産婦の状態に関する客観的指標のモニタリング

心肺系指標のダイナミクス

妊娠中および出産中は、呼吸器および循環器官への負荷の増加を反映して心肺系の機能再構築が起こることが知られており、これは産科および生殖器外病理を背景に妊娠および出産が起こる妊婦において最も顕著です。

呼吸器系および循環器系機能指標の測定は、基礎代謝率に可能な限り近い条件、すなわち半側臥位で、薬物療法後6時間以上経過してから行う必要があります。女性の場合はガス分析装置を用いた検査が推奨されます。血行動態の評価には、再呼吸法を用いた間接フィック原理を用いるのが推奨されます。中心性血行動態は、改良型RG-1-01装置を用いた積分レオグラフィー法によって評価されます。

呼吸数 (RR)、分時呼吸量 (MRV)、一回換気量 (TV)、予測肺活量 (PVC)、デンボ・アントーニの予測分時呼吸量 (PMRV)、MRV と PMRV の比率 (%)、MR が PMRV を超える量、ボーアの式による機能的死腔 (FDS)、分時肺胞換気量 (MAV)、肺胞容積 (AV)、呼吸効率 (RE)、換気効率 (VE) を決定する必要があります。カプノグラムの形状、肺胞プラトーの大きさ、ファン・ミュールトン指数、カプノグラムの角度、死腔からの CO2 洗い流し率、吸入/呼気値の比、呼気の肺胞相の開始点の決定、呼気中の CO2 分画濃度 (FeCO2)、肺胞気中の CO2 分画濃度 (FAS02)、および呼吸中の拡散停止の瞬間の測定を評価する必要があります。呼吸（ФуСO2）。肺胞骨（РАСO2）、動脈血（РаСO2）、静脈血（РУСO2）における二酸化炭素分圧を計算する必要があります。

血液循環の機能とその効率を決定する主な要因は、循環血液量（CBV）、心拍出量（心臓の毎分容積 - MOV）、全末梢抵抗（TPR）です。これらの指標は妊娠中に大きな変化を遂げます。

正常な妊娠期間中、循環器系には特徴的な変化が起こります。妊婦の体重増加、子宮の成長に伴う腹腔内圧の上昇、横隔膜の上昇とそれに伴う心臓の位置の変化、子宮胎盤循環（「第三の循環」）の形成などにより、循環器系は大幅な再構築と新たな動作条件への適応を必要とします。

妊娠中は呼吸数（RR）が1/3増加しますが、これは換気にとって決定的な要因ではありません。逆に、VRが1/3増加すると、妊娠中の呼吸器系の適応に決定的な影響を与えます。妊娠中の過換気は、MV、AO、およびMV/DMV比の増加と関連しています。過換気は主にVRの増加によって達成され、RRの増加もそれよりわずかに影響します。必要な換気は、VR、RR、AO、およびFMPの最適な組み合わせによって確保されます。MAVは70％増加します。妊婦では、肺の下部が呼吸に関与しており、換気灌流比が向上します。過換気と呼吸性アルカローシスは、妊娠中の特徴的な症状です。

血行動態- 代償的に心拍数が増加し、静脈血還流が減少し、血液が沈着します。これにより、正常運動型の血液循環が形成されます。このような状況では、過換気が心臓の左心房への容積負荷を維持する役割を果たします。血行動態系において最も有益な指標は、右腕の収縮期血圧であり、これは心拍出量と大動脈の緊張増加を反映しています。

腹腔分娩後の分娩婦では、1日目、2日目、3日目の外呼吸および血液循環機能の指標は、分時呼吸量が約1.5倍を超える過換気、呼吸性アルカローシス、顕著な換気不均一性（呼吸）による代謝性アシドーシスの呼吸代償不全を伴う低炭酸ガス血症のままです。帝王切開分娩後の分娩婦における血行動態の変化は、分時血液循環量が1.5～2倍を超える低行動態型血液循環の形成を示唆しています。

生理的妊娠では、術後初日に酸素利用係数が2倍に上昇するのが典型的です。分時呼吸量（分時換気量）は、術前レベルとほぼ同等の著しい過換気（7～8 l/分）を示しています。抵抗負荷の増加を伴う低力学的血液循環が認められます（総末梢抵抗は妊娠中と比較して79%増加）。

帝王切開後 2 日目には、全末梢血管抵抗を除いて心肺系のほぼすべての指標が安定します。全末梢血管抵抗は術後 1 日目と比較して大幅に (58%) 減少し、低動力学型の血液循環が維持されます。

3 日目には、換気灌流比の悪化を伴う潜在的な実質性呼吸不全の兆候が明らかになりました。術後 2 日目と比較して、収縮期容積の増加 (43%) と全末梢抵抗の増加 (35%) を伴い、低流動態の血液循環が維持されました。

このように、帝王切開は、術後早期の分娩中の女性の心肺機能調節を弱める原因となります。生理的に妊娠が進行している女性のほとんどでは、血行動態調節機構が最も代償不全に陥りやすく、糖尿病を患う分娩中の女性のほぼ全員ではガス交換機構が代償不全に陥りやすく、妊娠中毒症を発症した女性のほとんどでは、血液循環調節機構と換気調節機構の両方に障害が生じる可能性があります。

これらのデータは、投与される溶液の適切な量と組成、およびそれらの最適な比率を決定する際に、心肺機能の修正を目的とした輸液療法の原則に準拠するために重要です。

水収支指標の監視

水分バランスとは、体内に取り込まれる水の量と排出される水の量の比率です。水分バランスは電解質バランスと密接に関連しています。1日の平均水分摂取量は2.5リットルで、そのうち1.2～1.5リットルは飲料から、0.8～1リットルは食物から摂取されます。体内では、酸化反応によって約0.3リットルの水分が生成されます。病的な状況下では、水分バランスが著しく崩れることがあります。水分の損失が摂取量を上回ると脱水症状（脱水症）に、逆に摂取量が排出量を上回ると過水分症（過水症）に陥ります。

産科診療においては、分娩中の妊婦に投与できる水分の総量を考慮することが重要です。分娩中の妊婦に1時間あたりに投与する水分の総量は、輸液用のブドウ糖（グルコース）とオキシトシン溶液（分娩誘発を予定している場合）を含め、平均75～150ml/時とします。心臓病や腎臓病のある妊婦には、より少量の水分を投与する必要があります。水分摂取量をより注意深くモニタリングするために、中心静脈カテーテルを挿入することが推奨される場合があります。

電解質。生理学的および臨床的観点から、体内の水分とナトリウムの交換は密接に関連していることに留意することが重要です。妊娠中の体重増加は、妊娠初期における脂肪蓄積と、主に水分の増加によるものです。正常な妊娠後期には、体内の水分総量は7.5リットル増加しますが、浮腫は伴いません。一部の妊娠合併症（後期中毒症など）における水塩代謝障害の病態生理には、十分な注意が必要です。妊娠中は、体内の水分貯留とナトリウム含有量の増加が相まって、妊娠特有の浸透圧レベルが維持されます。妊娠中は、ナトリウム排泄量の増加と保持の両方の面で、このメカニズムが刺激されます。妊娠中のナトリウム代謝の変化は、過換気と密接に関連しています。したがって、妊娠後期中毒症では、腎血流と糸球体濾過が減少し、水とナトリウムが保持されます。通常の妊娠中は、ほとんどの水分は細胞の外にあります。

カリウム代謝。カリウムバランスの調整は、恒常性維持において極めて重要です。通常、人は1日に60～100 mmolのカリウムを食物から摂取します。このうち5～10 mmolは便として、5 mmol未満は発汗として、残りは尿として排泄されます。体内のカリウム総量は、体重1kgあたり約40～45 mmolです。このうち、90%のカリウムは細胞内腔に存在し、細胞外液腔に存在する2%と容易に交換されます。残りの8%は骨組織に存在し、急速な代謝プロセスには関与しません。細胞外液中のカリウムの正常濃度は3.6～5 mmol/lです。このイオンの細胞内濃度は140～160 mmol/lです。

高カルシウム血症。血清カルシウム濃度の上昇は、血清カルシウム濃度が正常範囲の上限（推奨値）を超えることと定義されます。各検査機関によって推奨されるカルシウム濃度の上限値は若干異なりますが、最も一般的に引用される値は8.5～10.5mg%（2.15～2.60mmol/L）の範囲です。

カルシウムは血流中に、イオン化カルシウム、タンパク質結合カルシウム、複合体カルシウムの3つの形態で存在します。複合体カルシウムは総カルシウム量の約10%を占め、リン酸、重炭酸、クエン酸などのイオンとカルシウムが結合した化合物です。タンパク質結合カルシウムは約40%を占め、アルブミンが主な結合タンパク質です。イオン化カルシウムは血清中の総カルシウム量の約50%を占めます。イオン化カルシウムは生理活性物質と考えられており、体液性メカニズムによって制御されるだけでなく、ホルモン分泌にも影響を与えます。

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