妊娠中のTORCH検査

歴史的に、TORCHという頭字語は、トキソプラズマ症、その他の感染症、風疹、サイトメガロウイルス、単純ヘルペスウイルスといった先天性感染症群を表していました。時が経つにつれ、「その他」のセクションには、梅毒、水痘帯状疱疹ウイルス、パルボウイルスB19、ヒト免疫不全ウイルス、B型肝炎ウイルスおよびC型肝炎ウイルス、そして疫学的適応症に基づく一部の熱帯感染症が含まれるようになりました。TORCHは単一の一般的な検査ではなく、特定のリスクと目的に合わせて判断が調整される臨床診断の枠組みであることを理解することが重要です。[1]

現代のアプローチは、あらゆる項目について全員を「パネル」検査する手法から脱却しつつあります。症状や重大なリスク要因のない妊婦の大多数にとって、TORCH血清学的検査の広範なパネルを一律に実施することは効果がなく、偽陽性、不必要な不安、そして侵襲的な介入につながる可能性があることが認識されています。その代わりに、義務的なスクリーニング、風疹免疫検査、そして適応に応じたその他の検査を厳密に実施するという明確な優先順位が設けられています。[2]

なぜこれが重要なのか：先天性感染症の多くは母親には無症状ですが、胎児に深刻な影響を及ぼす可能性があります。その影響は、発達遅延から感覚器官や神経系の障害まで多岐にわたります。適切な検査と適切な時期の予防措置により、多くの病原体の子供への感染を防ぎ、妊娠・出産の適切な計画を立てることができます。[3]

この資料では、誰もがどの検査を受ける必要があるか、臨床適応に基づいてどの検査が処方されるか、免疫グロブリンクラスGとクラスMの結果の解釈方法、親和性、分子生物学的手法、そして母体感染が確認された場合の管理方法について体系的に説明しています。[4]

表1. 現代の慣習において「TORCH」が通常意味するもの

病原体	胎児への主なリスク	すべての妊婦を対象とした普遍的なスクリーニング	検査の典型的な適応症
トキソプラズマ	神経系と視覚器官への損傷	いいえ	症状、リスクのある連絡先、超音波マーカー、地域プログラム
風疹	先天性風疹症候群	IgG免疫検査	接触が疑われる場合、免疫の欠如
サイトメガロウィルス	聴覚障害および感音神経障害	いいえ	症状、超音波マーカー、高い職業リスク
単純ヘルペスウイルス	出産時の新生児ヘルペス	いいえ	臨床症状、再発歴、出産時の病変
水疱瘡	母体肺炎、先天性水痘症候群	いいえ	免疫力の欠如、病人との接触
パルボウイルスB19	重度の胎児貧血、胎児水腫	いいえ	ドップラー超音波による接触、症状、浮腫、貧血
梅毒	先天性梅毒	はい	高リスクでの再検査
ヒト免疫不全ウイルス	垂直伝播	はい	リスクの高い地域および感染率の高い地域での再検査
B型肝炎	周産期感染	はい	妊娠中に計画に従って繰り返す
C型肝炎	小児の慢性感染症	はい	国の制度によれば、少なくとも妊娠期間中は

注釈と理由は以下のセクションに記載されています。 [5]

すべての妊婦が受ける義務のある検査

第一に、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）です。初回診察時にインフォームド・コンセントの原則に基づき早期検査を行うことが推奨されます。リスクが高い場合、または有病率の高い地域では、妊娠後期に再度検査を実施します。目標は、抗レトロウイルス療法を開始し、ウイルス量を最小限にし、最適な投与戦略を選択することで、子供への感染リスクを大幅に低減することです。[6]

2つ目は、B型肝炎ウイルスです。すべての妊婦は、妊娠期間中、可能な限り早期にB型肝炎表面抗原（HBs抗原）のスクリーニングを受けます。成人は、抗原、表面抗原に対する抗体、コア抗原に対する抗体の「トリプル」スクリーニング検査を1回受けることが推奨されます。過去にこの検査を受けた妊婦は、新たな妊娠期間中にHBs抗原スクリーニングのみを再度受けるべきです。これは、新生児の早期予防に不可欠です。[7]

3つ目：C型肝炎ウイルス。すべての妊婦は、妊娠のたびに検査を受け、感染の有無を確認し、母親の産後抗ウイルス療法を適切にモニタリング・計画し、児のモニタリングを確実に行うことが推奨されます。[8]

4番目：梅毒。スクリーニングは可能な限り早期に実施し、高リスク群および有病率の高い地域では、妊娠後期および出産時にも繰り返しスクリーニングを実施します。早期治療は先天性梅毒とその合併症を予防します。[9]

5番目：風疹に対する免疫。妊娠初期には、風疹ウイルスに対する免疫グロブリンG（IgG）の存在が評価されます。IgMは偽陽性となる可能性があるため、臨床検査なしでのスクリーニングには使用されません。免疫がない場合、生ワクチンは妊娠中に禁忌であるため、出産後にワクチン接種が行われます。[10]

表2. 妊娠中の必須検査と推奨時期

方向	提出するもの	いつ
ヒト免疫不全ウイルス	第4世代免疫化学検査	初回診察、妊娠後期にリスクがある場合は再度診察
梅毒	非トレポネーマとトレポネーマのテスト	初回診察、リスクがある場合と出産前に再度診察
B型肝炎	HBs抗原	妊娠初期の最初の診察
C型肝炎	RNAで確認された抗体が陽性の場合	妊娠ごとに
風疹	免疫のためのIgG	妊娠初期

根拠：国内および国際的な勧告、出典参照。 [11]

適応に応じて標的TORCH検査が処方される場合

サイトメガロウイルス。解釈が複雑であること、免疫グロブリンM検査がしばしば偽陽性となること、そして母親の一次感染が確認された場合に子宮内感染を予防する確立された方法が現在存在しないことから、定期的な血清学的スクリーニングは実施されていない。妊婦における単核球症様症状、胎児の典型的な超音波所見、および特定の高リスク職業環境においては、検査が考慮される。[12]

トキソプラズマ症。多くの国では包括的なスクリーニングは実施されていませんが、臨床症状、生肉や猫の糞便への曝露リスク、超音波検査で疑わしいマーカーが認められる場合は、動態と親和性を考慮した血清学的検査を実施し、必要に応じて羊水穿刺とポリメラーゼ連鎖反応を用いて診断を確定します。アプローチは各国のプログラムによって異なる場合があります。[13]

パルボウイルスB19。日常的な検査は行われていないが、接触、症状、胎児水腫や貧血の兆候が認められる場合は、貧血の早期発見のために血清学的検査と中大脳動脈のドップラーを用いた動的超音波モニタリングが適応となる。[14]

水痘。妊婦の曝露後の免疫歴が不明な場合は、血清学的検査と免疫グロブリンによる予防投与を行う。妊娠初期に発症した場合は、必要に応じて抗ウイルス療法を検討する。[15]

単純ヘルペスウイルス。臨床的証拠がなければ、血清学的スクリーニングは広く行われていません。診断と治療は、病歴、診察、および病変のポリメラーゼ連鎖反応（PCR）の結果に基づいて決定されます。目標は、出生時の新生児感染リスクを低減することです。[16]

表3. 標的TORCH検査の典型的な適応

母親または胎児の状況	彼らは何を疑っているのでしょうか?	何をするか
単核球症様所見、リンパ節腫大	サイトメガロウィルス	血清学的検査による確認、必要に応じて親和性評価、胎児超音波スクリーニング
生の肉、猫の糞との接触、発熱、筋肉痛	トキソプラズマ	血清学、ダイナミクス、アビディティ、胎児マーカーの羊水穿刺とポリメラーゼ連鎖反応に関する議論
斑点状の発疹、胎児水腫のある患者との接触	パルボウイルスB19	血清学的検査、中大脳動脈のドップラー超音波検査、観察、必要に応じて子宮内介入
水痘に罹患していて免疫力が不明な人との接触	水疱瘡	タイミングに応じた免疫評価、免疫グロブリン予防および抗ウイルス薬
外性器の水疱性病変、再発	単純ヘルペスウイルス	病変のポリメラーゼ連鎖反応、陣痛抑制療法計画

要約推奨事項 - 以下のセクションとリンクから。 [17]

検査結果の解釈方法

免疫グロブリンGと免疫グロブリンMは同等のマーカーではありません。サイトメガロウイルス感染症では、免疫グロブリンMは偽陽性となることが非常に多いため、臨床検査を伴わないルーチン検査は推奨されません。免疫グロブリンGの存在が再感染や胎児への感染伝播の予防を保証するものではありません。臨床検査、時期、そして感染の進行状況は常に考慮されます。[18]

IgG抗体の親和性は、過去の感染と最近の感染を区別するのに役立ちます。例えば、風疹の場合、高い親和性は過去の感染またはワクチン接種を示唆し、低い親和性は最近の曝露を示唆します。しかし、IgM抗体は妊婦の風疹スクリーニングには使用すべきではありません。[19]

分子生物学的手法は選択的に用いられる。サイトメガロウイルス感染症およびトキソプラズマ感染症の場合、胎児検査の鍵となるのは羊水ポリメラーゼ連鎖反応である。最適な時期は個別に検討されるが、通常は母体感染が疑われてから数週間後、かつ有益な検査を行うための妊娠週数に達した後とされる。[20]

機器による検査には、子宮内感染の兆候に重点を置いた超音波検査と、パルボウイルス感染に伴う貧血を評価するための中大脳動脈のドップラー超音波検査が含まれます。収縮期血流速度の上昇を検出することで、専門施設における子宮内輸血の適切な時期の検討が容易になります。[21]

表4. 簡略化された血清学および親和力の解釈マトリックス

IgG	IgM	IgG親和性	解釈
ポジティブ	ネガティブ	高い	過去の感染、免疫の可能性
ポジティブ	ポジティブ	低い	最近の一次感染の可能性が高いため、検証が必要
ポジティブ	ポジティブ	高い	免疫グロブリンMの偽陽性は、特にサイトメガロウイルスの場合に起こりやすい。
ネガティブ	ネガティブ	適用できない	免疫はなく、予防と監視に重点が置かれている
ネガティブ	ポジティブ	適用できない	非常に早期の感染や偽陽性の結果が出る可能性があり、再評価と明確化が必要です。

具体的な閾値とアルゴリズムは感染と検査システムによって異なります。 [22]

確定または疑いのある母体感染の管理

トキソプラズマ症。胎児感染が証明されないまま早期に発見された場合は、スピラマイシンが処方されます。スピラマイシンは、特に血清学的変化後数週間以内に治療を開始することで、感染リスクを低減します。胎児感染が確認された場合は、胎児の寄生虫に対してより効果的なピリメタミンとスルファジアジンに葉酸を併用します。羊水穿刺と治療法の変更は、検査の実施時期と超音波検査のデータに基づいて決定されます。[23]

サイトメガロウイルス。妊婦から児への感染を防ぐための抗ウイルス療法は確立されていない。治療には、診断の確定、綿密な超音波検査によるモニタリング、新生児ケアの計画などが含まれる。症状のある新生児の場合、抗ウイルス薬は難聴の重症度を軽減し、いくつかの転帰を改善する可能性がある。[24]

単純ヘルペスウイルス。目標は、出産時の新生児感染リスクを低減することです。妊娠後期の初回感染では、帝王切開による出産が推奨されることが多いです。妊娠後期にアシクロビルを用いた抑制療法を行うことで、再発や無症候性のウイルス排出が減少します。英国の最新のガイドラインでは、早産リスクの高い女性における抑制療法の早期開始について議論されています。[25]

水痘。妊婦が免疫を欠き、かつ重度の曝露歴がある場合、特異免疫グロブリン製剤の投与は曝露後10日以内に、できるだけ早く行う必要がある。発症が早期に判明した場合は、臨床的適応と時期に基づき抗ウイルス薬の投与を検討する。[26]

パルボウイルスB19。管理は、感染後数週間にわたる血清学的検査と集中的な超音波モニタリングに基づいています。ドップラー法と超音波検査で重度の胎児貧血の兆候が検出された場合は、専門施設で子宮内輸血が行われ、周産期転帰が改善されます。[27]

梅毒。ベンザチンペニシリンをベースとしたレジメンは依然として標準であり、先天性梅毒のリスクを低減することが実証されている。治療開始を適時に行うためには、必要に応じて繰り返し検査を行う必要がある。詳細は各国のプロトコルで規定されている。[28]

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）。胎児への感染を防ぐには、ウイルス量を低下させるために抗レトロウイルス療法を直ちに開始し、継続することが重要です。出産間近にウイルス量が高い場合は、ガイドラインに従って出産戦略を調整します。[29]

B型肝炎。B型肝炎ウイルスの表面抗原が陽性の母親から生まれた新生児の場合、生後数時間以内に免疫グロブリンとワクチンの初回投与を行い、その後予防接種スケジュールに従うことが極めて重要です。[30]

C型肝炎。妊娠中は抗ウイルス療法が限られているため、検出、適切なモニタリングと出産後の治療計画、そして子供のモニタリングに重点が置かれます。[31]

表5. 主要な感染症を管理するための簡単なアルゴリズム

感染	確認すべきこと	母親は何をすべきでしょうか？	子供のために何をすべきか
トキソプラズマ	血清学、親和性、羊水のポリメラーゼ連鎖反応	早期感染にはスピラマイシン、胎児感染が確認された場合はピリメタミン、スルファジアジン、葉酸を併用する。	新生児プロトコルに従ったモニタリングと治療
サイトメガロウィルス	血清学、ポリメラーゼ連鎖反応、超音波	日常的な抗ウイルス感染予防措置はなく、胎児の綿密なモニタリング	尿や唾液の早期検査、症状のある場合は抗ウイルス剤
単純ヘルペスウイルス	病変からのポリメラーゼ連鎖反応	陣痛抑制療法、帝王切開の適応評価	新生児科医の観察、リスクがある場合の診断
水疱瘡	免疫と臨床像	免疫のない接触の場合は免疫グロブリン、必要に応じて抗ウイルス薬	新生児プロトコルに従った観察
パルボウイルスB19	血清学、ドップラー超音波	動的超音波モニタリング、適応に応じた子宮内胎児貧血の補正	新生児科医による観察

詳細な免責事項と条件については本文と出典を参照してください。 [32]

出産前後の予防と予防接種

妊娠前のワクチン接種は、先天性感染症に対する強力な予防策です。風疹に対する免疫は、妊娠前または妊娠初期に検査する必要があります。免疫がない場合、生ワクチンは妊娠中に禁忌であるため、出産後にワクチン接種を受ける必要があります。水痘ワクチン接種にも同様のアプローチが適用されます。[33]

サイトメガロウイルス感染の予防は、行動衛生対策に依存します。手洗い、幼児の唾液や尿との接触を避ける、食器の共有を避ける、子供の顔にキスをしないなどです。これらのシンプルな習慣は、妊婦における一次感染のリスクを低減します。[34]

トキソプラズマ症の予防には、安全な食習慣の実践が含まれます。肉は十分に加熱調理し、果物や野菜はよく洗い、ガーデニングの際は手袋を着用し、猫の糞や猫用トイレとの接触を避けるなどです。これらの対策は、リスクを大幅に低減します。[35]

パルボウイルスの流行時には、保健当局は症状に応じた低閾値検査と基本的な呼吸器衛生対策を強く求めています。医療従事者や保育施設の教師には、リスクと予防に関する追加ガイダンスが提供されています。[36]

妊娠中の義務的なスクリーニング検査と風疹に対する免疫の記録を体系的に検証することで、不必要な検査を回避し、B型肝炎ウイルスが検出された場合、新生児への適切な予防措置を講じることができます。このアルゴリズムは、妊婦と新生児の安全性を高めます。[37]

表6. 効果が確認された医療および組織的対策

状況	測定	いつ
ヒト免疫不全ウイルスの感染リスクが高い	抗レトロウイルス療法と投与方法の選択	診断直後から妊娠中継続
母親のB型肝炎ウイルス表面抗原陽性	小児用免疫グロブリンとワクチン	出産後最初の数時間
単純ヘルペスウイルスの後期一次感染	帝王切開の検討	出産が近づくと症状が現れる
免疫がない状態で水痘に感染した場合	特異的免疫グロブリン	できるだけ早く、10日以内に
胎児パルボウイルス貧血	専門センターでの子宮内輸血	ドップラーと超音波データによると

臨床ガイドラインによって裏付けられています。出典の項を参照してください。 [38]

医師と患者のための簡単なチェックリスト

1. 必要な検査が完了していることを確認してください：ヒト免疫不全ウイルス、梅毒、B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、風疹免疫。[39]
2. TORCHパネルは適応がないと処方しないで下さい。臨床所見、リスク、超音波検査の所見に基づいて判断してください。[40]
3. トキソプラズマ症やサイトメガロウイルスが疑われる場合は、胎児医学センターと羊水穿刺とポリメラーゼ連鎖反応のタイミングを調整してください。[41]
4. 積極的な予防を行う：サイトメガロウイルス感染リスクがある場合の衛生管理、トキソプラズマ症の場合の安全な食品、免疫のない人が水痘に接触した後に免疫グロブリンを投与する。[42]
5. 出産後に免疫がない場合には、風疹と水痘の予防接種を受ける計画を立てましょう。[43]