卵管性子宮外妊娠

臨床的な観点からは、進行性卵管妊娠と破裂性卵管妊娠（卵管破裂、卵管流産）を区別します。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

症状 子宮外妊娠

子宮外妊娠は、子宮内妊娠と同じ変化を女性の体に引き起こします。月経の遅れ、乳腺の充血、初乳の出現、吐き気、味覚異常などです。

進行性卵管妊娠

診察では、膣前庭、膣粘膜、子宮頸部のチアノーゼが認められます。子宮は大きくなり、軟化し、子宮粘膜は脱落膜へと変化します。卵巣には妊娠黄体が形成され、妊娠に対する免疫反応は陽性です。

間質性卵管妊娠

通常3～4ヶ月目に起こる中断前の間質性卵管妊娠は、通常の子宮妊娠と変わらないため、診断されません。中断は、胎嚢の外部破裂として起こり、大量の出血を伴い、明確に表現された臨床像を呈します。正確な診断は通常、手術中に確定され、子宮角の1つが突出していること、子宮底の斜位で靭帯装置が病変の側面から大きく離れていることなどにより子宮の変形が検出されます。穿孔孔の大きさはさまざまですが、子宮腔とはつながっていません。絨毛組織が傷口から突出することがよくあります。大量出血には、婦人科医と麻酔科医による迅速な対応が必要です。

卵管破裂

卵管破裂は、急性の臨床像を呈します。患者は突然、下腹部に直腸に放散する激しい痛み、冷や汗、顔面蒼白を経験し、一時的な意識喪失や血圧低下をきたすこともあります。脈拍は弱くなり、頻脈になります。血圧が低下することもあります。体温は正常または高温です。腹腔内に500ml以上の血液がある場合、横隔膜炎の症状が陽性と判定され、腹膜刺激症状が現れます。卵管妊娠が破裂した場合、患者の状態は出血量によって異なり、軽度、中等度、重度のいずれかとなります。

腹部は中等度に膨張し、前腹壁の筋肉に軽度の緊張があり、下腹部に痛みがあり、多くの場合、破裂した管の側に痛みがあります。腹部の側部では、打診音の鈍さが判定されます（腹腔内の遊離血液）。Shchetkin-Blumberg症状が弱く発現しています。婦人科検査（繰り返しの痛みによるショック、出血の増加、虚脱を避けるために非常に慎重に行う必要があります）では、通常、子宮のわずかな肥大が判定され、子宮頸部の触診と動きは激しい痛みを伴います。膣の側方円蓋を通して、付属器の領域で、明確な輪郭のないパン生地のような粘稠度の腫瘤と腫瘍のような形成が判定されます。後円蓋は平らになっているか、膣内に突出しています。後円蓋を触診すると、激しい痛みを伴います。発作直後、子宮頸管から少量の黒っぽい血性分泌物が現れます（最初の数時間は出ない場合もあります）。痛みの発作から数時間後、子宮腔のほぼ完全な塊である脱落膜組織が子宮から排出されます。患者の状態はしばらく安定するか、改善することもあります。しかし、内出血が増加すると、重度の虚脱感とショック状態が現れます。患者の状態の重症度は出血量によって決まりますが、患者が出血に適応できるかどうかが非常に重要です。

腹腔内に遊離血液が存在することを確認するための卵管穿刺は、有益な診断検査です。穿刺によって得られた血液は暗色で、柔らかい凝血塊を含み、凝固しません。この点で、血管から得られた血液（急速に凝血塊が形成される緋色の血液）と区別されます。後円蓋を穿刺しても血液が得られない場合でも、穿刺が誤って行われたか、骨盤領域の癒着や腫瘍のために子宮後腔に血液がない可能性があるため、子宮外妊娠の診断を除外することはできません。腹腔内出血は緊急手術の適応とみなされます。卵管破裂は臓器温存手術の相対的禁忌です。グレードII～IIIの出血性ショックは開腹手術の適応となります。この点で、卵管破裂に対する手術アプローチの選択は、患者の状態によって異なります。

卵管中絶

卵管流産の症状は、妊娠の客観的・主観的徴候と妊娠中絶の症状が組み合わさったものです。通常、月経が少し遅れた後、下腹部にけいれんのような、周期的に繰り返される痛みが現れ、多くの場合片側性です。子宮脱落膜の拒絶反応により、生殖管から少量の暗色の血性分泌物が出ます。卵管流産は、通常、長期間にわたりますが、急性の臨床症状を呈さないことも多いです。発症時には、卵管から剥離した卵子からの血液が少量ずつ腹腔内に流入しますが、急性の腹膜症状や貧血を引き起こすことはありません。しかし、特に体位を変えた際の脈拍と血圧の変動は、かなり特徴的な兆候と考えられています。卵管流産のその他の臨床症状は、腹腔内への繰り返しの出血、子宮後血腫の形成、および貧血によって決定されます。腹膜刺激症状が現れます。膣診察では、子宮が肥大していることがよくあります。子宮、子宮頸部、後円蓋がずれると、鋭い痛みが認められます。子宮の左側または右側に、鋭い痛みを伴う丸い組織が触知されることがよくあります。

診断 子宮外妊娠

進行性卵管妊娠の早期診断は非常に困難です。進行性卵管妊娠では、全身状態は通常良好です。しかし、子宮内妊娠よりも子宮外妊娠に特徴的な兆候がいくつかあります。

• hCG 含有量は、同じ期間の子宮内妊娠中よりもいくらか低くなります。
• 子宮の大きさの増加が予想される妊娠期間と一致しない;
• 付属器の領域に、生地のような粘稠度の腫瘍のような形成物が触知され、検査すると痛みを伴います。

現在では、診断の質の向上（主に超音波検査とhCGモニタリング）により、進行性卵管妊娠の診断が可能になりました。信頼性の高い診断徴候は、超音波検査（卵管内の受精卵の確認）と腹腔鏡検査によって判定されます。

進行性子宮外妊娠の疑いのある患者の動的モニタリングは、妊娠の終了が突然起こり、腹腔内への出血を伴うため、24 時間手術室を備えた病院でのみ実施されます。

病歴を収集する際には、月経周期の性質、以前の妊娠の回数と結果、使用された避妊方法を明らかにし、子宮外妊娠のリスクを評価します。

推定妊娠期間が3〜4週間で、子宮内妊娠の超音波データがなく、血中hCGの結果が陽性の場合、診断および治療のための腹腔鏡検査が適応となります。

HCG反応が陰性の場合は、数回繰り返す必要があります。現代の状況では、進行性卵管妊娠の主な治療法は、内視鏡を用いた臓器温存手術と考えられています。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

処理 子宮外妊娠

外科的介入の範囲は、子宮角の切除と、創傷部への2列の別々の腸線縫合（筋層間縫合と漿膜間縫合）です。子宮円靭帯を巻き込んだ腹膜切開術を行います。