妊娠流産における免疫学的研究

免疫学的検査の適応: 原因不明の習慣性流産、無胎の履歴、子宮内発育遅延を伴う以前の妊娠、妊娠のあらゆる段階での子宮内胎児死亡、自己免疫疾患および状態、動脈および静脈血栓症の履歴、血小板減少症、体外受精 (IVF) の失敗。

抗生物質による治療や一部の理学療法は、細胞性免疫および体液性免疫の低下を引き起こします。免疫指標が初期レベルに回復するまでの期間は3～6ヶ月と様々であるため、治療開始前に免疫学的検査を実施する必要があります。

すべての免疫パラメータが低下している場合は、抗菌薬による治療と免疫調節薬の併用が必要です。妊娠の正常な経過には、身体の適切な免疫反応が不可欠であるため、細胞性免疫と体液性免疫のパラメータが回復した場合にのみ、妊娠を推奨できます。

流産を繰り返す患者に対する免疫学的検査。

• 免疫表現型検査

末梢血リンパ球のサブポピュレーションの免疫表現型解析により、正常値からの逸脱を識別し、特に炎症誘発性サイトカインおよび自己抗体の産生の原因となる活性化細胞のレベルを評価することができます。

• 抗体の測定。

抗体には 5 つのクラスがあります。

1. IgMは抗原刺激に反応して最初に出現し、微生物（抗原）に結合して凝集させる効果があります。他の免疫グロブリンよりも分子が大きく、胎盤を通過して胎児に到達しません。
2. IgG 抗体は免疫反応中に IgM の後に現れ、血管外スペースに浸透し、胎盤を通過して胎児に到達します。
3. IgAは、腸、肺、尿の分泌物に含まれる主要な抗体です。主な機能は、抗原が表面から組織に侵入するのを防ぐことです。
4. IgE は通常、血清中の免疫グロブリン全体の 1/10,000 未満を占めますが、アレルギーの場合はその含有量が何倍も、30 倍以上に増加し、特定の IgE の含有量は 100 倍以上にもなります。
5. IgD - B 細胞の表面に作用し、調節機能を果たします。

免疫状態を評価するには、3つの主要なクラス（A、M、G）の免疫グロブリンの測定が不可欠です。IgM値の上昇は、一次感染時または持続性ウイルス感染の増悪時に観察されます。IgA値が低い場合は、アナフィラキシー合併症の可能性があるため、治療中に免疫グロブリンの使用を拒否する根拠となります。産科診療において最も重要なのは、ウイルス感染および寄生虫感染に対する特異抗体の測定です。

単純ヘルペスウイルス、サイトメガロウイルス、トキソプラズマに特異的なIgG免疫グロブリンが存在するということは、過去にこれらの抗原に遭遇したことがあり免疫を持っていることを意味し、単純ヘルペスウイルスやサイトメガロウイルスの感染が活性化しても胎児に重大な症状は現れませんし、トキソプラズマに対するIgG抗体があれば胎児に全く症状が現れません。

IgG抗体が存在しないのに特異的IgM抗体が存在する場合、一次感染を意味します。特異的IgM抗体とIgG抗体の両方が存在する場合、ほとんどの場合、慢性ウイルス感染症の増悪が見られます。増悪が起こらないものの、IgM抗体が長期にわたって持続する場合もあります。

妊娠中に胎児に重篤な障害を引き起こす可能性のある感染症（HSV、CMV、トキソプラズマ症、風疹）に対する抗体を持たない患者には、特に注意が必要です。これらの患者は血清陰性と呼ばれます。感染性病原体との接触により、初めて感染が起こり、それに応じて抗体が産生されます。まずIgM抗体が出現し、いわゆる転化が起こり、血清陰性から特定の感染症に対する血清陽性へと変化します。この場合、感染によって胎児に奇形が生じた場合、特に転化が妊娠初期に認められた場合は、妊娠を継続するのではなく、中絶する必要があることがほとんどです。

したがって、ウイルスの保有を判断する際には、特定の抗体の存在とクラスを同時に判断する必要があります。

インターフェロン状態の評価は検査において極めて重要な側面であると思われます。

インターフェロン-γは、ウイルス感染に反応して産生されるタンパク質群であり、リポポリサッカリンなどの影響を受けて、マクロファージからはIFN-α、線維芽細胞からはIFN-R、そしてT細胞（Th-1ヘルパー）からはIFN-γが産生されます。インターフェロンは細胞を刺激し、ウイルスのメッセンジャーRNAの転写を阻害するタンパク質を分泌させます。インターフェロンは他のサイトカインよりも種特異的です。

血清中のインターフェロン濃度が高いと、胎盤形成の正常な発達が阻害され、栄養芽層の浸潤が制限され、胎児に直接的な毒性作用を及ぼします。血清インターフェロン、白血球の自発性インターフェロン反応、ニューカッスル病ウイルス（NDV）による分娩誘導時の白血球によるインターフェロンα産生、免疫調節薬に対するαおよびβインターフェロン産生を評価し、特定の患者に最も効果的な誘導薬（ネオビル、ポリオキシドニウム、シクロフェロン、リドスチン、ロリファン、イムノファン、デリナット、テムリット）を選択します。また、フィトヘマグルチニン（PHA）、コンクバリン（ConA）、ブドウ球菌エンテロトキシン（SEA）による分娩誘導時のリンパ球によるインターフェロンγ産生も評価します。

習慣性流産の女性のほぼ全員に、特に慢性ウイルス感染症や自己免疫疾患を患う女性にインターフェロンシステムの不均衡が見られます。この不均衡は、血清中のインターフェロン濃度の急激な上昇、または様々な誘導因子に対する血球によるあらゆる種類のインターフェロン産生の急激な減少として現れます。

• 炎症誘発性サイトカインおよび調節性サイトカインのレベルの測定は、血清、粘液、子宮頸管細胞、in vitro 活性化リンパ球の上清における酵素免疫測定 (ELISA) によって行われます。

現在、30種類以上のサイトカインが知られています。伝統的に、生物学的作用に基づいて、以下のように区別するのが一般的です。

• インターロイキン - 白血球の調節因子（17 種類が研究されている）
• インターフェロン - 主に抗ウイルス作用を持つサイトカイン。
• 免疫調節作用および直接的な細胞毒性作用を有する腫瘍壊死因子。
• コロニー刺激因子 - 造血サイトカイン;
• ケモカイン;
• 成長因子。

サイトカインは構造、生物学的活性、起源が異なりますが、このクラスの生体調節分子に特有の多くの類似した特徴を備えています。

サイトカインシステムの正常な機能は、サイトカインの生成と受容の個別性、カスケード作用機構、機能の局所性、冗長性、構成要素の相互関係と相互作用によって特徴付けられます。通常、一次免疫応答中に生成されるサイトカインは、実質的に血流に流入せず、全身的な作用を及ぼさないため、その作用は局所的です。

末梢血中に高レベルのサイトカインが検出されるということは、常にサイトカイン ネットワークの局所機能の原則に違反していることを示しています。これは、免疫システム細胞の全般的な活性化を伴う、強力で長期にわたる炎症性の自己免疫疾患で観察されます。

サイトカインシステムの冗長性は、免疫系細胞の種類ごとに複数のサイトカインを産生できること、そして各サイトカインが異なる細胞から分泌されるという事実に表れています。さらに、すべてのサイトカインは多機能性を特徴としており、その作用は強く重複しています。そのため、炎症の全身的および局所的な徴候の発現は、IL-1、IL-6、IL-8、TNFα、コロニー刺激因子といった複数のサイトカインによって引き起こされます。

IL-2、IL-4、IL-7、IL-9、IL-13、IL-15、TNFaはTリンパ球の増殖に関与します。こうした複製がサイトカインカスケードの信頼性を確保します。特定の抗原の影響下で、ヘルパーT細胞はTh1とTh2という2つのサブポピュレーションに分化します。Th1とTh2は、主要な組織適合抗原複合体の抗原と産生されるサイトカインが異なります。Th1は主に炎症性サイトカインを分泌し、Th2は制御性サイトカインを分泌し、主に造血や血管新生といった体液性反応を引き起こします。

サイトカイン放出の普遍的な性質は、多くの全身的影響として現れます。敗血症性ショックにおける死亡率は、エンドトキシン自体の影響よりも、エンドトキシン導入に反応して産生される炎症性サイトカインのレベルの上昇によって決定されることが知られています。

炎症誘発性サイトカインの最も重要な拮抗薬は、制御性サイトカイン（IL-4、IL-10）です。

このように、サイトカイン システムは、その多様性にもかかわらず、単一の統合ネットワークを表しており、その混乱により自己制御が崩壊し、免疫応答の方向が変化する可能性があり、これは胚発生の初期段階で特に重要になります。

したがって、妊娠前夜にはすべてのサイトカインパラメータが正常範囲内にあることが極めて重要です。妊娠の正常な経過は、子宮内膜、栄養芽層、そして胎盤における免疫調節作用と免疫抑制作用の比率によって大きく左右され、その調節にはサイトカイン系の構成要素が直接関与しています。

• 自己抗体の研究。

自己免疫は寛容の鏡像であり、体が自身の抗原に対する寛容、つまり免疫を失うことを意味します。通常、免疫系は一定のメカニズムを用いてリンパ球の自己反応性を抑制します。これらのメカニズムの破綻は自己免疫病態につながる可能性があります。文献には自己免疫の発症に関する多くのバリエーションが記載されています。細胞内ウイルス感染によって「その」細胞の抗原性が変化し、その結果「その」細胞に対する抗体が出現すると考えられています。微生物が人体と共通の抗原を持つ場合もあり、その場合、自己反応性Bリンパ球の除去が不十分となり、自己抗体が出現します。Bリンパ球、T細胞サブポピュレーション、マクロファージ、標的組織、ホルモンのレベルで遺伝的影響が存在すると考えられています。

自己免疫疾患は女性に多く、重症化しやすい傾向があります。近年、世界中の科学者が人体、特に産科医療における自己免疫プロセスに注目しています。産科病理学を含む様々な分野において、これらの疾患の重要性を理解するための多くの研究が行われています。

産科診療において最も重要な自己免疫疾患は抗リン脂質症候群です。習慣性流産患者における抗リン脂質症候群の発生率は27～42%です。

ループスアンチコアグラントは、血液凝固学的検査によって判定されます。ループスアンチコアグラントは産科診療において非常に重要です。血液中のループスアンチコアグラントの検出は、リン脂質（カルジオリピン、ホスファチジルエタノール、ホスファチジルコリン、ホスファチジルセリン、ホスファチジルイナシトール、ホスファチジル酸）に対する自己抗体の一定レベルが血液凝固状態に及ぼす影響を定性的に表すものと考えられています。

リン脂質に対する自己抗体が存在するリスクグループは、病歴に原因不明の習慣性流産、妊娠後期および後期の子宮内胎児死亡、動脈および静脈血栓症、脳血管疾患、原因不明の血小板減少症、梅毒偽陽性反応、妊娠後期の早期中毒症、子宮内発育遅延、自己免疫疾患が含まれる患者のカテゴリーです。

抗カルジオリピン抗体、その他のリン脂質に対する抗体、ホスホエタノールアミン、ホスファチジルコリン、ホスファチジルセリンおよびホスファチジル酸は、エリサ酵素免疫測定法によって測定されます。

研究者の考えでは、同じ免疫系細胞プールがリン脂質に対する抗体だけでなく、抗DNA抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体、抗精子抗体といった他の抗体も産生します。これらの抗体は、免疫起源の習慣性流産の最大22%、原因不明の不妊症および体外受精の失敗の約50%を占めると考えられています。

これらの抗体は、二重DNA分子と単一DNA分子の両方、そしてポリヌクレオチドやヒストンを標的とします。これらの抗体は自己免疫疾患で最も多く検出されますが、自己免疫疾患の症状が見られない抗体も存在する可能性があります。他の研究者はこの見解に賛同していません。彼らの研究によると、これらの自己抗体は非特異的で、しばしば一過性であり、習慣性流産におけるその作用機序を説明する科学的データは存在しません。研究によると、これらの抗体は自己免疫疾患のマーカーとなる可能性があるため、注意が必要です。また、その作用機序に関する科学的説明はまだありませんが、妊娠は必ず胎盤機能不全や子宮内発育遅延といった合併症を伴って進行します。

近年、ホルモンに対する抗体の重要性に関する研究が行われています。CD19+5+抗体を産生する細胞のプールです。これらの細胞の活性化は、正常な妊娠経過に不可欠なホルモン（エストラジオール、プロゲステロン、ヒト絨毛性ゴナドトロピン、甲状腺ホルモン、成長ホルモン）に対する自己抗体の出現につながります。

ホルモンに対する自己抗体の存在によりCD19+5+が過剰になると、この症候群の多くの臨床症状が観察されます。黄体機能不全、排卵刺激への反応不全、「抵抗性卵巣」症候群、卵巣の早期「老化」、早期閉経などです。自己抗体が出現すると、活性化CD19+5+の作用により、早期着床障害、脱落膜の壊死と炎症、フィブリノイド形成の阻害、過剰なフィブリン沈着が起こります。体外受精（IVF）においては、これらの患者は胚の分裂と断片化の遅延、妊娠中のヒト絨毛性ゴナドトロピンレベルの上昇遅延、卵黄嚢の損傷、絨毛膜下血腫を経験します。

当院ではヒト絨毛性ゴナドトロピンに対する抗体のみを検査することができ、習慣性流産においてはこの点を非常に重視しています。

同じ細胞プールは、セロトニン、エンドルフィン、エンケファリンなどの神経伝達物質に対する自己抗体を産生します。これらの抗体が存在すると、卵巣の刺激抵抗、子宮内の血行低下、子宮内膜の菲薄化、頻繁なうつ病、線維筋痛症、寝汗を含む睡眠障害、パニック発作などが観察されます。

残念ながら、自己抗体の検出法の多くは標準化されておらず、作用機序の解明が必要です。医師は、原因不明の流産におけるこの研究分野の存在を認識し、専門の研究所や診療科に相談し、ノシュパやプロゲステロンを処方することでこの問題を解決すべきではありません。

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