
• 出血を伴う妊娠の合併症;
• 胎児の奇形、客観的検査データ（超音波スキャン、遺伝子検査の結果）に基づく妊娠の発育不全の存在。
• 膣内細菌叢の純度がIII～IV度であり、子宮頸管分泌物中に病原性細菌叢が存在する場合。病原性細菌叢が排出されない限り、子宮頸部びらんは峡部子宮頸管不全症の外科的矯正の禁忌ではないことに留意すべきである。この場合、内頸管を狭める方法を用いることが推奨される。Czendi法は禁忌である。

子宮頸管閉鎖不全症の外科的矯正は、通常、妊娠13週から27週の間に行われます。手術時期は、子宮頸管閉鎖不全症の臨床症状の発現時期に応じて個別に決定する必要があります。微生物学的研究の結果によると、妊娠20週以降に子宮頸管閉鎖不全症の外科的矯正が行われた場合、また妊娠のどの段階でも胎児の膀胱脱出がみられた場合、妊娠13週から17週で手術を受けた場合と比較して、子宮頸管から大量の日和見病原体が撒き散らされる頻度が有意に高いことが示されています。

子宮内感染を防ぐため、子宮頸管の短縮や開大が著しくない妊娠13～17週で手術を行うことをお勧めします。妊娠期間が長くなるにつれて、子宮頸管峡部の「固定」機能の不全により、胎児膀胱の機械的な下降と脱出が起こります。これにより、子宮頸管内容物のバリア抗菌機能が損なわれた状態で、生殖管の下部から上行経路を介して胎児膀胱が感染する条件が整います。さらに、胎児膀胱が子宮頸管に侵入することで、子宮頸管のさらなる拡張が促進されます。この点で、子宮頸管峡部不全の顕著な臨床症状を伴う妊娠後期における外科的介入は、あまり効果的ではありません。

峡部頸部不全症の外科的矯正には以下の方法が提案されています。

マクドナルドの環状巾着縫合法による頸部閉鎖

無菌状態下で、膣鏡を用いて子宮頸部を露出させる。子宮頸部の前唇と後唇をムソー鉗子で掴み、前方下方に牽引する。前膣円蓋粘膜から子宮頸部への移行部に巾着縫合を施し、縫合糸の両端を前膣円蓋内で結び付ける。縫合糸としては、ラヴサン、絹、クロムメッキのカットグットを使用することができる。巾着縫合を締める際に組織を切開しないよう、ヘガー拡張器5番を子宮頸管内に挿入することが推奨される。

マクドナルド法による巾着縫合の代わりに、Lysenko VKら (1973) による改良法が用いられる。ナイロン糸またはラヴサン糸を、前円蓋および後円蓋に穿刺し、膣円蓋レベルで子宮頸部の粘膜下層に通す。結紮糸の両端を前円蓋内で結紮する。糸を粘膜下に環状に配置することで、子宮頸部を全周にわたって均一に縫合し、糸のずれを防ぐ。

リュビモワAI法による円形縫い

この方法の本質は、ポリエチレン シースに入れた銅線糸を使用して、子宮頸管を切断したり繰り返し穿刺したりすることなく、内口領域の子宮頸管峡部を狭めることです。無菌状態で、鏡で子宮頸管を露出させ、ムソー鉗子で掴みます。ポリエチレン シースに入れた銅線を、内口に近い子宮頸管の前壁、後壁、側壁に 4 本のラヴサンまたは絹縫合糸で固定します。ワイヤーをクランプで徐々にねじります。ワイヤーを締めすぎたり、子宮頸管組織の栄養を妨げたりしないように、ヘガー拡張器 No. 5 を管内に配置します。環状縫合糸を粘膜の表面に配置します。ワイヤーを柔らかいクランプでねじるだけで、糸の弛緩が解消されます。環状縫合は、子宮頸管が十分に長く、大きな変形がない場合に適用されます。

Lyubimova AIとMamedalieva NMの方法に従った子宮頸部のU字型縫合

無菌状態で、膣鏡を使用して子宮頸部を露出させます。子宮頸部の前唇と後唇をムソット鉗子でつかみ、前方および下方に引っ張ります。膣の前層の粘膜が子宮頸部に移行する境界で、右側の正中線から0.5 cmのところで、ラヴサン糸をつけた針で子宮頸部の全厚を貫通し、後円蓋に穿刺を作ります。次に、糸の端を左側の外側円蓋に移し、最初の穿刺の高さで前円蓋に穿刺針で粘膜と子宮頸部の厚さの一部を貫通します。糸の端をクランプで取ります。2番目のラヴサン糸も子宮頸部の全厚を貫通し、正中線の左側に0.5 cmの穿刺を作ります。 2本目のラヴサン糸の先端を右側の外側円蓋に移し、前円蓋に穿刺孔を設けて粘膜と子宮頸管の厚みの一部を貫通させます。糸の両端を締め、前円蓋で3つの結び目を作ります。タンポンを膣内に2～3時間挿入します。

Orekhov LG および Karakhanova GV Teryan 法による修正

子宮頸管の側壁に沿って筋肉の複製を作成することにより、子宮頸管を狭めます。適切な処置の後、鏡で子宮頸部を露出させ、前唇と後唇をムソー鉗子でつかみ、子宮頸部を前方および下方に引っ張ります。3時と9時に、子宮頸部の膣部分の粘膜を円蓋への縦切開（2cm）で剥離し、側方に0.5cm分離します。3～4本の腸線縫合を適用して（組織切除なし）、両側の筋肉組織から複製を作成します。この目的のために、針は分離した粘膜の縁により近い位置に挿入し、側方および深部の十分な部分の筋肉層を捕捉します。針は正中線に達する少し手前で穿刺します。同じ針と糸を使用して、正中線からもう半分の筋肉組織を同様に捕捉します。糸を結ぶ際に、深部に捕捉された筋組織が突出し、重複部が形成され、子宮頸管内腔の狭窄に寄与します。粘膜は別の腸線縫合糸で縫合します。重複部の効果を評価するため、縫合糸を装着し結紮する際に、ヘガー拡張器5号を子宮頸管に挿入します。手術が成功すると、子宮頸管壁が拡張器をしっかりと覆います。

片側または両側の子宮頸管の重度の破裂の場合の峡部子宮頸管不全の治療（1988 年に Sidelnikova VM らが提案した治療法）。

子宮頸管が側方（または外側）に破裂した場合は、破裂した部分の複製を作成することをお勧めします。

最初の巾着縫合はマクドナルド法を用いて行われ、巾着縫合は子宮頸管の破裂部のすぐ上から開始されます。次に、2回目の縫合を以下のように行います。最初の環状縫合から1.5cm下、破裂部の一方の端からもう一方の端まで、子宮頸壁の厚みに沿って糸を球面状に通します。糸の一端を子宮頸管内部の後唇に刺し、子宮頸管の側壁を掴んで前円蓋に穴を開け、破れた子宮頸管の前唇をカタツムリのようにねじります。糸のもう一方の部分を子宮頸管の側壁を貫通させ、前円蓋に引き出します。糸を結びます。

環状縫合を適用して内子宮口の開きをなくすことを目的とした手術とともに、外子宮口を縫合することによって峡部子宮頸管無力症を治療する方法を使用することができる。

最も広く用いられている方法は、Czendi B. (1961) の方法である。鏡で子宮頸部を露出させる。子宮頬部の前唇を軟性腸クランプで固定し、外子宮口周囲の粘膜を0.5cm幅切除する。次に後唇を固定し、外子宮口周辺の粘膜を0.5cm幅切除する。その後、子宮頸部の前唇と後唇をそれぞれ別の腸間膜糸または絹糸で縫合する。タンポンを膣内に2～3時間挿入する。

チェンディ手術は、頸部変形や羊膜脱出の症例には効果がありません。また、頸部びらん、潜在性感染の疑い、頸管粘液の多量貯留などがある場合にも、このタイプの外科的介入は不適切です。

BadenW.らの方法 (1960)：鏡で子宮頸部を露出させた後、前唇と後唇の領域から幅1～1.5cmの皮弁を切除する。子宮頸部の前唇と後唇をそれぞれ別の縫合糸で前後方向に縫合する。こうしてできた「ブリッジ」が羊膜脱出を防ぐ。側面には子宮頸管の内容物を排出するための開口部が設けられている。

胎児膀胱脱出を伴わない子宮頸管閉鎖不全症の術後管理

マクドナルド法とリュビモワ法を用いた子宮頸部手術、子宮頸部のU字縫合、オレホフ法とカラカノワ法を用いた管の狭窄術を受けた場合、手術直後から起床と歩行が可能です。最初の2～3日間は、予防目的で鎮痙薬が処方されます。パパベリン坐剤、ノシュパ0.04gを1日3回、マグネV6などが処方されます。子宮の興奮性が高まっている場合は、β刺激薬（ジニプラル、サルギム、パルツシステン、またはブリカニル）2.5mg（1/2錠）または1.25mg（1/4錠）を1日4回、10～12日間服用することをお勧めします。妊娠のこの段階では、子宮が必ずしもβ刺激薬に反応するとは限りません。妊娠中期に子宮緊張が高まった場合は、インドメタシン錠25mgを1日4回、または坐剤100mgを1日1回、5～6日間服用することをお勧めします。予防目的では、鍼治療や正弦波変調電流を用いたマグネシウム電気泳動法が推奨される場合があります。

手術後の最初の 2 ～ 3 日間は、鏡を使用して子宮頸部を検査し、膣と子宮頸部を 3% 過酸化水素溶液、1:5000 フラシリン溶液、ボログリセリンまたはシゲロール (5 ～ 6 ml)、ミラミスチン、およびプリボセプトで治療します。

広範囲の侵食および血液製剤のバンドシフトの出現には、微生物叢の抗生物質に対する感受性を考慮して抗菌療法が処方されます。胎児への薬物の悪影響の可能性を考慮する必要があります。このような状況では、選択される薬は半合成ペニシリンであり、これは産科診療で最も広く使用されています。ただし、セファロスポリン、ゲンタマイシン、ビルプラフェンも使用できます。ほとんどの場合、患者にはアンピシリンが1日2.0 gの用量で5〜7日間投与されます。同時に、ナイスタチンは1日4回500,000 IUで処方されます。術後の合併症がない場合、妊婦は手術後5〜7日で外来観察のために退院できます。外来では、2週間ごとに子宮頸部を検査します。ラブサン縫合糸は妊娠37〜38週で抜糸されます。縫合糸を取り除いた後、子宮頸部に密な繊維輪が確認されます。

チェンディ法またはその改良法を用いた手術の場合、妊婦は術後2～3日目に起床が許可されます。膣と子宮頸部は、最初の4～5日間は3%過酸化水素水、フラシリン溶液（1:5000）、ボログリセリンまたはシゲロール、ジオキシジン、ミラミスチン、プリボセプトで毎日治療し、その後は隔日、または子宮頸部の状態に応じて治療します。カットグット縫合糸は9日後に使用を中止します。絹糸およびラヴサン縫合糸は9日目に抜糸します。手術が成功した場合、外子宮口付近に瘢痕が残ります。

内子宮口縫合手術の場合など、臨床状況に応じて抗菌薬やベータ刺激薬が処方されます。

胎児膀胱脱出を伴う頸管閉鎖不全症の術後管理

胎児膀胱脱出の場合、子宮頸管無力症の外科的矯正にはU字縫合法が最適な方法です。手術手技は上記と同じですが、胎児膀胱に湿らせたタンポンを充填します。ラヴサン縫合糸を慎重に挿入し、引き上げながらタンポンを慎重に除去します。手術後、少なくとも10日間の安静が指示されます。子宮下部への胎児膀胱および胎児膀胱の圧迫を軽減するため、ベッドの足側を25～30cm高くします。

胎児膀胱の脱出は膀胱下部の感染に好都合な条件を作り出すため、すべての妊婦は抗菌療法を受けます。抗生物質は、分離された細菌の感受性を考慮して選択されます。胎児膀胱脱出時の微生物学的検査では、大腸菌と腸球菌、マイコプラズマとA群またはB群連鎖球菌、マイコプラズマ、クレブシエラ、腸球菌の3種類の微生物の共存が最も多く検出されます。

最も一般的に処方される抗菌剤はアンピシリンで、1日2.0gを5〜7日間投与します。第三世代セファロスポリン、ビルプラフェンを使用することもできます。同時に、免疫グロブリン、ビフェロン、イムノファンなどのウイルス感染活性化の予防が行われます。妊娠中の抗菌剤の量は、胎児への悪影響のために限られています。抗菌療法はしばしば短期的な効果をもたらすことに注意する必要があります。繰り返しの研究では、一部の日和見細菌種の変化がしばしば示されています。明らかに、免疫状態の低下を背景とした長期入院の状況では、微生物の院内株の選択に有利な条件が作成されます。薬物の助けを借りていくつかの種類の微生物を除去すると、通常の日和見細菌叢ではなく、使用される薬物に耐性のある日和見微生物の院内株によるビオトープのコロニー化の条件が作成されます。抗菌薬と同時に、免疫グロブリンを25.0 ml、点滴3番で隔日静脈内投与する必要があります。IgAレベルの低下に伴い、免疫グロブリンに対するアレルギー反応が発生する可能性があります。アレルギー反応を軽減するために、オクタガムなどの免疫グロブリンを2.5 g、2日間隔で2回投与することができます。合併症を予防するために、十分な水分（お茶、ジュース、ミネラルウォーター）を摂取してください。免疫グロブリン投与前には、抗ヒスタミン薬を投与することをお勧めします。免疫力を正常化するために、イムノファンを1.0 ml、1日1回、10日間筋肉内投与することをお勧めします。

抗菌療法に加えて、毎日の膣衛生、3％過酸化水素溶液、1：5000フラシリン溶液、およびジオキシジンによる子宮頸部の治療が処方されます。子宮頸部の治療には、シントマイシン乳剤、シゲロール、ボログリセリンを使用し、5〜6日後にローズヒップオイル、シーバックソーン、ミラミスチン、プリボセプトを使用できます。子宮収縮を防ぐために、ベータミメティクスが処方されます。ギニプラル、サルギム、パルツシステン、またはブリカニルを0.5mlの用量で400mlの等張塩化ナトリウム溶液に点滴で静脈内投与し、その後、5mgの錠剤製剤に切り替えて1日4回服用し、徐々に1日5mgまで用量を減らします。治療は10〜12日間行われ、イソプチンは0.04gを1日3〜4回処方されます。子宮収縮抑制療法の終了時、またはβ刺激薬の投与量と投与期間を減らす必要がある場合は、マグネシウム電気泳動法と鎮痙薬による治療が行われます。子宮の緊張が高まった場合は、インドメタシンの錠剤または坐剤による治療が推奨されます。この病態の患者は、妊娠経過と起こりうる合併症に応じて、1～1.5ヶ月の入院が必要です。その後は、外来で妊娠経過のモニタリングを行い、2週間ごとに腟鏡で子宮頸部を検査します。抜糸は妊娠37～38週で行います。

ラヴサン糸、絹糸、ナイロン糸を用いた峡部頸管無力症の外科的矯正後における最も頻繁な合併症は、糸による頸部組織の切断です。これは、第一に、子宮収縮活動が起こり、縫合糸が除去されていない場合、第二に、手術が技術的に不適切に行われ、頸部が縫合糸によって過度に引き伸ばされた場合、第三に、頸部組織が炎症過程の影響を受けている場合に発生する可能性があります。

このような場合、マクドナルド法やリュビモワ法に従って環状縫合を行うと、床ずれが生じ、後に瘻孔、子宮頸部の横裂傷、または環状裂傷が生じることがあります。U字型縫合糸が貫通した場合、子宮頸部は主に縫合糸が交差する後唇部で破裂します。貫通した場合は、縫合糸を抜去する必要があります。子宮頸部の創傷治療は、シゲロール、シントマイシン乳剤、ローズヒップオイル、シーバックソーンを含んだタンポンを用いて、ジオキシジンで創傷を洗浄することで行います。

子宮頸管内容物の培養物中に病原性微生物叢が存在する場合、分離された微生物の感受性を考慮した上で抗生物質が処方されます。その後、頸部創傷が治癒したら、手術を繰り返すことができます。繰り返しの外科的治療が不可能な場合は、保存的療法が適応となります。保存的療法では、足側を挙上した状態で長期間臥床し、子宮の興奮性を軽減する薬剤を処方します。感染症や膣炎がある場合は、足側を挙上しないでください。

非外科的矯正方法

近年、非外科的矯正法が報告されており、様々なペッサリーがこの目的で使用されています。ゴルジ環も使用できます。

非外科的治療には多くの利点があります。無出血で、非常に簡便であり、外来診療で実施可能です。感染予防のため、膣とペッサリーリングは2～3週間ごとにフラシリンとボログリセリンで治療する必要があります。機能性頸管無力症において、頸管の軟化と短縮のみが認められ、頸管が閉鎖されている場合、または頸管無力症が疑われる場合、頸管の拡張を妨げるためにこれらの治療を行うことができます。

重度の頸管無力症の場合、これらの方法はあまり効果的ではありません。しかし、頸管縫合後にリングペッサリーとゴルジリングを使用することで、頸部への圧力を軽減し、頸管無力症のより深刻な結果（瘻孔、頸管破裂）を予防することができます。

機能性子宮頸管無力症と器質性子宮頸管無力症の区別が困難な場合が多いこと、またこの病状はプロゲステロン値が高い高アンドロゲン血症の患者に発生することから、子宮頸管無力症の治療にプロゲステロンを大量に使用することはありません。また、プロゲステロンを大量に投与すると胎児に男性化作用が悪影響を与える可能性があることを考慮する必要があります。

したがって、峡部頸管無力症の適切な時期の診断と、切迫流産の症状の緩和を目的とした薬物療法および非薬物療法を用いた合理的な病因療法は、妊娠期間の延長と良好な周産期転帰に貢献します。